Andning och luftvägskontroll. Intubation/Ventilation.

Fri luftväg

Fri luftväg är fundamentalt i all akutmedicinsk verksamhet i omhändertagandet av svårt sjuka patienter. Syrgasbrist till följd av ofri luftväg är den enskilt viktigaste anestesirelaterade orsaken till allvarlig skada eller perioperativ död. Den uppstår vanligen hos en patient som inte går att ventilera. Detta är en situation alla som arbetar med akutsjukvård kan hamna i. En i förväg uttänkt handlingsplan och tillgång till relevant akututrustning och intubationsutrustning är nödvändigt för att undvika allvarliga incidenter med otillräcklig luftvägskontroll.

För att ett intubationsförsök skall vara optimalt krävs rimlig erfarenhet hos intubatören, väl fungerande laryngoskop, bästa val av laryngoskopblad, typ och storlek och ledare, optimal uppläggning av patienten, adekvat muskelrelaxation och optimal positionering av larynx. Under goda förhållanden är en intubation vanligen inte svårt men likväl kan en svår intubation dyka upp oväntat. Med patienten i ryggläge, höjd huvudända, välsövd patient, väl syresatt och fullt muskelrelaxerad finns de bästa förutsättningarna för en lyckad intubation. Svår laryngoskopi föreligger när ingen del av larynxingången kan visualiseras vid optimal laryngoskopi (Cormack Lehane gr III-IV). Svår intubation föreligger även när korrekt tubläge ej har kunnat erhållas trots tre optimala intubationsförsök eller inom tio minuters intubationsförsök. Kraftig man med kort, stel hals och tjurnacke utgör en typiskt svårintuberad patient. Vid plötsligt oväntat svår intubation kan det vara bäst att väcka patienten och starta om från början, exempelvis genom vaken fiberintubation. Man skall alltid undvika excessiv slembildning eller blödning i näsa och svalg.

Tester för utvärdering av svår intubation

  • Mallampatis test
  • Thyreomentalt avstånd
  • Gapförmåga
  • Nackrörlighet

Riskfaktorer för svår intubation

  • Liten mun
  • Kort hals, ”tjurnacke”
  • Stora eller lösa tänder
  • Blödning eller kräkning i svalget
  • Oförmåga att öppna munnen eller gapa
  • Anatomiska anomalier i munhålan eller svalget
  • Svullnad i munhålan, tungan, på halsen eller i svalget
  • Manligt kön
  • Mallampati grad III eller IV
  • Sömnapnésyndrom
  • Skäggväxt
  • Ålder > 55 år
  • Adipositas, BMI > 26
  • Tumörer, infektioner, blödning i munhålan eller i svalget
  • Tidigare strålning mot huvud- och halsregionen
  • Stridor
  • Främmande kropp i svalget eller i övre luftvägarna
  • Stort trauma i huvud eller halsregionen
  • Subkutant emfysem på halsen
  • Hästskoformad tandrad i överkäken

 


Hantering av den svåra luftvägen – Intubation

Av Per Nellgård

Att skapa och sedan bibehålla fri och säker luftväg är alltid det primära inom all anestesi och intensivvård. Om man inte lyckas säkerställa fri luftväg är det både farligt för patienten och ångestskapande för anestesiologen. Situationen ”kan inte intubera och kan inte ventilera” är som tur var mycket ovanlig (ca 1/10 000 intubationer). Ofri luftväg står för cirka 30 % av de mycket allvarliga incidenterna i samband med anestesi (död och allvarlig hjärnskada). Det som är farligt är hypoxi inte ”brist på tub”. Misslyckad intubation utgör cirka 10 % av alla svåra intubationer, och ligger någonstans mellan 0,13 – 0,3 % av samtliga intubationer. I ”Fourth National Audit Project” (NAP 4 – Storbritannien) registrerades 184 fall av ”Major adverse airway events” bland 2,9 miljoner anestesier. För att undvika dessa situationer är det viktigt att göra en noggrann preoperativ bedömning av fall med svår luftväg och att förbereda sig med rätt utrustning och tillräcklig kompetens inför anestesistart.

Lär dig gärna SFAI:s luftvägsalgoritm, på www.sfai.se eller här nedan på Narkosguiden. Lär dig var luftvägsvagnen finns på operationsavdelningen och vad den innehåller och hur man använder olika luftvägshjälpmedel.

Alla operationsavdelningar bör ha tillgång till någon typ av videolaryngoskop. Videolaryngoskopen har inneburit att många svåra luftvägar nu kan hanteras bättre och intuberas med rimliga risker. I de flesta fall kan videolaryngoskopen reducera gradering enligt Cormac & Lehane’s med upp till 2 enheter, t.ex. från C&L grad 4 till grad 2. Emellertid löser videolaryngoskopen inte alla problem och i de riktigt svåra fallen behövs fortfarande flexibla bronkoskop och kompetens att använda dem. Inför gärna en ”luftvägssal” en dag i veckan på ordinarie op-avd. där man kan träna med varierande luftvägsutrustning, så alla får god kompetens. Arbeta gärna i team och tillämpa gällande luftvägsalgoritm.

Svår luftväg kan kategoriseras som:

  1. Svår maskventilation (cirka 5%)
  2. Svår ventilation med larynxmask (LMA/SGAD)
  3. Svår laryngoskopi
  4. Svår intubation (2-5-10%, på IVA upp emot 20%)
  5. Svår kirurgisk luftväg

Bedömning av luftvägar

Olika luftvägstester är till för att hitta de med svår luftväg. Ett test med hög sensitivitet innebär att man identifierar de flesta med ”svår” luftväg. Ett test med hög specificitet innebär att man kan utesluta de flesta med ”lätt” luftväg.

Några av de vanligaste bedömningsmetoderna av luftvägen är följande:

  • Modifierad Mallampati (klass 0-4)
  • Thyromentalt avstånd (<6 cm, 6-7 cm & >7 cm)(TM)
  • Sternomentalt avstånd (<11 cm, 11-12,5 cm >12,5 cm)(SM)
  • Wilson summa test
  • LEMON-law
  • ”Upper lip bite” -test (ULBT)
  • Gapförmåga (<2 cm, 2-4 cm >4 cm)

Inget test är ensamt tillräckligt bra, men kombinationen av Mallampati och thyromentalt avstånd förefaller bäst, ännu bättre blir det när testet kombineras med lång erfarenhet och gott omdöme. Patienter med Mallampati klass 0, (när man ser ovankanten av epiglottis) är så gott som alltid lättintuberade, om övrig larynx- och trakeal-patologi saknas.

Riskpatienter för uttalad hypoxi

  • Instabil angina pectoris
  • Grav CNS patologi inkl. svår carotisstenos
  • Grav lungsjukdom (KOL, fibros, etc.)
  • Högt BMI (mindre syrgasreserver i lungorna)
  • Hög metabolism: sepsis/gravida
  • Sänkt vakenhet, medvetslös patient
  • Pat som aspirerat
  • Akutfall med skador eller svullnad i luftvägarna

På dessa patienter måste luftvägen säkras på ett ”bra” sätt med bibehållen syresättning under hela intubationen. Detta innebär att man är mer liberal med att behålla spontanandning, undviker apné och väljer en ”säkrare” metod, t.ex. trakeostomi i lokalbedövning, intubation med flexibelt bronkoskop eller intubation med videolaryngoskop i lokalbedövning och ev. lätt sedering.

Prediktorer för svår maskventilation

  • Högt BMI eller hög kroppsvikt.
  • Hög ålder
  • Manligt kön
  • Begränsad subluxationsförmåga av underkäken.
  • Kort thyromentalt avstånd.
  • Modifierad Mallampati klass 3-4.
  • Skägg (kan rakas bort!)
  • Tandlöshet
  • Snarkare eller OSAS
  • Tidigare strålning mot halsen.

Prediktorer för svår larynxmaskanvändning

  • Begränsad gapförmåga
  • Supra- eller extraglottisk patologi (strålning, stor tungbastonsill)
  • Glottisk eller subglottisk patologi (larynxstenos m.m.)
  • Begränsad flexion i halsryggen.
  • Krikoidtryck
  • Manligt kön
  • Förhöjt BMI (>35)
  • ”Dåliga tänder”
  • Lägesförändringar och operationsbord med vändningar under op.
  • Låg lungcompliance kan kräva högre inspirationstryck med risk för luftläckage.
  • Patienter med Mallampati grad 1-2 verkar ha svårare att få ett bra läge på LMA utan läckage jämfört med Mallampati grad 3-4.

Prediktorer för svår laryngoskopi

  • Begränsad gapförmåga (<4 cm).
  • Begränsad subluxationsförmåga av mandibeln (ULBT 2-3).
  • Smalt, ofta högt, gomtak.
  • Kort thyromentalt (<6-7 cm) och sternomentalt avstånd (<12 cm).
  • Modifierad Mallampati klass 3-4.
  • Hård munbotten.
  • Begränsad extensionsförmåga av huvudet och övre halsryggen.
  • Ökad omkrets av halsen = Högt kragmått (>45 cm).

Prediktorer för svår videolaryngoskopi

  • Cormac-Lahane grad 3-4 vid direktlaryngoskopi.
  • Onormal halsanatomi: strålskador, ärr på halsen, tjock hals och patologi i/på halsen.
  • Begränsad subluxationsförmåga av mandibeln.
  • Kort avstånd mellan sternum och sköldbrosk (larynx)

Prediktorer för svår koniotomi

  • Svårigheter att identifiera membrana krikothyroidea
  • Kvinnligt kön
  • Barn före puberteten (<8-12 år).
  • Tjock eller fet hals.
  • Lokal patologi (inflammation, strålning, tumör, etc.)
  • Svårigheter att komma åt trakea genom halsens framsida
  • Tjock hals med patologiska förändringar
  • Fixerad halsrygg med rörelseinskränkning
  • Halsryggsfraktur

Handläggning av svår intubation

En lyckad intubation beror bl.a. på följande faktorer:

  • Syresättningen, är den tillfredställande?
  • Ventilationen (via mask eller LMA), är den välfungerande?
  • Finns risk för regurgitation eller aspiration?
  • Finns annan hjälp att få i närheten, hur snabbt?
  • Finns ytterligare (känd) luftvägsutrustning i närheten? Luftvägsvagn!
  • Tillämpning av luftvägsriktlinjer för svår intubation.
  • Förutsätt svårigheter – och var förberedd!
  • ”Never fail to prepare for failure”
  • Berätta om din ”Back-up plan” – så medarbetarna vet och förstår.
  • Använd inte teknik eller utrustning som man inte är van vid.
  • ”Lär dig simma genom att simma” – men träna i den grunda delen av badet.
  • Intubation skall vara bra för patienten – inte ditt ”ego”. Patienten dör inte av misslyckad intubation utan av syrebrist!.
  • Det är viktigt att känna till sina egna begränsningar.
  • Man måste veta när man skall sluta med ytterligare intubationsförsök – och hur man skall hantera fortsättningen.
  • Vid misslyckad intubation överväg:
    A. att väcka patienten.
    B. larynxmask.
    C. alternativa tekniker.
    D. kirurgiskt friad luftväg (kniv, ledare & tub).
  • Tänk på att första intubationsförsöket är ditt bästa försök.
  • Begränsa antalet intubationsförsök till tre eller fyra.

Extubation

  • Tänkvärt: En pilot måste planera både start (Intubation) och landning (extubation).
  • Extubationen är alltid elektiv (om ej accidentell).
  • NAP4 visar att 23 % av allvarliga luftvägsrelaterade händelser sker vid extubationen.
  • De vanligaste komplikationerna vid extubation är: hypertension, takykardi, höjt intrakraniellt och intraokulärt tryck etc.
  • Vanliga problem: Inadekvat oxygenering och ventilation. Oförmåga att skydda luftvägarna och få upp slem ur luftvägarna.
  • Vid extubation måste man planera för att extubationen kan misslyckas.
  • Vid extubation måste man bedöma om reintubation kan vara lätt eller svår.
  • Reintubation under optimala förhållanden skiljer sig mycket från akut reintubation med hypoxisk patient.
  • Överväg larynxmask som ”brygga” vid extubation.
  • Överväg ”Airway exchange catheter”.

När man skall ge patienter anestesi kan man många gånger välja mellan generell anestesi eller alternativt någon typ av regionalblockad, central eller perifer i kombination med sedering för det kirurgiska ingreppet. Det kan kännas lockande att till patienter med svåra luftvägar välja regionalanestesi, men då ”måste” man välja en variant som ”säkert fungerar”, t.ex. spinalanestesi. Om en blockad slutar verka under op. och man akut tvingas söva en patient med svår luftväg kan man snabbt hamna i allvarliga problem.

Handläggning av svår luftväg (icke akut)

Planerade anestesier på patienter med kända luftvägar borde inte ställa till några stora problem om man förberett sig väl med utrustning och kompetens. Tracheostomi i lokalbedövning ”är alltid rätt” vid mycket svåra luftvägar. Som alternativ två bör man använda flexibelt bronkoskop i lokalanestesi med eller utan sedering.

Lämpliga patienter för ”vakenintubation” kan vara:

Patienter med känd svår/mycket svår luftväg

  • Olika syndrom som Pierre-Robin, Treacher-Collins, Crouzon, Goldenhaar, etc.
    (Det finns cirka 70 olika syndrom med luftvägsproblem enligt litteraturen, de flesta är mycket ovanliga)
  • Olika inlagringssjukdomar som t.ex. Hunters och Hurlers syndrom.
  • Reducerad gapfunktion (absolut de <2 cm och relativt de med 2-3,5 cm).
  • Infektioner i övre luftvägarna som epiglottit, munbottenflegmone, svårare mononukleos och halsböld etc.
  • Tumörer fr.a. i tunga, hypofarynx och larynx. Strålbehandlade patienter i orofarynx.
  • Valleculacysta
  • Främmande kropp
  • Larynx och trachealstenoser
  • Övriga med känd svår luftväg

Patienter med ökad risk för kräkning och aspiration

  • Patienter som nyligen ätit/patienter med gastropares.
  • Patienter med uttalad och svår refluxproblematik.
  • Patienter med förhöjt intraabdominellt tryck/volym som t.ex. ileus, senare delen av graviditet, stora buktumörer etc.
  • Trauma och patienter som fått stora doser opiater.
  • Patienter med illamående.

Handläggning av svår luftväg (akut)

  • Måste detta göras på jourtid? Hinner bakjour och ev. ÖNH-läkare komma in?
  • Gör en plan för denna patient och kommunicera planen och samla ihop tillräcklig kompetens.
  • Använd luftvägsvagn, men använd utrustning och metoder du är familjär med.
  • Preoxygenera ordentligt. Fortsätt med syrgastillförsel.
  • Optimalt läge, gärna ”Sniffing position”.
  • Överväg höjd huvudända och Kricoidtryck (släpp detta om det är svårt).
  • Om tid och kompetens finns överväg intubation med flexibelt bronkoskop.
  • Annars planera för videolaryngoskopi och ledare.
  • Om det är trångt använd mindre tub, en lång 5:ans tub fungerar ofta bra.
  • Använd en bra Larynxmask om det inte går att intubera initialt. En ”bra” larynxmask har: två lumen, med en för V-sond/ledare och högt tätningstryck, går att intubera igenom med hjälp av flexibelt bronkoskop.
  • Överväg tidig kirurgisk luftväg (koniotomi, PCT eller kirurgisk trakeostomi).
  • Tänk på möjligheten med transtrakeal ventilation med Ventrain genom 2 mm nål/kanyl. Det går att ventilera 5-7 l/min med I/E 1:1. Ventrain är nytt, billigt och fr.a. livräddande tillskott i luftvägsarsenalen!
  • Det finns metoder som vi inte rekommenderar, men som kan lösa en akut situation som t.ex. retrograd intubation, blind nasal intubation och digital intubation, d.v.s. man känner med fingrarna i halsen och guidar in tuben.
  • Dokumentera efteråt vad som varit svårt och hur man bäst kan lösa detta.

Intubationshjälpmedel

Bland olika laryngoskop utöver standardblad med fiberoptik finns bl.a.;

Macintoshliknande bladC-Mac, McGrath S3, och Glidescope Titan m.fl.
Fördelar: Lätt att använda
Lätt att se
Lätt att intubera
Lätt att använda ledare
Lägre tryck mot tänder
Nackdelar:Svårare insyn vid mycket anteriort högt sittande larynx
Kraftigt böjt bladC-Mac D-blad, McGrath S5, Glidescope
Fördelar: Bra insyn vid mycket anteriort högt sittande larynx.
Kan vara svårare att intubera, trots bra insyn.
Nackdelar:Litet svårare teknik. Man måste ha en ledare med samma kurvatur som bladet
Blad med kanal för tubAirtraq, Pentax AWS, Kings Vision m.fl.
Fördelar: Tuben glider skyddad i en kanal.
När man har placerat skopet rätt, är det enkelt att intubera.
Airtraq kan sända bilden via internet till ”Bakjouren”
Nackdelar:De kan kännas ”plastiga”.
De har varit grövre, (fr.a. Pentax AWS och svåra att få in i munnen.
Man måste runt epiglottis, vilket ibland är svårt

Videolaryngoskopi

Det finns flera typer av videolaryngoskop och varje grupp har sina fördelar och nackdelar, v.g. se bild nedan. Videolaryngoskopi är framtidens melodi och inom 10 år finns dessa sannolikt på varje op-sal som standardutrustning.

Videolaryngoskop indelning

  • Handlingsplan-luftvagsstopp

CPAP – Continuous Positive Airway Pressure

Ökad motståndsandning. Förutsätter spontanandning och att patienten triggar varje andetag. Kan göras med patienten i respirator eller med en sluten andningsmask med tryckventil. Kan kombineras med tryckunderstödda andetag i ett BiPAP-system eller CPAP med ASB. Ett tryck utöver det atmosfäriska bibehålls under hela andningscykeln (exspiration + inspiration + paustid). CPAP underlättar inandning men försvårar utandning. Begreppet CPAP används vanligtvis för patienter som spontanandas.

CPAP-systemet ger höga luftflöden (80-100 l/min) med ett konstant tryck och flöde via maskventilation. Systemet kan i viss mån kompensera för förluster vid maskandning som är otät. Ger rekrytering av lungvävnaden och ökar syresättningen. Används främst vid bibehållen andningskraft vid lungödem eller atelektaser. CPAP kan vara farligt vid otillräcklig andningskraft. Fördelen är att luftvägen hålls öppen och att FRC ökar vilket underlättar andningen. CPAP är påfrestande för patienten i långa loppet och tröttar ut patienten. Vid pneumonier kan det leda till andningskollaps. Effektivt mot lungödem.

Normala inställningar i CPAP
CPAP-nivå3-10 cm H2O
AF: Varierande
FiO2: 30-100%

Respiratorbehandling

Behandling i respirator

Patienter, som på grund av lungsjukdom eller annan skada på lungorna inte kan andas tillfredsställande, kan behandlas med hjälp av en respirator som ventilerar lungorna. Normal andning sker med hjälp av ett undertryck i luftvägarna, luften sugs in i lungorna med hjälp av andningsmuskulaturen medan i kontrollerad ventilation blåses luft in i lungorna med hjälp av ett övertryck. Ventilatorns tryckluft finns normalt på baksidan av andningssystemet. En precisionsventil kontrollerar gasflödet till patienten. De vanligaste grundinställningarna i respiratorns andningsmönster är volymkontrollerad ventilation (VK/VCV, 20-1500 ml/andetag) eller tryckkontrollerad ventilation (TK/PCV, 5-60 cm H2O i inandningstryck). Respiratorbehandling avlastar andningsarbetet men kan tyvärr tillfoga redan sjuka eller skadade lungor ytterligare skador pga. tryckskador, atelektaser, pneumothorax eller infektioner.

För att minimera risken för skador till följd av respiratorbehandling är det därför önskvärt att kunna anpassa behandlingen för varje enskild patient och belasta lungvävnaden så lite som möjligt. Kontrollerad ventilation innebär stora förändringar i lungvolymsförändringar och tryck i luftvägarna. Gasutbytet i lungorna påverkas av både ventilationen och cirkulationen. Vanliga orsaker till andningssvikt är lungödem, pneumoni, sepsis, atelektaser, svår KOL eller astma. Andra orsaker kan vara stort trauma, lungkontusioner, skalltrauma, stroke, läkemedelsöverdosering, förgiftningar, oklar medvetslöshet eller medtagen och utmattad patient. Kontrollerad ventilation sker vanligen med hjälp av en respirator. Antingen är patienten intuberad endotrakealt (invasiv ventilation) eller så sker ventilationen med hjälp av tättslutande mask, non-invasiv ventilation (NIV). Tub eller andningsmask kopplas till respiratorns slangsystem och dess andningsgaser.

Ventilatorbehandlingen är vanligen volymkontrollerad (VK/VCV) eller tryckkontrollerad (TK/PCV). Volymkontrollerad ventilation innebär att given volym i varje andetag är förutbestämd och tryckkontrollerad ventilation innebär att givet tryck i varje andetag är förutbestämt. Volymkontrollerad ventilation ger alltid ett konstant flöde i inandningsluften medan i tryckkontrollerad ventilation får man ett decelererande flöde. Tryckkontrollerad ventilation gynnar gasdistributionen och ger lägre topptryck jämfört med volymkontrollerad ventilation. Volymkontrollerad ventilation ger mindre risk för hypoventilation och kan vara av godo vid ARDS. Tiden patienten behandlas i respirator försöker man alltid minimera.

RespiratorinställningarFrisk lungaMåttlig lungsviktSvår lungsvikt
AndningsmodeTU, VK, VKTS, BiPapTU, VK, TK, VKTS, BiPapTK, (TU, VKTS), BiPap
Tidalvolym ml/kg<6-8<6-8<6-8
Andningsfrekvens15-2015-2015-30
I:E kvot1:21:2-1:11:1(-2:1)
PEEP cm H200-55-1010-20
Syrgashalt %<4040-6040-100
Lungrekrytering-JaJa i tidigt skede

Lungrekrytering

Dessa manövrar är sällan effektiva senare än 48 timmar efter debuten av ARDS och kan då även ge allvarliga skador. Vid all lungrekrytering skall cirkulation och pulsoximetrisk saturation noggrant övervakas. Lungrekrytering har bäst effekt tidigt i förloppet av luftvägskollaps och utveckling av akut lungsvikt.

Metod 1

Insufflera en luftsyrgasblandning i lungan till ett luftvägstryck av 40–50 cm H2O under 20–30 sekunder. Fortsätt därefter att ventilera på vanligt sätt, men behåll initialt ett PEEP på 15–20 cm H2O. Manövern kan upprepas igen efter några minuter om syresättningen inte förbättrats. Under och efter insufflation, använd en så låg syrgashalt i andningsgasen som möjligt för att minimera utvecklingen av absorptionsatelektaser. PEEP-nivån kan sedan sakta reduceras om den arteriella saturationen upprätthålls. Ovanstående kan antingen åstadkommas genom att låta respiratorn långvarigt insufflera lungan genom att sätta respiratorn på CPAP-andning (kontinuerligt positivt luftvägstryck) med ett totalt tryck på 40–50 cm H2O, eller genom att förlänga inspirationstiden under tryckkontrollerad ventilation och ställa in respiratorn så att det totala topptrycket blir 40–50 cm H2O. Man kan också manuellt utföra samma manöver med hjälp av en andningsballong med inkopplad manometer. Det är extremt viktigt att luftvägstrycket upprätthålls på minst PEEP-nivån efter manövern och inte tillåts komma ner på noll eller bli negativt. Undvik därför om möjligt sugning av luftvägen i detta skede.

Metod 2

Lungorna insuffleras frekvent till ett luftvägstryck på 40–50 cm H2O under en period på 5–10 minuter. Detta åstadkommer man genom att ställa respiratorn på en låg andningsfrekvens (10/min), en lång inspirationstid (50 procent), ett PEEP på 20 cm H2O och ett totalt topptryck (inklusive PEEP) på 40–50 cm H2O samt ventilera med dessa inställningar under 5–10 minuter. Därefter ställs respiratorn på de inställningar som är anvisade under metod 1.


APRV – Airway Pressure Release Ventilation

Spontanandning på två olika trycknivåer som regleras oberoende av varandra i egenkontrollerad respiratorandning. APRV förbättrar den alveolära ventilation och ökar funktionell residualkapacitet (FRC) samtidigt som luftvägen också hålls öppen. APRV ger CPAP på två olika nivåer vid komplett spontanandning. APRV används vid behandling av både måttlig och svår lungsvikt. APRV finns i Drägers ventilatorer.

APRV inställningar i respiratorn
TD: 6-8 ml/kg
AF: 10-20 andetag/minut
TU: 5-15 cm H2O
I:E 1:2
PEEP:5-10 cm H2O
FiO2: 25-40%
CPAP 5-15 cm H2O
ASB 8-15 cm H2O


BiPaP – Biphasic Positive Airway Pressure

Tryckkontrollerad ventilation med utrymme för spontanandning under hela andningscykeln. Justerbart tryckunderstöd i två lägen. Man ställer in trycknivån i både CPAP-andetag och understödda andetag (ASB). BiPaP förbättrar den alveolära ventilation och ökar funktionell residualkapacitet (FRC) samtidigt som luftvägen hålls öppen. BiPaP används vid behandling av både lindrig, måttlig och svår lungsvikt.

BiPAP-Assist (med ASB). Tryckkontrollerad assisterad ventilation.

BiPAP inställningar i respiratorn
TD: 6-8 ml/kg
AF: 10-20 andetag/minut
TU: 5-15 cm H2O
I:E 1:2
PEEP:5-10 cm H2O
FiO2: 25-40%
CPAP: 3-7 cm H2O
ASB:3-10 cm H2O


IPPV – Intermittent Positive Pressure Ventilation

IPPV håller lungorna expanderade genom att konstant volym av luft blåses in. Konstant volym ges i både kontrollerat mode och assisterat. Det positiva trycket kan kontrolleras av stimulering av patientens egen spontaninspiration eller genom fullständig mekanisk ventilation. Tillgång till patientens lungor sker antingen genom intubering eller andningsmask. IPPV omfattar CPPV (continouos positive pressure ventilation), PLV (pressure limited ventilation), Auto-flow (automatisk reglering av inspirationsflödet) och IRV (inversed ratio ventilation). IPPV används främst vid behandling av lindrig eller måttlig lungsvikt.

IPPV - Intermittent Positive Pressure Ventilation
ASB:3-12 cm H2O
TD: 6-8 ml/kg
AF: 10-20 andetag/minut
TU: 5-15 cm H2O
I:E 1:2
PEEP:5-10 cm H2O
FiO2: 25-40%
CPAP: 3-15 cm H2O

MMV – Mandatory Minute Ventilation

MMV ger spontanandning med automatisk justering av den obligatoriska andningen till patientens behov av volym. Tillgång till patientens lungor sker genom intubering eller andningsmask. Har möjlighet till PLV (pressure limited ventilation) och Auto-flow (automatisk reglering av inspirationsflödet). MMV används främst vid behandling av lindrig eller måttlig lungsvikt.

MMV - Mandatory Minute Ventilation Normala inställningar
ASB:3-12 cm H2O
TD: 6-8 ml/kg
AF: 10-20 andetag/minut
TU: 5-15 cm H2O
I:E 1:2
PEEP:5-10 cm H2O
FiO2: 25-40%
CPAP: 3-15 cm H2O


NAVA – Neurally Adjusted Ventilatory Assist

NAVA styr ventilationen genom att fånga upp de elektriska impulserna i patientens diafragma via en esofaguskateter (Edi). Det finns tre huvudinställningar i NAVA; NAVA-nivå, PEEP och O2-koncentration som alla måste ställas in före start. Det som behövs förutom SERVO-i ventilatorn är mjukvaran för NAVA, en Edi-modul och en Edi-kateter. Edi-katetern läggs ner i esofagus som en vanlig ventrikelsond. NAVA ger god synkroni mellan patient och ventilator och minskar obehaget av ventilatorbehandlingen. NAVA ger möjligheter till lungprotektiv behandling genom att undvika att ge för mycket eller för lite andningsstöd. Optimal synkroni gynnar spontanandningen. Edi signalen kan användas som ett stöd vid beslut angående avvänjning av ventilationsbehandlingen. Edi-signalen kan användas som en övervakningsparameter eftersom den ger information angående ”andningsdriven”, önskad tidalvolym, effekt av ventilatorinställningar och kan ge information angående sedering och urträning ur ventilatorn. Edi-katetern finns tillgänglig i storlekar mellan 6 och 16 Fr. Katetern kan även användas för att ge en esofagusavledning på EKG. Edi signalen erhålls som ett toppvärde och ett dalvärde. När patienten triggar ett andetag flödar gas in med ett variabelt tryck proportionellt mot patientens Edi. Högsta möjliga tryck är 5 cm H2O lägre än förinställd övre tryckgräns. Edi-trigg kan ställas in mellan 0,1 – 2 μV. Ställ in en lägre triggningsnivå om inga andetag ges medan det finns en tillräcklig Edi-signal. Höj Edi-triggningsnivån om det finns en tillräcklig Edi-signal. Höj Edi-triggninigsnivån om för många andetag ges pga brus i signalen. Triggningen visas med en symbol och en färgmarkering på kurvan.

Det finns fyra grundinställningar i NAVA: NAVA nivå, PEEP, O2 konc. och Edi trigg. I ventilatorn ställer man in NAVA level (cmH2O/μV), PEEP (cm H2O), syrgaskoncentration (%) och Trigger Edi (μV). Grundinställning av Trigger Edi är 0.5 μV (0,1 – 2 μV). I pressure support ställer man in trigger sensitivitet, inspiratorisk cykel (off), och tryckunderstöd över PEEP.

NAVA Ppeak = NAVA level x (Edi peak – Edi min) + PEEP. Estimerat NAVA peak visas i respiratordisplayen.

Normala inställningar i NAVA-mode:
NAVA level 1,5-2,0 cm H2O/μV
Trigger Edi0.5 μV
PEEP:5-10 cm H2O
FiO2: 25-40%

PEEP – Positive End-Expiratory Pressure

Ökat motstånd i utandningen på intuberad patient via en ventil i respiratorn. PEEP ger rekrytering av lungvävnaden och ökar syresättningen. Trycket i luftvägarna tillåts inte falla tillbaka till det atmosfäriska trycket vid slutet av exspirationen. PEEP används vanligen i kombination med någon av de tidigare nämnda ventilationssätten. Utgör en grundinställning i alla ventilationssätt i respiratorn. PEEP-ventilen styr utandningsventilen via servostyrning. Används främst vid lungödem eller atelektaser.

PEEP kan leda till försämrat venöst återflöde och försämrad hemodynamik med blodtrycksfall som följd. Kan även leda till ökad hjärnsvullnad och bör begränsas vid ökat intrakraniellt tryck. Bäst effekt vid extrapulmonella orsaker till andningssvikt som obesitas eller hjärtsvikt. Har bäst effekt tidigt i förloppet vid allvarlig lungsjukdom. Normala nivåer av PEEP är 5-10 cm H2O, vid ARDS kan högre motstånd behövas som 10-20 cm H2O. Har mer effekt vid diffusa infiltrat än lokaliserade. Vid höga PEEP kan lungan överdistenderas och skadas, med risk för pneumothorax i uttalade fall. Vid höga PEEP som ger stigande PCO2 överdistenderas lungan med sämre gasutbyte.

PEEP-nivå: 3-20 cm H2O.

RespiratorinställningarFrisk lungaMåttlig lungsviktSvår lungsvikt
AndningsmodeTU, VK, VKTS, BiPapTU, VK, TK, VKTS, BiPapTK, (TU, VKTS), BiPap
Tidalvolym ml/kg<6-8<6-8<6-8
Andningsfrekvens15-2015-2015-30
I:E kvot1:21:2-1:11:1(-2:1)
PEEP cm H200-55-1010-20
Syrgashalt %<4040-6040-100
Lungrekrytering-JaJa i tidigt skede

SIMV – Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

Delvis kontrollerad andning där patienten inte behöver andas själv. SIMV är en blandning av de kontrollerande och assisterande ventilationssätten. Ger ett garanterat förinställt antal andetag per minut. Tillåter spontanandning mellan andetagen. Under tillämpning av SIMV tillåts med andra ord både patientens understödda spontanandning och ventilatorns obligatoriska, kontrollerade andetag. De andetag som patienten själv drar ges antingen med deccelererande eller konstant flöde, dvs. volymkontrollerade eller tryckkontrollerade andetag. SIMV används främst vid urträning ur respirator och god spontanandning, oftast i en övergångsfas till spontanandning. Kan även användas till patient som inte trivs i volymkontrollerad eller tryckkontrollerad ventilation. Har möjlighet till PLV (pressure limited ventilation) och Auto-flow (automatisk reglering av inspirationsflödet). SIMV används vid behandling av både måttlig och svår lungsvikt. Används vid oregelbunden andning, vid urträning eller när patienten är på väg att ta över andningen själv.

SIMV ASB (Assisted Spontaneous Breathing)

SIMV - modeNormala inställningar
ASB:3-12 cm H2O
TD: 6-8 ml/kg
AF: 5-10 andetag/minut
TU: 5-15 cm H2O
I:E 1:2
PEEP:5-10 cm H2O
FiO2: 25-40%
CPAP: 3-7 cm H2O


TK – Tryckkontrollerad ventilation

Kontrollerad andning, patienten behöver inte andas själv. Ventilatorn ger andetag med ett konstant förinställt tryck med decelererande flöde under en förinställd inspirationstid och med förinställd andetagsfrekvens. Ger alltid ett decelererande flöde i inandningsluften. Ger lägre topptryck jämfört med volymkontrollerad ventilation. Ger mindre risk för tryckskador i lungvävnaden och kan vara av godo vid ARDS. I tryckkontrollerad ventilation är topptrycket lika med platåtrycket. Vid tryckorienterade arbetssätt underhålls en konstant inställd trycknivå under inspiration (tryckkontroll, tryckunderstöd). TK används främst vid behandling av måttlig eller svår lungsvikt.

TK - tryckkontrollerad ventilationNormala inställningar
TU:5-15 cm H2O
TD: 6-8 ml/kg
AF: 12-20 andetag/minut
TU: 5-15 cm H2O
I:E 1:2
PEEP:5-15 cm H2O
FiO2: 25-40%


TU – Tryckunderstödd ventilation

Förutsätter spontanandning och att patienten triggar varje andetag själv. Ventilatorn ger andetag med inställt tryck som är konstant under hela inspirationstiden. Alla andetag är patienttriggade. Ger ett decelererande flöde i inandningsluften. Ger det topptryck som man ställer in. Ger mindre risk för tryckskador i lungvävnaden och kan vara av godo vid ARDS. I tryckunderstödd ventilation är topptrycket lika med platåtrycket. Används främst vid urträning ur respirator och god spontanandning. Vid tryckorienterade arbetssätt underhålls en konstant inställd trycknivå under inspirationen (tryckkontroll, tryckunderstöd). TU används vid behandling av både lindrig, måttlig och svår lungsvikt.

TU - tryckunderstödd ventilation. Normala inställningar
TU:5-15 cm H2O
TD: 6-8 ml/kg
AF: 12-20 andetag/minut
TU: 5-15 cm H2O
I:E 1:2
PEEP:5-10 cm H2O
FiO2: 25-40%

VKTS – Volymkontrollerad tryckstyrning

Kontrollerad andning, patienten behöver inte andas själv. Ger ett decelererande flöde i inandningsluften. Ger ibland högre topptryck jämfört med tryckkontrollerad ventilation. Ger mindre risk för hypoventilation. Styr trycknivån så att tidalvolymen är konstant. Anpassar trycket så att lägsta möjliga tryck ges. VKTS används vid behandling av både lindrig, måttlig och svår lungsvikt.

VKTS - Volymkontrollerad TryckstyrningNormala inställningar
TU:5-15 cm H2O
TD: 6-8 ml/kg
AF: 12-20 andetag/minut
TU: 5-15 cm H2O
I:E 1:2
PEEP:5-15 cm H2O
FiO2: 25-40%


VK – Volymkontrollerad ventilation

Kontrollerad förutbestämd andning, patienten behöver inte andas själv. Volymen i varje andetag är förutbestämd. Ger alltid ett konstant flöde i inandningsluften. Ger högre topptryck i inandningen (slutinspiratoriskt) jämfört med tryckkontrollerad ventilation. Ger mindre risk för hypoventilation. I volymkontrollerad ventilation är topptrycket högre än platåtrycket. VK används främst vid behandling av lindrig eller måttlig lungsvikt. Vid flöde/volymorienterade andningsmode upprätthålls en konstant inspirationsvolym. Vid dessa andningsmoder kan extra flöde triggas (utlösas) på begäran under inspiration. Ytterligare andetag kan alltså triggas mellan de vanliga andetagen om det inställda triggerkriteriet uppfylls.

VK - Volymkontrollerad Ventilation Normala inställningar
TU:5-15 cm H2O
TD: 6-8 ml/kg
AF: 12-20 andetag/minut
TU: 5-15 cm H2O
I:E 1:2
PEEP:5-15 cm H2O
FiO2: 25-40%


Finjusteringar i respiratorn

Av Vitus Krumbholz

Det gäller att komma ihåg att normal andning hos människan är ett fysiologiskt mästerverk. En stor diffusionsyta i lungorna i ett relativt sett litet hålrum samverkar dels med en effektiv muskelmotor dels med blodgenomströmningen i lilla kretsloppet. Kombinationen reglerar i huvudsak oxygenering samt elimination av koldioxid. Andningen styrs centralt av efferenta och afferenta neurofysiologiska banor som kan reagera och justera andningen momentant efter behov. Ventilation och perfusion utgör ett finstämt system som är resultatet av en evolution under miljontals år. Ventilation i respiratorn är däremot inte det utan beror helt på våra inställningar i en mekanisk respirator under övertrycksventilation. Ventilatorbehandling idag är i bästa fall en ganska klumpig imitation av naturlig andning, även om den utgör fundamentet för modern intensivvård.

I det enklaste fallet vid volymkontrollerad ventilation (VK), där patienten inte bidrar med egen andning, säkerställer respiratorn syresättning och koldioxidelimination med bibehållen volym men med varierande insufflationstryck. Respiratorbehandling innebär övertrycksventilation av lungorna medan normal andning är en form av undertrycksventilation. Det är övertrycket som på olika vis skadar lungorna vid långvarig respiratorbehandling. Målet med modern ventilatorbehandling är därför att begränsa barotraumat (ventilator inducerad lungskada (VILI) samt att förhindra att patienten skadar sig själv genom prolongerat ökat andningsarbete (Patient self-inflicted lung injury, P-SILI). Ett begränsat barotrauma (en begränsad lungskada) är endast möjligt så länge vi håller oss inom säkerhetsmarginalerna beträffande tidalvolym, topptryck och transpulmonellt drivtryck.

Under assisterad ventilation (ASB/TU/CPAP) styr patienten sin andning själv, vilket kräver ökad uppmärksamhet och anpassning av respiratorinställningar till ett individuellt och dynamiskt behov. Den mest använda formen av assisterad ventilation är sannolikt tryckunderstödd ventilation, så kallad TU/CPAP. Andra assisterade ventilatonsmodus såsom NAVA, APRV, PAV finns tillgängligt men används i mindre utsträckning. Däremot kommer de flesta av alla IVA-patienter med en respiratortid över ett dygn att tillbringa en del av sin urträningsfas i TU/CPAP.

Justerbara parametrar i TU/CPAP är:

  1. Triggerkänslighet
  2. PEEP
  3. Tryckunderstöd (= tryck över PEEP)
  4. Inspirationsstigtid (inspiratory rise)
  5. Inspirationsavslut (cycling off)

TK (tryckkontrollerade andetag) ligger alltid som backup mode under TU/CPAP. Denna andningsfunktion tar över med kontrollerade andetag när inga andningsförsök görs under en förinställd apnétid.

Figur 1. Tryckunderstödd ventilation (TU). Den inspiratoriska stigtiden (inspiratory rise time) definierar tiden från att andetaget utlösts till maximal inandningsflöde uppnås. Inspirationsavslut (cycling-off airflow threshold) beskriver punkten där inandning övergår till utandning som procentandel av maximalt inandningsflöde.

  1. Triggerkänslighet

    – om när ett andetag utlöses:

I TU/CPAP använder sig respiratorn av en pneumatisk trigger som antingen är flödes- eller tryckbaserad. Under flödesbaserad triggning känner respiratorn av ett inandningsförsök genom en uppmätt reversering i utandningsflödet. För att kunna registrera och framförallt mäta reverseringen använder respiratorn sig av ett så kallad bias-flöde. Det betyder att respiratorn under utandning tillför ett luftflöde på 2 l/min som löper parallellt med exspirationsflödet. Detta för att få en konstant ”baseline” som är mätbar och som varken är individuell eller varierande som en fysiologisk utandning. När patienten initierar ett andetag minskas detta bias-flöde relativt till patientens inspiration. Förändringen i luftflödet som sker utlöser ett assisterat andetag när det passerar det förinställda trigger-värdet. En lagom default inställning i TU/CPAP skulle kunna vara 1,4 l/min. Ett sänkt värde innebär en ökad känslighet samt en snabbare responstid som kan öka patientkomforten, patienten kan därigenom lättare trigga varje andetag. Man bör vara medveten om risken för auto-triggning vid väldigt låg triggerkänslighet, genom t.ex. rörelser eller läckage i andningscirkeln, vilken ökar ju mer vi sänker tröskeln. Detta kan skapa ett dyssynkront andningsmönster som i sin tur, utöver att stressa patienten, även ökar risken för ventilatorinducerad lungskada.

Vid tryckbaserad trigger initieras ett andetag när patienten genom ett inandningsförsök skapar ett undertryck under det förinställda PEEP-värdet. Principen är ”enkel” och fungerar i de flesta respiratorer. Nackdelen är att det oftast ökar respiratorns responstid och kan vara belastande för patienten med ökat andningsarbete, jämfört med flödesbaserad triggning. Risken för självutlösande andetag verkar vara mindre i tryckbaserad triggerinställning även med lågt tröskelvärde. Däremot kan man med ett högt triggervärde verkligen utmana patienten eller rentav förhindra att andetagen triggas överhuvudtaget. För högt inställd trigger försvårar spontanandningen och kan därigenom upplevas som obehagligt för patienten.

Det finns väldigt få vetenskapliga studier av olika trigger-inställningar värderat mot kliniska utfallsmått. Flödesbaserad triggning förefaller vara en modernare och smartare variant. Rekommendationen skulle således kunna vara att inte ändra på den förinställda flödes-triggern om det inte finns ett kliniskt uppenbart triggningsproblem.

  1. PEEP

Grundtanken för inställningen av PEEP är enkel, att alltid behålla ett intra-alveolärt tryck över noll cm H20 för att förhindra end-expiratorisk kollaps av lungvävnaden. Målet är, hypotetiskt sett, en global (= i hela lungan), konstant (= över hela andningscykeln) och persisterande (över hela behandlingsperioden) ventilations/perfusionskvot (V/Q) som ligger så nära ett som möjligt. Det handlar således om att hitta rätt PEEP-nivå som varken är för låg eller för hög, ett så kallat optimalt PEEP.

Ett för lågt PEEP kan öka risken för shuntutveckling, dynamisk ”recruitment/derecruitment” som leder till ”shearing stress” och atelektatiskt trauma som i sin tur ökar risken för lungskada och ARDS utveckling. Ett för högt PEEP kan öka risken för endtidal överdistension av lungorna med ökat dead-space som i sin tur kan skapa ett behov av ökat drivtryck (> 15-20 cm H2O). Den bästa metoden för att hitta rätt PEEP-nivå under kontrollerad ventilation är omdiskuterad, inga konklusiva data finns ännu. Flera metoder är dessutom relativt krångliga i praktiken.

Ett grundläggande problem med all PEEP-metodik är att en momentan förbättring i lungmekanik eller gasutbyte inte nödvändigtvis innebär en förbättring över tid. Gällande ventilatorinducerad lungskada och ARDS kan nyttan eller skadan av en given förändring ibland bedömas först efter flera dagars behandling. Man bör även komma ihåg att alla tryck som mäts i samband med respiratorbehandling mäts som globala mått. Patientens lunga däremot utsättas dels för olika tryck i olika delar samtidigt som elasticitet, eftergivlighet och atelektasbenägenhet också varierar i olika delar av lungan.

Det som tillkommer under assisterad ventilation är att inspirationstrycket som lungan egentligen utsätts för, det transpulmonella trycket, ännu inte kan mätas på ett enkelt sätt men metodutveckling pågår. Dessutom är den understödda ventilationen patientstyrd och därmed varierande i både volym och dynamik. Detta försvarar eller gör det rentav omöjligt att dra slutsatser av de flesta mätmetoder som har använts bedside. När det gäller PEEP och TU/CPAP har vi med andra ord relativt liten nytta av att mäta:

Statisk compliance

Lowest infliction point

Lowest shunt

Lowest deadspace fraction

Trots att manometri med esofagusballong förefaller vara en bra metod för att mäta transpulmonellt tryck med stor klinisk potential för att kunna styra respiratorbehandlingen så verkar den inte ha någon rutinmässig plats för att hitta rätt PEEP-nivå under assisterad ventilation.

Elektrisk impendans tomografi (EIT) ter sig som en praktiskt mer lovande och användbar metod när det gäller PEEP-justering, både i kontrollerad och assisterad ventilation. Men trots att tekniken i sig inte är ny samt att den har använts framgångsrikt i flera kliniska studier ligger den än så länge långt ifrån en rutinmässig användning.

Sammanfattningsvis finns det, gällande PEEP, inte så mycket konkret vetenskap som skulle kunna hjälpa oss att hitta rätt nivå. Som vägledning kan man i klinisk praxis studera trendbilden på respiratorn med förändringar i dynamisk compliance under det senaste dygnet. T ex kan återkommande försämringar som kan relateras till vändningar av, en för övrigt smärtfri och ostressad patient, stå för en ökad atelektasbenägenhet. Patienten skulle då med största sannolikhet må bra av ökad PEEP.  Vid låg dynamisk compliance med krav på ett högt drivtryck för att åstadkomma adekvata tidalvolymer, samt en patient som behöver använda accessoriska andningsmuskler, kan eventuellt en sänkning av PEEP leda till omedelbar förbättring. Oavsett åt vilket håll vi justerar PEEP bör vi följa och utvärdera förändringar av dynamiska andningsmått över tid tillsammans med den kliniska bilden.

  1. Tryckunderstöd

Vid övergång från tryckkontrollerad ventilation (alternativt VKTS) till tryckunderstödd ventilation kan understödsnivån (TU över PEEP, ”drivtrycket”) oftast reduceras. Detta då patienten ifråga börjar bidra till andningen själv genom diafragmakontraktion. I tryckunderstödd ventilation är trycket under inspirationsfasen konstant samtidigt som flödet avtar. Så länge TU är satt på ett värde där patienten inte är ”tryckunderstödsberoende” kan patienten bestämma sin tidalvolym (VT) själv. Underskrider vi däremot värdet till en nivå där patienten inte längre kan kompensera genom egen ansträngning kommer VT att minska i förhållande till tryckunderstödet.

Som generella mål för justering av TU bör man eftersträva en andningsfrekvens under 30/min och en tidalvolym under 6 ml/kg (IBW). Vidare bör man eftersträva en andning utan auxillär andningsmuskulatur med en ”lugn” och ostressad patient. Bedömningen av sista punkten är givetvis svår, då det i regel finns mycket annat utöver respiratorbehandlingen som kan stressa patienten.


Urträning ur respiratorn

Urträning – ”weaning”

Som vid TK bör man hålla tryckunderstödet under 20 cm H2O. Beträffande understödsnivån (där vi uppnår adekvata tidalvolymer) är det nödvändigtvis inte den nivå som patienten måste ha. Målet under urträning kan vara maximal träningseffekt med minimal ansträngning. En protokollstyrd urträning med strukturerad nedtrappning av support och till slut extubation har i litteraturen visat sig ge fler respiratorfria dager. Eftersom respiratorbehandling och urträning oftast styrs av läkare på basen av individuella beslut saknas standardiserade urträningsprotokoll på de flesta kliniker i landet. Ett pragmatiskt råd är att man regelbundet, utvärderar och ev. sänker TU tills patienten behöver öka sitt andningsarbete. Tecken på detta kan vara en ökad andningsfrekvens eller en synlig insats av auxiliär andningsmuskulatur, oftast tydligast i m. sternocleidomastoideus. Ett annat bra sätt är givetvis att prata med patienten, som i urträningsfasen oftast är kommunicerbar, och be vederbörande signalera när det börjar kännas för jobbigt med andningen. Understödsnivån vi väljer ligger snäppet över ansträngningströskeln. Patienten skall dock aldrig ”slita ont” i respiratorn och riskera att bli utmattad. Extubation av en uttröttad patient är kontraindicerat. Acceptans av 5 över 5 i understödstryck/PEEP med FiO2 under 0,3 anses som ett säkert mått att extubera ifrån. Även högre trycknivåer kan gå att extubera ifrån i vissa fall. Det är alltid en klar fördel om patienten är kommunicerbar och lugn under extubationen. Man bör undvika ”crash extubation”.

  1. Stigtid

Det inställda trycket eller luftflödet som assisterar patienten under inandningen (tryck över PEEP i TU/CPAP mode) är inte maximalt från början utan ökar successivt efter att andetaget har utlösts. Ökningens hastighet ställs in med inspiratorisk stigtid (inspiratory rise time).

Figur 2. Tryckunderstödd ventilation (TU). En förkortning av den inspiratoriska stigtiden (A+B) leder till en minskad inspirationstid utan större förändring av tidalvolymen (VT) genom en vänsterförskjutning av inspirationskurvan. Ett ökat inspirationsavslut (C+D) minskar både inandningstiden och VT genom tidigare ”cycling-off”.

Default inställning av stigtiden i TU/CPAP är 0,15 sek. En minskning i inställd inspiratorisk stigtid påverkar, åtminstone i teorin, inte tidalvolymen. Detta är bara ”i teorin” eftersom en inadekvat förkortning av stigtiden kan leda till att inflödet avbryts i förtid med sporadiska dubbla andetag som följd (”double triggering”). Detta uppkommer pga. För hög resistens i andningscirkeln orsakat av sekret eller att patienten ”spänner emot” (”flow in excess of demand”, se kurva A nedan).

Dubbla andetag behöver inte nödvändigtvis uttrycka ett krav på ökad inspiratorisk stigtid utan måste alltid relateras till den kliniska situationen. En förlängning av inspiratorisk stigtid kan vara fördelaktigt hos en ARDS-sjuk patient med atelektastendens eftersom det skapar tid för en adekvat omfördelning av tidalvolym mellan alveoler med olika tidskonstanter. För lång stigtid däremot kan leda till en känsla av andnöd och ökat andningsarbete. Detta kan bli synligt genom en konkav deflektion av den inspiratoriska tryckkurvan (kurva C nedan).

Figur 3. Tryckunderstödd ventilation (TU) Exempel på dyssynkroni pga. inadekvat inspiratorisk stigtid. (A) i figuren visar kort inspiratorisk stigtid (0,0 sek) med tidig trycktopp under inspirationsfasen som tecken på ”flow in excess of demand” alternativt obstruktion i luftvägarna eller i tuben. (B) visar normal inandningskurva. (C) visar lång inspiratorisk stigtid (0,5 sek) med konkav deformering av kurvan under flödesökning som tecken på ”demand in excess of flow” med konsekutivt ökat andningsarbete.

Generellt sett skulle man kunna säga att en kort inspiratorisk stigtid (förkortad inandning i relation till utandningstid) gynnar framförallt den obstruktiva patienten (astma, KOL), samt att en förlängning ibland med fördel kan användas för patienter med atelektastendens vid långsam andningsfrekvens.

  1. Inspirationsavslut

Luftflödet under inandningen börjar avta så fort den förinställda trycknivån har uppnåtts. När flödet understiger en viss nivå som uttrycks i procent av maxflödet så övergår inspirationen till expiration (eng: ”cycling off”). Det förinställda värdet är 30 %. Ökar vi värdet genom att förändra inspirationsavslutet så förkortas patientens andetag och vice versa.

Figur 4. Tryckunderstödd ventilation (TU)  Ökat inspirationsavslut till 50% (C) med konsekutivt minskad tidalvolym (VT). Bild (D) visar försök till VT kompensation genom minskning av inspirationsavslut till 30% samt förkortad inspiratorisk stigtid till 0,0 sek.

Syftet är uppenbart att påverka I:E förhållandet. Att ge den obstruktiva patienten mer tid för att andas ut och minska risken för auto-PEEP (ökat inspirationsavslut, gärna i kombination med förkortad inspiratorisk stigtid) eller öka inspirationstiden för den atelektasbenägna restriktiva patienten med låg compliance (sänkt inspirationsavslut med eventuell förlängning av inspiratorisk stigtid). Dubbla andetag kan uttrycka ett behov av ytterligare sänkning av inspirationsavslutet.

Sammanfattningsvis:

Finjusteringar i respiratorinställningarna tillåter oss att optimera respiratorbehandlingen för den enskilda patienten. Även om det finns alternativ till TU/CPAP så kan detta andningsmodus generellt anses vara det mest effektiva urträningsmönstret. Default-inställningar i TU/CPAP bör vara basen i respiratorinställningen men justeringar kan krävas mot bakgrund av den specifika lungpatologin och variera under urträningens olika faser. För att nå en effektiv urträning ur respiratorbehandlingen krävs aktiv närvaro med relevanta justeringar av respiratorinställningar och viss acceptans av ”trial and error”-principen under beaktande av lungfysiologiska principer och kontinuerlig monitorering av respirationen och patientens samlade kliniska bild. Flera olika mätmetoder finns för att hitta optimala respiratorinställningar men basal klinisk undersökning kompletterat med ultraljudsundersökning, täta blodgasanalyser samt vanlig slätröntgen är oftast tillräckligt för att kunna optimera ventilationen. Datortomografi eller magnetkameraundersökning ökar i vissa fall med restriktiva inslag ytterligare förståelsen för patientens lungsjukdom och bör utföras relativt liberalt på intensivvårsdpatienter.


Extubation

Extubation av en uttröttad patient är kontraindicerat. Acceptans av 5 över 5 i understödstryck/PEEP med FiO2 under 0,3 anses som ett säkert mått att extubera ifrån. Även högre trycknivåer kan gå att extubera ifrån i vissa fall. Det är alltid en klar fördel om patienten är kommunicerbar och lugn under extubationen. Man bör undvika ”crash extubation”.

Extubationskriterier

  • Vakenhet RLS <3?
  • Svalgfunktion, hostkraft?
  • Klarar PEEP 5-7 och TU 5-7 eller fritt på näsa > 30 min?
  • Förväntat fri luftväg efter extubation?

Utvärdering efter extubation

  • Puls, blodtryck, andningsfrekvens, blodgaser?
  • Inom individuellt uppsatta gränser?

 

  1. Tänkvärt: En pilot måste planera både start (Intubation) och landning (extubation).
  2. Extubationen är alltid elektiv (om ej accidentell).
  3. 23 % av allvarliga luftvägsrelaterade händelser sker vid extubationen.
  4. De vanligaste komplikationerna vid extubation är: hypertension, takykardi, höjt intrakraniellt och intraokulärt tryck etc.
  5. Vanliga problem: Inadekvat oxygenering och ventilation. Oförmåga att skydda luftvägarna och få upp slem ur luftvägarna.
  6. Vid extubation måste man planera för att extubationen kan misslyckas.
  7. Vid extubation måste man bedöma om reintubation kan vara lätt eller svår.
  8. Reintubation under optimala förhållanden skiljer sig mycket från akut reintubation med hypoxisk patient.
  9. Överväg larynxmask som ”brygga” vid extubation.
  10. Överväg ”Airway exchange catheter”.

När man skall ge patienter anestesi kan man många gånger välja mellan generell anestesi eller alternativt någon typ av regionalblockad, central eller perifer i kombination med sedering för det kirurgiska ingreppet. Det kan kännas lockande att till patienter med svåra luftvägar välja regionalanestesi, men då ”måste” man välja en variant som ”säkert fungerar”, t.ex. spinalanestesi. Om en blockad slutar verka under op. och man akut tvingas söva en patient med svår luftväg kan man snabbt hamna i allvarliga problem.


Optiflow

Optiflow är en typ av andningsunderstöd till patienter med spontanandning som medger uppluftning av luftvägarna med motståndsandning utan tättslutande mask. Optiflow ger därför många gånger bättre komfort och mindre ansträngning för patienten jämfört med CPAP i tättslutande mask. Optiflow använder sig av syrgas i ett mycket högt luftflöde, 20-60 L/min med aktiv anfuktning (NHF – nasal high flow). Systemet kan kopplas antingen via näsgrimma eller trachealkoppling. Den möjliggör behaglig och effektiv tillförsel av upp till 100 % inandad syrgas.

Bakgrund
Högt syrgasbehov innebär nästan alltid uttorkade luftvägar och sämre sekrettransport. Aktiv befuktning av syrgasflödet kan användas vid spontanandning när behovet av syrgas är högt men behov av övertryck med CPAP eller NIV inte föreligger. Aktiv befuktning möjliggör alltså höga inandade syrgaskoncentrationer utan uttorkning av luftvägarna. Gasflöde högre än 20 liter/minut skapar dessutom ett visst positivt luftvägstryck (lågt), samt en utvädring av utandad gas från näsa/svalg vilket minimerar återinandning av koldioxid. Önskad syrgashalt regleras med gasmixern.

Indikationer
Metoden kan användas istället för syrgasmask då man vill undvika uttorkning av övre luftvägar. Exempel i samband med växling mellan NIV och mask eller vid långvarigt behov av syrgas. Gasflöden upp till 35 liter/minut kan prövas utan läkarordination. Högre flöden används bara efter godkännande av ansvarig läkare. Urträning ur non-invasiv respiratorbehandling kan gå lika bra med Optiflow som med tättslutande mask (NIV).

Kontraindikationer
• Medvetslöshet
• Koldioxidretention
• Skallbasfraktur
• Likvorré
• Näsfraktur
• Näsblod i anamnesen
• Trombocytopeni < 85
• Nasala förträngningar
• Nyligen genomgången operation i näsregionen

Praktiska anvisningar

Material
• Mixer/flödesmätare
• Befuktare Fisher & Paykel
• Slangset med slang och fuktkammare
• Gasanslutning till fuktkammaren
• Sterilt vatten
• Optiflow näsgrimma
• Optiflow trachealkoppling

1. Koppla mixer/flödesmätare till luft och syrgasuttag.
2. Ta fram slangset och koppla fuktkammare till sterilt vatten.
3. Sätt blå andningsslang på ena utgången på fuktkammaren och adaptern på den andra. Gulmärkt kabel värmer nu endast inspirationsslangen. Blåmärkt kabel mäter temperaturen i inspirationsslangen.
4. Sätt på befuktaren
5. Befuktaren ska stå på invasiv ventilation, den kan inte ställas in på någon exakt grad utan justeras automatiskt; behållaren 35,5 – 42o, luftväg 35 – 40o. Den varnar för låg temp, < 35,5o, respektive hög temp, > 41o.
6. Ställ in önskad syrgashalt (FiO2) på mixern.
7. Flödet från mixern skall vara minst 20 liter/minut för att ge rätt syrgaskoncentration. Maximalt flöde som kan ställa in är 60 l/minut. Målet med det höga flödet är att överträffa patientens inandningsflöde och därför skapa en minimal utspädning med rumsluft. På så vis kommer patienten att få den inställda syrgasmängden
8. Anslut Optiflow näsgrimma/Optiflow trachealkoppling till den blå befuktarslangen och koppla till patient. Öka gärna gasflödet gradvis vid uppstart tills befuktaren har närmat sig arbetstemperatur.

Optiflow via näsgrimma

Optilfow bild

Optiflow via trachealkoppling
Aktiv befuktning via Optiflow trakealkoppling med högt flöde är ett bra alternativ till patienter med trakeostomi som intermittent spontanandas, t ex vid ventilatorurträning.
Den blå koppen är skålformad för att kunna fånga upphostat sekret. Kan tas bort och rengöras med sterilt vatten. Systemet kopplas upp på samma sätt som beskrivits ovan.

Talventil
Patient som har talventil får en ytterst begränsad möjlighet att befukta andningsvägarna. Genom att koppla på Optiflow näsgrimma under den tid talventilen används så kan patienten få en bra befuktning med syrgas. Man kan således avstå från att koppla syrgas via talventilen.
Byte/rengöring
Påse med sterilt vatten bytes 1 gång per dygn. Slangar/grimma/ trachealkoppling är enpatients och byts en gång per vecka. Rengöring av grimma vid behov med sterilt vatten.

Felsökning
Om befuktaren inte kommer upp i inställd temperatur, töm ut ev. kondensvatten vid tempprober och kontrollera att slangarna är varma. Se till att tempproben är isatt uppifrån och ordentligt nedtryckt!
Lysdioder visar vad som utlöst ev. larm. Tips: håll in befuktarens ”tysta larm”-knapp för att läsa av temp på flera mätpunkter.


Respiratorbehandling med Maquet/Siemens (Getinge) ventilatorer

Servo-I Maquet, Siemens Servo 300, Siemens Servo 900 C. Siemens har tagits över av andra företag, Getingekoncernen och Maquet. Servo-I görs av Maquet.

Maquets och Siemens Servoventilatorer använder kontrollerade och understödda andningsmönster.

Volymkontrollerad ventilation (VK), Tryckkontrollerad ventilation (TK), Volymkontrollerad tryckstyrning (VKTS), Tryckunderstödd ventilation (TU) och SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation).  Servoventilatorn har Automode, förbättrad volymsupport, nya SIMV kombinationer (synkroniserad intermittent obligatorisk ventilation) samt Open Lung Tool.  Siemens Servo 900 C har Volymkontrollerad ventilation (VK) och Tryckkontrollerad ventilation (TK) som bas. Servo-I (Maquet) har volymkontrollerad tryckstyrning (VKTS) som bas men lika goda möjligheter till VK och TK och flera andra andningsmönster. Ventilatorn kan användas för exakta mätningar av kontrollerad, understödd ventilation eller spontanandning/CPAP.

Displayvisning Servo-i.

Maquet Siemens (Getinge) ventilatorer - Display.

Maquet/Siemens (Getinge) ventilatorerDisplayvisning
Luftvägstryck (Paw): TopptryckPlatåtryck MedeltryckPEEP
Minutvolym (MV):Inspiratorisk MV Utandad MVSpontan MV
Tidalvolym (VT): Inandad VTUtandad VT
Andningsfrekvens (RR): RR Spontan RR
Andningsarbete (WOB):WOB hos patient & ventilatorShallow breathing index (SBI)
O2-koncentration: Inandad O2- koncentration (FiO2)
Tidmätning:Inandning-/utandningstid (I:E)Inandning-/tot. andningstid (TI/TTOT)Tidskonstant (TC)
Lungmekanik: Andningsmotstånd ®Compliance (C) statisk (i respirationssystem) Dynamisk elastans (E)
Andningstemperatur: 10-40°C
Kurvformer: Luftvägstryck – tid Flöde – tidVolym – tid CO2 – tid
Kapnografi: Endtidal CO2-konc. (etCO2)Minuteliminering av CO2Tidal CO2 eliminering (VTCO2)
Trendvärden: MV, VT, RR, PEEP, R, C, etCO2, topp-, platå- & medeltryck
Loopar: Paw–VFlöde–V
Syrgasmättnad (SpO2): SpO2Puls

Maquet/Siemens (Getinge) ventilatorerNormala inställningar
TU:5-15 cm H2O
TD: 6-8 ml/kg
AF: 0-20 andetag/minut
TU: 5-15 cm H2O
I:E 1:2
PEEP:5-15 cm H2O
FiO2: 25-40%
ASB:3-12 cm H2O
CPAP:3-10 cm H2O


Respiratorbehandling med Datex-Ohmeda (GE Healthcare)

ADU, Aisys Carestation

Aisys har ett flertal olika andningsmode att välja mellan. Volymkontrollerad ventilation (VCV), tryckkontrollerad ventilation (PCV), tryckunderstödd ventilation (PSVPro (Pro=protection)), SIMV (Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV-VC, SIMV-PC), PCV-VG: tryckkontrollerad ventilation med volymgaranti och CPAP/PSV.  Aisys har förbättrad volymsupport och olika nya SIMV kombinationer (synkroniserad intermittent obligatorisk ventilation).  Aisys har volymkontrollerad ventilation (VCV) som bas men lika goda möjligheter till TK (PCV-VG) och andra valbara andningsmönster. Ventilatorn kan användas för exakta mätningar av kontrollerad, understödd ventilation eller spontanandning/CPAP-PSV. Ventilatorns tryckluft finns på baksidan av andningssystemet. En precisionsventil kontrollerar gasflödet till patienten. Under inspiration stänger detta gasflöde utandningsventilen och skjuter ned bälgen. Under expiration pressar ett litet flöde utandningsmembranet för att tillföra ett PEEP-tryck.

Displayvisning i Aisys

ADU Aisys Carestation - ventilatorerDisplayvisningMan väljer standardskärm alternativt förinställd visning av t ex Paw-Manom, Loopar, stor kurva eller lokal
Luftvägstryck (Paw): TopptryckPlatåtryck MedeltryckPEEP
Minutvolym (MV):Inspiratorisk MV Utandad MVSpontan MV
Tidalvolym (VT): Inandad VTUtandad VT
Andningsfrekvens (RR):RR Spontan RR
Andningsarbete (WOB):WOB hos patient & ventilatorShallow breathing index (SBI)
O2-koncentration: Inandad O2- koncentration (FiO2)
Tidmätning:Inandning-/utandningstid (I:E)Inandning-/tot. andningstid (TI/TTOT)Tidskonstant (TC)
Lungmekanik: Andningsmotstånd ®Compliance (C) statisk (i respirationssystem) Dynamisk elastans (E)
ApnétidÖnskad apnétidsfördröjning
Andningstemperatur: 10-40°C
Kurvformer: Luftvägstryck – tid Flöde – tidVolym – tid CO2 – tid
Kapnografi: Endtidal CO2-konc. (etCO2)Minuteliminering av CO2Tidal CO2 eliminering (VTCO2)
Trendvärden: MV, VT, RR, PEEP, R, C, etCO2, topp-, platå- & medeltryck
Loopar: Paw–VFlöde–V
Syrgasmättnad (SpO2): SpO2Puls
ADU carestation - ventilatorinställningarNormala inställningar
TU:5-15 cm H2O
TD: 6-8 ml/kg
AF: 10-20 andetag/minut
TU: 5-15 cm H2O
I:E 1:2
PEEP:5-15 cm H2O
FiO2: 25-40%
ASB:3-12 cm H2O
CPAP:3-10 cm H2O

Normala inställningar i respiratorn: TD: 6-8 ml/kg, AF: 10-20, TU: 5-15 cm H2O, I:E 1:2, PEEP 5-10 cm H2O, FiO2: 25-40%, CPAP 3-15 cm H2O, ASB 3-12 cm H2O


Respiratorbehandling med Drägers ventilatorer

Evita XL, Evita 4, Pulmovista

Drägers ventilatorer använder flera olika andningsmönster (andningsmodus) såsom: IPPV, BiPaP, BiPaP-assist, CPAP + ASB, SIMV, APRV, MMV. Andningsmodus ger olika typer av assisterad eller kontrollerad ventilation via mask eller endotrakealtub. Ventilatorerna har avancerade andningsmode såsom ”the open breathing system” i AutoFlow, APRV samt grafiska stödverktyg integrerade i displayen som standard. Man ställer vanligen in luftvägstrycken i CPAP-andetag samt i assisterade andetag (ASB) med ett normalt tryck på 5-12 cm H2O.

Displayvisning Evita 4

Dräger (Evita) ventilatorerDisplayvisning
Luftvägstryck (Paw): TopptryckPlatåtryck MedeltryckPEEP
Minutvolym (MV):Inspiratorisk MV Spontan MVMV-läckage
Tidalvolym (VT): Inandad VTUtandad VTAssisterad spontan VT (VTASB)
Andningsfrekvens (RR):RR Spontan RR Obligatorisk RR
Andningsarbete (WOB):WOB hos patient & ventilatorShallow breathing index (SBI)
O2-koncentration: Inandad O2- koncentration (FiO2)
Tidmätning:Inandning-/utandningstid (I:E)Inandning-/tot. andningstid (TI/TTOT)Tidskonstant (TC)
Lungmekanik: AndningsmotståndCompliance (C) statisk (i respirationssystem) Dynamisk elastans (E)
Andningstemperatur: 18-51°C
Kurvformer: Luftvägstryck – tid Flöde – tidVolym – tid CO2 – tid
Kapnografi: Endtidal CO2-konc. (etCO2)CO2-produktion CO2-koncentration - tid”Dead space”
Trendvärden: FiO2, MV, VT, RR, PEEPi R, C, ET-CO2
Loopar: Paw–VFlöde–VV- CO2
Syrgasmättnad (SpO2): SpO2Puls
Dräger Evita - ventilatorinställningarNormala inställningar
TU:5-15 cm H2O
TD: 6-8 ml/kg
AF: 10-20 andetag/minut
TU: 5-15 cm H2O
I:E 1:2
PEEP:5-15 cm H2O
FiO2: 25-40%
ASB:3-12 cm H2O
CPAP:3-10 cm H2O