Antiemetika

Postoperativt illamående – PONV

Postoperativt illamående och kräkningar (PONV) har länge varit ett betydande problem inom anestesi och intensivvård. Faktum är att detta problem är det som mest oroar många patienter inför deras förestående anestesi. I det preoperativa samtalet är det ofta oro för postoperativt illamående som patienten först tar upp. Det är visat att valet av anestesiteknik är av betydelse för uppkomsten av PONV liksom förekomst av en rad olika riskfaktorer jämte vilken typ av kirurgi som är aktuell. PONV kan i viss mån förebyggas genom administration av ett eller flera antiemetika peroperativt. Inhalationsanestesi ger betydligt mer PONV jämfört med intravenös anestesi, däremot är det inte visat någon väsentlig skillnad mellan desfluran och sevofluran. Incidensen av PONV ligger runt 10-20 %, i vissa grupper ända upp till 40 %. Användningen av lustgas ger ökad risk för illamående. Blodtrycksfall, bradykardi och hypoxi kan utlösa illamående och kräkningar liksom långvarig fasta eller obstipation. Typ av kirurgi spelar naturligtvis också roll. Hög risk för PONV föreligger vid bukkirurgi och bröstkirurgi. Diabetes ger förlångsammad magtarmmotilitet. Hög dos neostigmin för reversering av muskelrelaxantia ger ökad risk för PONV.

Som förebyggande behandling används vanligen dopamin receptorblockerare (droperidol, metoclopramid) eller 5-HT3 blockerare (ondansetron, granisetron). De läkemedel som vanligen används är Zofran (ondansetron), Kytril (granisetron), Betapred (betametason), Primperan (metoclopramid) eller Dridol (droperidol). Granisetron är betydligt mer långverkande jämfört med ondansetron. En kombination av 5-HT3 blockerare plus betametason eller dridol har bättre effekt än enbart ett läkemedel. Kombinationen av 5-HT3 blockerare med dridol ger ungefär samma positiva effekt som en kombination med betametason.

Förslag till profylax mot PONV:

  • Liten risk för PONV: ondansetron enbart.
  • Måttlig risk för PONV: ondansetron plus betametason.
  • Hög risk för PONV: ondansetron, droperidol plus betametason.

Övergående EKG förändringar, inklusive förlängning av QT-intervall har rapporterats i sällsynta fall med 5-HT3 blockerare. Försiktighet bör iakttas hos patienter som uppvisar förlängt QT-syndrom eller arytmier.

Riskfaktorer för PONV är:

  • Ung patient
  • Kvinnligt kön
  • Ängslig patient
  • Har lätt för att bli åksjuk eller sjösjuk
  • Icke rökare
  • Tidigare illamående vid anestesi
  • Förstoppning eller andra magbesvär
  • Långvarig fasta
  • Användning av opioider postoperativt
  • Gallvägssjukdom

Atropin (atropin)

Antikolinergikum.

Dosering: 0,5 mg i v som profylax = 1 ml. 0,5 mg/ml lösning, Motverkar bradykardier och illamående sekundärt till ventrikelretention och uppkastningar. Kan upprepas till max 1 mg per behandlingstillfälle.

Standarddos: 0,5 mg x 1 i v vid PONV och bradykardiepisoder.

Cave: Försiktighet vid takykardi, hjärtischemi, hypertermi, urinretention, ackomodationssvårigheter, konfusion.


Betapred® (betametason)

Vattenlöslig glukokorticoid, antiemetika.

Dosering: 4 mg i v som profylax, 4 mg/ml lösning = 1 ml.

Standarddos: 4 mg x 1 i v vid PONV.

Cave: Försiktighet vid osteoporos, kotkompressioner, nyanlagda tarmanastomoser, psykoser, manier, ulcus ventriculi, tbc, diabetes (höjer blodsockret), hyperglykemi, hypertoni, hjärtinsufficiens.


Dridol® (droperidol)

Dopaminantagonist, neuroleptika, antiemetika.

Dosering: 0,5-2,5 mg (mest effektiv dos 1 mg) 0,2-1 ml, 2,5 mg/ml lösning.

Standarddos: 0,4 ml, 1 mg. EKG-övervakning 2-3 h efter injektion

Biverkningar: Mardrömmar, stelhet, rigiditet, dystonier.

Cave: QT-förlängning, Feochromocytom


Kytril® (granisetron)

Antiemetika, serotoninantagonist.

Dosering: 3 mg ges i v som profylax, 1 mg/ml lösning = 3 ml. Ytterligare en dos kan ges per dygn. Max 6 mg per dygn.

Standarddos: 3 mg (3 ml) ges långsamt intravenöst vid PONV.

Cave: Subileus. Gravt nedsatt leverfunktion. Tidigare reaktioner mot selektiva serotoninantagonister.


Primperan® (metoklopramid)

Antiemetika, dopamin receptorblockerare. Metoclopramid har en centralt verkande antiemetisk effekt och en motilitetsbefrämjande effekt inom magtarmkanalen.

Dosering: 5-10 mg ges i v som profylax, 5 mg/ml lösning = 1-2 ml. Ytterligare en dos kan ges per dygn. Max 10 mg per dygn. 0,15 mg/kg till barn.

Standarddos: 5 mg (1 ml) ges långsamt intravenöst vid PONV.

Obs: Extrapyramidala biverkningar kan förekomma med stelhet och rigiditet. Bör ej ges vid känd EP då det sänker kramptröskeln.


Syrgas (oxygen)

Motverkar illamående sekundärt till hypoxi.

Dosering: Ges i näskateter 2 l/min eller i andningsmask 5 l/min.

Standarddos: 2 l/min i näskateter vid PONV.

Cave: Försiktighet vid respiratorisk insufficiens (avancerad KOL) och hypoventilation.

Tabell 1. Tiden en gasflaska med syrgas (”bomb”) räcker vid olika flöden och tryck.
Storlek på gasflaskaTryck (bar)2 l/min3 l/min5 l/min10 l/min
1 liter2001 tim 40 min1 tim30 min20 min
1501 tim 15 min50 min30 min15 min
10050 min33 min20 min10 min
5025 min17 min10 min5 min
2,5 liter2004 tim 10 min2 tim 45 min1 tim 40 min50 min
1503 tim2 tim1 tim 15 min38 min
1002 tim1 tim 20 min50 min25 min
501 tim50 min25 min13 min
5 liter2008 tim 20 min5 tim 30 min3 tim 20 min1 tim 40 min
1506 tim 15 min4 tim 10 min2 tim 30 min1 tim 15 min
1004 tim 20 min2 tim 45 min1 tim 40 min38 min
502 tim1 tim 20 min50 min25 min

Zofran® (ondansetron)

Ondansetron: Serotoninantagonist, antiemetika.

Dosering: 4-8 mg i v som profylax (8 mg mest effektiva dos), 2 mg/ml lösning = 2-4 ml.

Standarddos: 4 mg x 2 i v vid PONV.

Cave: Ej till barn under 2 år. Tidigare reaktioner mot selektiva serotoninantagonister.