Akuta förgiftningar

Omhändertagande av akut förgiftning

De flesta förgiftningar är självförvållade men inte alla. Akut förgiftning kan orsakas av läkemedel och droger men även gaser, kemikalier, svampar och andra typer av biologiska toxiner. En primär bedömning bör försöka fastställa om förgiftningen är avsiktlig eller oavsiktlig och om den är självförvållad eller vållad av annan, detta bör dokumenteras och journalföras och det påverkar även diagnosklassificeringen. Här följer generella riktlinjer för akut omhändertagande av akuta förgiftningar men behandlingen kan variera och varje enskilt fall måste bedömas utifrån förgiftningens svårighetsgrad och patientens tillstånd.

Patienter med akut förgiftning måste behandlas med noggrann övervakning, vilket är av stor vikt för en god prognos. Den huvudsakliga behandlingen är i de allra flesta fall symptomatisk. Allra viktigast är adekvat övervakning av andning, cirkulation och vakenhet. Det akuta omhändertagandet omfattar säkrandet av vitala funktioner med säkrad fri luftväg samt optimering av andning och cirkulation.

Samtidigt läggs nödvändig omsorg på en noggrann anamnes och identifiering av intaget gift, alkohol, droger eller läkemedel vid läkemedelsförgiftning. Vilket eller vilka läkemedel har intagits och vid vilken tidpunkt skedde detta? Adekvat antidotbehandling ges vid svåra förgiftningar i relevanta fall. Det viktigaste i de flesta fall av förgiftning är att:

  • noggrant övervaka vakenhet och andning
  • understödja andning och cirkulation vid behov
  • behandla akut förvirring och motorisk oro på ett lugnt och säkert sätt
  • identifiera toxiskt agens
  • genomföra aktiv elimination när så är indicerat, t ex genom ventrikeltömning, medicinskt kol eller dialysbehandling
  • antidotbehandling när tydlig indikation föreligger och nyttan överväger riskerna
  • lägga in patienten på en avdelning med rätt vårdnivå och undvika för låg vårdnivå när medvetandet är sänkt eller andningen är nedsatt
  • ordna en uppföljning genom psykiatrin och socialtjänsten

AKUT OMHÄNDERTAGANDE

Fri luftväg

  • Framstupa sidoläge
  • Kantarell, nästub eller i undantagsfall svalgtub vid ofri luftväg
  • Endotrakeal intubation vid behov, i nödfall larynxmask
  • Assisterad ventilation vid behov
  • Syrgas ges liberalt
  • Pulsoximeter
  • Förebygg aspiration, sondera ventrikeln

Fri venväg

  • Perifer venkateter (PVK), vid medvetslöshet gärna två
  • Artärnål vid medvetslöshet, metabolisk acidos eller cirkulationspåverkan
  • CVK, vid medvetslöshet eller cirkulationssvikt

Ventrikeltömningse nedan under behandling

  • Manuellt, endast på småbarn i initialskedet
  • Kräksirap, rekommenderas inte längre i behandlingen
  • Ventrikelsköljning via grov sond genom munnen

Aktivt kol se nedan under behandling

  • Manuellt i mugg eller pipmugg
  • Deponerat (instillerat) i magen via ventrikelsond upplöst i vatten

Laboratorieprover

  • Akuta intoxprover enligt lokala rutiner (etanol, metanol, paracetamol m.m.)
  • Biologiska alkoholmarkörer vid misstanke om alkoholmissbruk (PEth, CDT)
  • Drogscreening av narkotika i urinprov (på patienter med KAD)
  • Riktade toxikologiska prover (urin, serum, ev. hår naglar)
  • Täta kontroller av elektrolytstatus (rutinstatus)
  • Arteriella blodgaser med syrabasstatus (inklusive laktat och CO-Hb)
  • SvO2 och laktat vid misstanke om cyanidförgiftning eller grav hjärtsvikt
  • B-glukos
  • Myoglobin i serum (rabdomyolys)
  • Hjärtenzymmarkörer vid kolmonoxidförgiftning eller EKG-förändringar eller hjärtischemi plus CO-Hb
  • Spara och frys ett extrarör med venblod (serum) från inkomsten för kompletterande diagnostik i oklara eller mycket allvarliga fall

Antidotbehandling

Antidoter ges när patientens tillstånd så kräver och möjlighet finns att väsentligt förbättra prognosen. Några vanliga och viktiga antidoter är:

  • Acetylcystein vid förgiftning med paracetamol och flugsvamp. OBS överdosering med paracetamol 665 mg kräver särskilt acetylcysteinschema med förlängd fas-II dos.
  • 4-metylpyrazol (Fomepizol®) vid förgiftning med metanol eller etylenglykol
  • Hydroxokobolamin (Cyanokit®) vid förgiftning med cyanväte (brandrök) eller andra cyanidföreningar
  • Beklometason (Becotide®) vid förgiftning med retande gaser (steroider i inhalation)
  • Desferoxamin (Desferal®) vid förgiftning med järn
  • Digitalisantikroppar (DigiFab TM®) vid förgiftning med digitalis (digoxin, digitoxin)
  • Flumazenil (Lanexat®) vid förgiftning med bensodiazepiner
  • Naloxon (Naloxon®) (Nexodal®) vid förgiftning med opiater
  • Obidoxim (Toxogonin®) vid nervgasförgiftning (avregistrerat)
  • Immunserum (Vipera Tab®) vid huggormsbett, vid andra ormbett specifikt ormserum.

Differentialdiagnostik

Varje patient under 50 år med oklar medvetslöshet bör betraktas som förgiftning eller intoxikation tills motsatsen är bevisad! Diagnosen intoxikation eller förgiftning bör alltid övervägas vid oklar vakenhetssänkning och inte sällan är det rätt diagnos när t ex stroke har varit preliminärdiagnosen! Omvänt har diagnosen intoxikation felaktigt ställts när rätt diagnos varit t ex hypoglykemiskt koma! Överväg alltid en differentialdiagnos vid oklar medvetslöshet! Överväg alkohol och droger när patienterna är stökiga och oroliga. Lukta på andedräkten! Bland patienter med oklar medvetslöshet under 40 år har rapporterats att mer än 80 procent orsakas av förgiftning, medan bland patienter över 60 år orsakas mer än 90 procent av annat än akut förgiftning. Vid oklar medvetslöshet bör CT hjärna utföras på relativt vida indikationer. Trauma och förgiftning är vanliga parallella diagnoser.

ÖVERVAKNING

Cirkulatorisk och respiratorisk övervakning

  • EKG med arytmiövervakning, kontinuerligt samt lagrat i journalen vid inkomsten. Bestäm rytm, QT-tid och QRS-tid.
  • Invasiv monitorering, kontinuerligt artärtryck och centralt ventryck (CVP) vid allvarliga intensivvårdsfall.
  • Ultraljud hjärta (UCG) vid hjärtsvikt eller svårbehandlad hypotoni.
  • Pulsoxymetri och andningsfrekvens.
  • Spirometri på respiratorbehandlad patient samt vid exposition för retande gaser.
  • KAD med timdiures och temperaturmätning.

Förlängd QT-tid är relativt vanligt vid läkemedelsförgiftningar. Vid upprepade episoder av ventrikeltakykardi eller ventrikelflimmer tänk på läkemedelsinducerad förlängd QT-tid.

Vakenhet

Kontinuerlig gradering av patientens vakenhet och medvetandegrad skall utföras och journalföras. Medvetandegradering bör göras kontinuerligt (1-2 ggr/timma) och flera olika skalor finns tillgängliga för detta ändamål. En vanlig skala i Norden är den så kallade RLS-skalan (Reaction Level Scale, 0-8 p) men internationellt används oftare Glascow Coma Scale (GCS). Vilken skala man använder sig av är mindre betydelsefullt. Det viktiga är att medvetandenivån graderas och journalförs regelbundet. Neurologiska bortfallsymtom måste journalföras och utredas skyndsamt. Ett graderingsinstrument som kan användas kliniskt för att bedöma förgiftningens svårighetsgrad är Poisoning Severity Score (PSS).

En negativ förändring av patientens medvetandegrad måste observeras och adekvata motåtgärder vidtas. Allvarliga förgiftningssymptom såsom andningsstillestånd eller hjärtarytmier tillstöter ofta plötsligt efter en nedgång i vakenhet.

PROVTAGNING

Kvantitativ koncentrationsbestämning bör följas vid förgiftning av följande substanser:

Mät serumkoncentrationer av relevanta läkemedel 1-4 gånger första dygnet. Påföljande dag eller när koncentrationerna gått ner under toxiska värden kan kontroller tas endast 1 gång per dygn.

Observera att när en given eliminationsbehandling som hemodialys avbryts, så kan S-koncentrationerna stiga på nytt (rebound) t ex vid litiumförgiftning.

Vid förfinad diagnostik kan både arteriella och venösa prover tas för att ge information om fortsatt upptag av läkemedel från tarmen eller en redistribution i kroppens olika compartment. I de flesta fall är det tillräckligt att följa venösa koncentrationsbestämningar. Observera att alkohol kan mätas både i blod, utandningsluften och i urinen.

Drogscreening

Görs på patientens urin för att upptäcka drogförgiftningar, vilket ofta kan förklara medvetandeförändringar i akuta förgiftningsfall. Särskilt gäller detta vid förekomst av motorisk oro och psykotiska symptom eller kramper. Drogstickorna mäter vanligen förekomst av kokain, cannabis, morfin, amfetamin och bensodiazepiner. Nya drogstickor kan mäta fler substanser, vanligen mellan 8 och 14 olika droger. Denna screening bör utföras liberalt vid oklar medvetslöshet hos yngre patient med känt missbruk. Ett screeningprov ger i regel svar inom 5-10 minuter vilket underlättar den akuta diagnostiken av en förgiftad patient. Skicka dessutom urinprov till kem-lab för analys med GC-MS (gas-kromatografi masspektrometri) för verifiering eller vid misstanke om GHB-förgiftning. Observera att GHB och LSD inte finns på vanliga drogstickor för snabbanalys. Nyare stickor kan ge svar på så många som 14 olika substanser. Stickor finns numera även för Spice (syntetiska cannabinoider), buprenorfin, metadon, ecstasy och GHB.

BEHANDLING

Behandlingen av akut förgiftning är i huvudsak symptomatisk och motgifter (antidoter) finns endast i ett begränsat antal fall. Vakenhet, andning och hemodynamik kan förändras plötsligt under de första sex timmarna. Kramper, psykomotorisk oro, vakenhetssänkning, illamående och kräkningar är vanligt. Otillräcklig andning understöds vid behov med hjälp av endotrakeal intubation och respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning. Okomplicerade förgiftningsfall kräver ofta inte mer än fyra timmars övervakning, i komplicerade fall krävs längre tid allteftersom tillståndet varierar.

Medicinskt kol

Aktivt kol är värdefullt om det administreras tidigt i behandlingen, helst inom en timma efter intag av toxiska medel. Administration av medicinskt kol bör vara standardbehandling av akuta läkemedelsförgiftningar. Kol är av begränsat värde om det kommer in sent i behandlingen, mer än sex timmar efter förgiftningstillbudet. Vanlig dosering är 50 g medicinskt kol till vuxen och 1 g/kg till barn upp till 12 års ålder.
Kol adsorberar de flesta läkemedel; dock ej järn, litium, etanol, metanol eller cyanid. Medicinskt kol kan ges senare än efter en timma vid livshotande förgiftning och bör komplettera ventrikelsköljning när detta genomförts. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning och medicinskt kol.

Magsköljning

Ventrikelsköljning är av begränsat värde och bör endast utföras om patienten kommer in tidigt till sjukhus efter förgiftningstillbudet, vanligen inom en timma efter intag (mindre än 25 % av alla fall). Vid mycket allvarliga förgiftningar (livshotande förgiftning), efter intag av mycket stora doser eller vid läkemedel med antikolinerg effekt kan magsköljning utföras även i ett senare skede eller upprepade gånger, i vart fall upp till 24 timmar efter intag. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning. Exempel på särskilt toxiska medel är klorokin, kalium och olika tungmetaller.

Natriumbikarbonat är en viktig del i behandlingen av många förgiftningar, särskilt vid uttalad metabolisk acidos som vid förgiftning med metanol, etylenglykol och andra toxiska alkoholer. Natriumbikarbonat är också en viktig del efter överdosering av tricykliska antidepressiva läkemedel och en del andra hjärttoxiska preparat. Alkalinisering innebär att en mindre del av överdoserat läkemedel finns fritt i blodbanan varvid en mindre del kan passera över till myokardiets celler. Toxiciteten sjunker av tricykliska antidepressiva medel vid behandling med natriumbikarbonat. Ge vid allvarlig förgiftning en initialdos om cirka 200 ml natriumbikarbonat (120 mmol). Titrera därefter efter blodgassvar. Sträva efter ett pH över 7,45 och ett positivt Base excess.

Behandling med vasoaktiva läkemedel

Vid svårigheter att upprätthålla blodtrycket efter tillförsel av kristalloid och kolloid vätska kan man ge vasoaktiva läkemedel för att höja blodtrycket och hjärtminutvolymen och öka syrgasleveransen till vitala organ och perifera vävnader. I huvudsak använder man samma läkemedel som vid uttalad hjärtsvikt av annan genes. De vanligaste läkemedlen är dopamin, dobutamin, noradrenalin och adrenalin i kontinuerlig infusion. I tillägg används isoprenalin vid svår hjärtsvikt och bradykardi, t ex efter förgiftning med kalciumkanalhämmare, betablockerare eller tricykliska antidepressiva läkemedel. Även inotropa läkemedel som verkar hjärtstärkande oberoende av betareceptorer i hjärtat kan användas, som glukagon. Glukagon kan prövas vid förgiftning med betablockerare eller kalciumkanalhämmare. Även glukos-insulin i högdos kan prövas.

Vid uttalad bradykardi och hjärtsvikt kan även behandling med transvenös pacemaker vara positivt.

Behandling med fettemulsion (ILE)

Denna behandling kan vara livräddande vid kardiovaskulär kollaps efter överdosering med lokalanestesimedel, särskilt bupivacain (Marcain®) och flera andra läkemedel. Vid överdosering av andra fettlösliga läkemedel, t ex verapamil (Isoptin®), har behandling med intravenös fettemulsion (Intralipid®) varit effektivt i enstaka fall. En teori är att intravenös lipidbehandling skapar en depå i blodbanan som extraherar toxiskt medel från hjärtcellerna så att hjärttoxiciteten reduceras (”sink theory – redistribution”). Man ger initialt 100-200 ml Intralipid 20 % intravenöst samtidigt med hjärtlungräddning. V g se behandling av överdosering med lokalanestesimedel. Behandlingen är fortfarande kontroversiell och rekommenderas enbart som en sista utpost vid kardiovaskulär kollaps efter intag av fettlösliga läkemedel.

Behandling med extrakorporealt cirkulationsunderstöd (ECCS, ECMO, aortaballongpump)

Vid kardiovaskulär kollaps p.g.a. förgiftning kan mekaniskt cirkulationsunderstöd många gånger vara livräddande. Vid förgiftningar är uttalad hjärtsvikt oftast övergående, under några timmar eller upp till 2-3 dygn. Initialt kan en mekanisk hjärtkompressionsapparat vara livräddande, som en Lukaspump. Därefter kan patienten transporteras till en thoraxkirurgisk avdelning eller intensivvårdsavdelning där man kan lägga en aortaballongpump eller annat mekaniskt cirkulationsunderstöd (ECMO/ECCS). Kan detta anläggas snabbt utan att hjärnan skadas går livet i regel att rädda. ECMO kan behövas i 2-3 dygn varefter hjärtat i regel hämtar sig. Metoden är invasiv och resurskrävande men mycket effektiv. Man bör överväga denna behandling vid förekomst av mycket kraftigt breddökade QRS-komplex (> 140 msek) samt uttalad hypotoni, kraftig bradykardi eller väldigt lågt SvO2 (< 45%). Exempel på läkemedelsöverdoseringar där ECMO kan vara aktuellt är förgiftning med:

  • Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA)
  • Neuroleptika
  • Antipsykotiska läkemedel
  • Antiepileptiska läkemedel
  • Klorokin
  • Betablockerande läkemedel
  • Rytmreglerande hjärtmediciner (flekainid)
  • Kalciumkanalhämmare (kalciumantagonister)

Flera av dessa läkemedel beskrivs som membranstabiliserande läkemedel med negativ inotrop effekt pga. blockering av natriumjonkanaler. Vid överdosering ser man oftast en successiv breddökning av QRS-komplexet på EKG samtidigt med fallande blodtryck och bradykardi som övergår i cirkulatorisk chock.

Orolig patient

Om patienten är agiterad och psykomotoriskt orolig kan man ge sederande läkemedel t.ex. bensodiazepiner. Även sederande neuroleptika har använts men bör undvikas vid förgiftning med andra neuroleptika eller vid instabilt blodtryck; klometiazol (Heminevrin®) bör undvikas helt.

Följande läkemedel kan lämpligen användas för sedering:

Observera att vakenheten fluktuerar och att patienten snabbt kan bli medvetslös med otillräcklig andning efter tillförsel av lugnande läkemedel.

Är patienten kraftigt agiterad och/eller våldsam kan det vara nödvändigt att söva patienten fullt ut och lägga honom eller henne i respirator med kontrollerad ventilation. Detta får endast göras när det gagnar patienten. Man kan då använda midazolam (Dormicum®) 5 mg i.v. plus propofol (Diprivan®) 50-200 mg i.v. tills patienten sover lätt. Patienterna kräver i regel kontinuerlig infusion av propofol under 3 till 8 timmar. Infusionshastigheten styrs av vakenhetsgraden, 200-400 mg propofol ges i timmen (5-10-20 ml/timma).
Patienten bör övervakas på en intensivvårdsavdelning och luftvägen måste vara säkrad genom endotrakeal intubation och respiratorbehandling. Därefter kan man i regel släppa på sederingen och patienten vaknar vanligen lugnt och fridfullt.

Sövning av patienten med propofol intravenöst bör endast ske med hjälp av anestesiläkare när situationen är ohållbar med omedelbar fara för patientens liv. Detta kräver i regel intubation och respiratorbehandling under minst 4-6 timmar.

Agiterade patienter bör ej släppas ut från akutmottagningen när de fortfarande är drogpåverkade, oroliga och saknar självkontroll. De kan vara våldsamma både mot sig själva, anhöriga och personal. Patienter med oro och agitation och ett s.k. ”antikolinergt syndrom” kan klarna till betydligt med hjälp av fysostigmin intravenöst, t ex efter förgiftning med antidepressiva läkemedel eller neuroleptika. Det föreligger dock risk för att kramptröskeln sänks; fysostigmin har beskrivits ge kramper och bradykardier varför man skall vara återhållsam i initialfasen av en förgiftning.

Vid svåra förgiftningar exempelvis metanolförgiftning eller allvarlig paracetamolförgiftning med leversvikt bör man remittera patienten till ett regionsjukhus.

INDIKATIONER FÖR INLÄGGNING PÅ EN INTENSIVVÅRDSAVDELNING (IVA)

  • Livshotande förgiftning
  • Intag av mycket giftiga ämnen
  • Stora kvantiteter läkemedel eller annat gift har intagits
  • Påtaglig luftvägsirritation vid exposition för retande gaser
  • Påtaglig vakenhetssänkning
    • RLS 3 eller högre
    • GCS lägre än 10
  • Påtagligt orolig eller förvirrad patient
  • Plötslig medvetandesänkning
  • Oförmåga att hålla fri luftväg i ryggläge
  • Hjärtarytmier
  • Hypoxi med SaO2 < 90 % på luftandning eller SaO2 < 95 % med syrgas
  • Andningsfrekvens mindre än 10 eller högre än 30 andetag per minut
  • Puls under 40 eller över 130 slag per minut
  • Systoliskt blodtryck under 90 mm Hg trots vätska
  • Krampanfall
  • Uttalad metabolisk acidos eller påtaglig laktatemi (> 5 mmol/L)
  • Hypotermi eller hypertermi
  • Uttalade elektrolytrubbningar
  • Andra påtagligt oroande tillstånd!

Sovande patient

Om patienten sover djupt och inte kan väckas bör han eller hon övervakas på en intensivvårdsavdelning med beredskap för intubation.

Är vitala parametrar stabila och patienten andas lugnt och regelbundet räcker det i regel med övervakning och patienten får sova tills han eller hon vaknar. Komatösa patienter läggs stabilt i sidoläge och vänds varannan timma. Annan orsak till djup medvetslöshet än förgiftning bör naturligtvis uteslutas. Kontrollera elektrolyter, intoxprover och en arteriell blodgas liksom alkoholkoncentrationen i blod. Utför röntgen med CT-hjärna i oklara fall av medvetslöshet eller vid förekomst av fokalneurologiska symtom.

Vid läkemedelsförgiftning sover patienten djupt vanligen i 3-12 timmar. Längre tids medvetslöshet än 12 timmar beror ofta på andra orsaker men kan vara förenligt med vissa förgiftningar, t ex antidepressiva läkemedel, barbiturater eller intag av depåpreparat med lång halveringstid (Voxra®, Propavan®, Litium®. Uppvaknandet sker i regel lugnt och patienten känner sig snabbt återställd. Patienten kan i regel utskrivas till hemmet. Förefaller patienten motoriskt orolig under uppvaknandet bör man sedera patienten för att ge ytterligare sömn och ett lugnare uppvaknande t ex med midazolam (Dormicum®) 1-2 mg i.v.

Allvarliga tillbud med förgiftade patienter inträder i regel inom sex timmar efter ankomst till sjukhus, såsom kramper, blodtrycksfall eller hjärtarytmier.

En orolig patient kan ha en klinisk bild förenlig med ett s.k. ”toxikodrom”. Olika ”toxidrom” (kliniska syndrom) har beskrivits i samband med förgiftningar, nämligen ”antikolinergt syndrom”, ”serotonergt syndrom”, ”malignt neuroleptika syndrom” och ”agiterat delirium”. Patient med ett toxikodrom har en karakteristisk klinisk bild och kan kräva specifik behandling. Gemensamt för dessa syndrom är att de ofta är förenade med hypertermi och oro som kan bli livshotande. Grundbehandling för dessa syndrom blir därför sedering och kylning. Viktigast är att upptäcka hypertermin och kontrollera temperaturen i omhändertagandet av en orolig eller drogpåverkad patient. Observera att patienter som intagit amfetamin vanligen har hypertermi men även kan komma in med hypotermi.

UPPFÖLJNING

Psykiatrisk och social uppföljning av patienten är viktigt då intoxikationen sker i samband med suicidförsök eller då patienten har ett aktivt missbruk med läkemedel, alkohol eller narkotika. Återbesök till psykiatrin, beroendesjukvården eller till socialtjänsten är önskvärt, remiss bör skrivas. Vid ett livshotande missbruk (GHB, Opiater, Amfetamin) skall socialtjänsten alltid kontaktas, skriftligen eller muntligen.

Missbruk av centralstimulantia (amfetamin, kokain, ecstasy, partydroger) och cannabis är vanligt bland yngre patienter med drogförgiftning liksom allmän social oreda i dessa fall. Fall med ungdomar under 18 år ska anmälas till sociala myndigheter och BUP (barn- och ungdomspsykiatrisk klinik). Även skolhälsovården kan behöva kopplas in.

Vid upprepade akuta överdoseringar bör anmälan till socialtjänsten göras och omhändertagande enligt LVU (lagen om vård av unga – < 20 år) eller LVM (lagen om vård av missbrukare) tas under övervägande. Anmälan till socialtjänsten kan vara muntlig eller skriftlig.

Bestående men

En läkemedelsöverdosering ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstöter som apné, aspirationspneumoni, akut leversvikt, akut njursvikt eller uttalad generell hypoxi. Risken för utveckling av abstinens efter missbruk av alkohol, droger eller läkemedel måste alltid tas med i bedömningen vid en utskrivning. En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är inte ovanligt. Andra biverkningar som beskrivits är magont, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet, ångest samt impotens. Många patienter upplever låg livskvalitet under lång tid efter att ha vårdats för en akut förgiftning. Risken för en ny dödlig förgiftning inom en vecka efter det aktuella vårdtillfället är mycket låg.

ICD-10 koder

  • Förgiftning av droger, läkemedel och biologiska substanser T36-T50
  • Toxisk effekt av substanser med i huvudsak icke-medicinsk användning T51-T65
  • Toxisk effekt av alkohol T51
  • Toxisk effekt av andra och icke specificerade substanser T65
  • Förgiftningsolyckor och exponering för skadliga ämnen genom olyckshändelse X40-X49
  • Avsiktlig självdestruktiv handling genom förgiftning X60-X69
  • Övergrepp genom förgiftning X85-X90
  • Förgiftning med oklar avsikt Y10-Y19
  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika, akut intoxikation F13.0

Referenser

  1. Jones AL, Volans G. Management of self poisoning. BMJ 1999;319:1414–1417.
  2. Bateman DN, Bain M, Gorman D, Murphy D. Changes in paracetamol, antidepressants and opioid poisoning in Scotland during the 1990s. QJM 2003; 96:125–132.
  3. Burillo-Putze G, Munne P, Duenas A, Pinillos MA, Naveiro JM, Cobo J, Alonso J. National multicentre study of acute intoxication in emergency departments of Spain. Eur J Emerg Med 2003; 10:101–104.
  4. Hovda KE, Bjornaas MA, Skog K, Opdahl A, Drottning P, Ekeberg O, Jacobsen D. Acute poisonings treated in hospital in Oslo: A one-year prospective study (I): Pattern of poisoning. Clin Toxicol 2007.
  5. Dargan PI, Jones AL. Management of paracetamol poisoning. Trends Pharmacol Sci 2003; 24:154–157.
  6. Newton RW. Physostigmine salicylate in the treatment of tricyclic antidepressant overdosage. JAMA 1975; 231:941–943.
  7. Vale JA. Position statement: Gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997; 35:711–719.
  8. Nice A, Leikin JB, Maturen A, Madsen-Konczyk LJ, Zell M, Hryhorczuk DO. Toxidrome recognition to improve efficiency of emergency urine drug screens. Ann Emerg Med 1988; 17:676–680.
  9. Merigian KS, Woodward M, Hedges JR, et al. Prospective evaluation of gastric emptying in the self-poisoned patient. Am J Emerg Med 1990;8:479483.
  10. Neuvonen PJ, Olkkola KT. Oral activated charcoal in the treatment of intoxication. Role of single and repeated doses. Med Toxicol 1988;3:3358.

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Ventrikelsköljning och Medicinskt kol

Ventrikeltömning och ventrikelsköljning har länge varit standardprocedurer i handläggningen av akuta förgiftningspatienter som har toxiska ämnen kvar i magtarmkanalen. Idag är det betydligt färre intoxikerade patienter som genomgår ventrikeltömning jämfört med för 10-20 år sedan. Detta sedan ett flertal studier visat på tveksamheter med nyttan av proceduren. Det är emellertid fortfarande en metod som kan vara livräddande i vissa fall och hur man gör detta praktiskt på ett säkert och enkelt sätt bör vara känt av alla som tjänstgör på en medicinsk akutavdelning.

Ventrikeltömning har tidigare gjorts genom ventrikelsköljning med vatten via en sond eller genom kräkningsprovokation (manuellt eller med hjälp av kräkningsframkallande läkemedel (”emetiska läkemedel”)). Det anses inte längre finnas vetenskapligt stöd för ventrikeltömning med hjälp av emetiska läkemedel. Manuell kräkningsprovokation utförs bara på småbarn direkt efter intag av giftiga medel, t ex i hemmet eller i förskolan. Ventrikeltömning på vuxna kan utföras på rätt indikation genom sondering och ventrikelsköljning med vanligt kranvatten.

Nyttan med ventrikelsköljning är evidensbaserad i vetenskapliga djurförsök och experimentella humanstudier. Däremot i kontrollerade randomiserade kliniska studier har man endast kunnat påvisa nyttan med ventrikelsköljning när denna utförts mycket tidigt i förgiftningsförloppet, vanligen inom en timma efter intag av toxisk substans. Detsamma gäller tillförsel av medicinskt kol (aktivt kol). Ventrikeltömning senare än en timme efter intag av toxiska läkemedel har inte visats ha någon betydelse för det kliniska förloppet i kontrollerade randomiserade vetenskapliga studier.

Det är emellertid svårt att i kliniska studier selektera de patienter som kan ha nytta av proceduren. Erfarenheten säger att vissa patienter mycket väl kan ha nytta av ventrikelsköljning även i sent skede vid allvarlig förgiftning eller vid förgiftning med slow release-preparat (depot-preparat). Varje förgiftningstillbud måste därför värderas och prövas individuellt med hänsyn till vad som intagits, vilken mängd och i vilket tillstånd patienten är. Nedanstående råd skall fungera som generella riktlinjer. Riktlinjerna avser såväl ventrikeltömning som ventrikelsköljning.

Tillförsel av medicinskt kol för att minska adsorptionen av toxiska substanser är en rutinprocedur efter en ventrikeltömning. Kol kan även tillföras utan ventrikelsköljning genom en magsond eller genom dryck (oral suspension – uppslammat kol). Tillförsel av medicinskt kol anses vara förstahandsåtgärden i omhändertagandet av akuta förgiftningar och bör vara långt vanligare än ventrikelsköljning. Alla patienter som kommer in akut till sjukhus med allvarlig förgiftning skall värderas för ventrikeltömning och behandling med medicinskt kol.

RIKTLINJER VID AKUT INTOXIKATION

Ventrikelsköljning

Ventrikeltömning på vuxna skall i indicerade fall genomföras genom magsköljning via grov sond (28-32 Ch) nedlagd i magsäcken via munnen. Proceduren omfattas av en ventrikeltömning plus en ventrikelsköljning, vanligen med kranvatten.

Efter utförd ventrikelsköljning skall i de flesta fall medicinskt kol tillföras patienten genom samma sond, vanligtvis 50 g kol, i vissa fall mer.

Ventrikeltömning bör genomföras inom rimlig tid (< 1 h) om mycket allvarlig förgiftning bedöms föreligga, baserat på uppgifter om det intagna medlets toxicitet, intagen mängd och tidpunkt för intaget. Ventrikeltömning bör utföras liberalt i komplicerade och allvarliga fall. Komplicerade och allvarliga förgiftningsfall förekommer ofta efter överdosering med följande läkemedel:

  • Betablockerare
  • Kalciumkanalhämmare
  • Digitalis
  • Tricykliska antidepressiva läkemedel
  • Antiepileptika
  • Barbiturater
  • Klorokin
  • Perorala antidiabetika
  • Kaliumtabletter
  • Slow release-preparat

Ventrikeltömning bör genomföras vid akuta intoxikationer:

  • Inom 1 timme efter överdosering av tabletter eller flytande beredningar (läkemedelsmixturer, suspensioner).

Ventrikelsköljning kan övervägas:

  • Inom 12 timmar efter överdosering av tabletter i mycket stor mängd, eller efter intag av starkt toxiska medel eller slow release-preparat. T ex Paracetamol 665 mg.
  • Inom 24 timmar om giftiga växter eller giftig svamp intagits (amatoxininnehållande svampar).

Om de läkemedel som intagits inte är starkt toxiska och mer än 1 timme förflutit efter intag, kan man i de flesta fall avstå från ventrikelsköljning. I många av dessa fall kan man nöja sig med tillförsel av medicinskt kol.

Ventrikelsköljning kan emellertid utföras senare än 1 timme efter intag av svårsmält material som svamp och växtdelar, läkemedel med antikolinerg effekt (TCA) eller vid bildning av konglomerat i tarmen (järn, bly, kalium) eller på annat sätt uppbromsad tarmperistaltik. Djupt medvetslösa patienter har i regel ingen eller kraftigt nedsatt tarmperistaltik. Förekomst av konglomerat kan och bör påvisas med röntgen (buköversikt, CT). Observera att paracetamol i beredningen 665 mg innehåller ett dubbelt lager läkemedel med en fördröjd frisättning varför ventrikelsköljning och tillförsel av aktivt kol kan övervägas även senare än efter 1 timma. Risk finns att denna beredning kan bilda konglomerat i tarmen.

Om cirkulationen och respirationen är stabil, vakenheten hos patienten är adekvat (patienten svarar på tilltal) och det intagna medlet är okänt liksom tidpunkten för intaget, kan man i regel avstå från ventrikeltömning.

Observera att patienter efter intag av vissa starkt toxiska läkemedel kan vara relativt opåverkade initialt. Det gäller intag av exempelvis klorokin (Klorokinfosfat Recip®), paracetamol (Alvedon®, Reliv®, Panodil® m.fl.), venlafaxin (Efexor Depot®) eller digoxin (Digoxin®). Det är därför nödvändigt med en noggrann dokumentation av intaget preparat, intagen mängd, tidpunkt för intaget samt observation av vakenhet, andning och cirkulation. Notera om paracetamol är i “immediate release” eller “modified release”-form.

Patientens kliniska bild måste vid varje enskilt tillfälle vägas in så att vinsten med ventrikelsköljningen ställs mot risken. Den mängd läkemedel eller toxin som eliminerats genom ventrikelsköljningen måste på ett gynnsamt sätt inverka på det kliniska förloppet för att proceduren skall gagna patienten. Denna aspekt är naturligtvis vansklig att värdera på förhand och en viss överbehandling blir nödvändig.

Ventrikelsköljning bör inte utföras om det finns misstanke om intag av frätande syror, alkali, lut, petroleumprodukter som tändvätska och lampolja, eller intag av alkoholer. Det kan i undantagsfall vara motiverat att utföra ventrikelsköljning även efter intag av alkoholer i de fall där patienten intagit mycket stora mängder alldeles nyligen (exempelvis på sjukhuset!). I flertalet fall är det dock meningslöst vid förgiftning med etanol, metanol, etylenglykol, isopropylalkohol eller GHB. Åtgärden innebär enbart ett extra riskmoment för patienten.

Vid intag av isopropylalkohol (2-propanol, handdesinfektionsmedel, spolarvätska) kan det vara motiverat med ventrikelsköljning i upp till en timme efter intaget.

Ventrikelsköljningsproceduren

En rutinmässigt genomförd ventrikelsköljning i vana händer är en relativt enkel och säker procedur. Vid otillräcklig eller osäker luftväg bör patienten intuberas före ventrikelsköljningen. Bedömningen om luftvägen är fri och sväljningsreflexer är intakta är klinisk och kan vara vansklig. Är man mycket tveksam bör patienten intuberas först för att säkerställa luftvägen och för att undvika komplikationer. Anestesiolog bör då assistera under proceduren.

  • Vid ventrikelsköljning använder man en grov sond (28-32 Ch) som medger att man kan aspirera tabletter ur magen.
  • Patienten läggs stabilt i vänster sidoläge under proceduren och sonden förs ner i magen genom munnen. Man kan ibland vara hjälpt av en tungspatel för att föra in sonden genom munnen. Sonden bör gelas. Sonden förs ner när patienten sväljer. Sondens läge kan behöva ändras några gånger i magen under proceduren. Ett normalt avstånd ner till ventrikeln är 35-50 cm. Om sonden inte kommit ner ordentligt i ventrikeln föreligger ökad risk för luftvägsaspiration (förbi cardia). Det finns också risk för läckage av ventrikelinnehåll vid sidan av sonden.
  • Syrgas tillförs patienten via kateter eller grimma i näsan under hela proceduren (2-4 L/min O2).
  • När sonden placerats i ventrikeln bör man aspirera det som står i magsäcken genom sugning (ventrikelaspiration) innan man sköljer med vatten eller koksalt genom sonden. Enklast används vanligt kranvatten för att skölja rent magen. Man bör använda högst 200 ml åt gången för att inte spola ner innehållet i ventrikeln till tarmen. Man spolar ner och suger upp vattnet. Man sköljer med kranvatten tills man får ett klart utbyte, men proceduren bör inte ta mer än 10 minuter.
  • Man kan med fördel använda ett slutet spolsystem (liknar spolsystem för blåssköljning) med två påsar och grova slangklämmor till slangarna som ger möjlighet att spola in och spola ut utan lufttillblandning. Man måste då kontrollera att det inte sker ett nettoupptag av vätska i patienten.
  • Man bör räkna med att en viss del (cirka 25 %) av det innehåll som stått i ventrikeln ändå spolas ner i tunntarmen. Det finns en viss risk för att konglomerat av tabletter löses upp. En ökad risk för toxiska reaktioner föreligger därför 20-30 minuter efter avslutad sköljning. Patienten bör under denna period inte befinna sig under transport mellan avdelningar eller på en röntgenavdelning!
  • Efter avslutad ventrikelsköljning brukar man administrera (instillera) 50 g medicinskt kol löst i en suspension genom sonden.
  • När man därefter drar ut sonden är det lämpligt att stänga av den proximalt med en peang (klampning av sonden). Sonden stängs för att inte det som står i sonden skall rinna ut i svalget i nivå med larynxingången och ner i luftstrupen.
  • Det är inte ovanligt att patienten kväljer sig just i det ögonblick man drar ur sonden, man får vara beredd med en grov sug. Sug rent i svalget.
  • Det är nödvändigt med en noggrann observation av patienten omedelbart efter genomförd ventrikelsköljning.
  • Intuberade patienter bör inte extuberas direkt efter genomförd ventrikelsköljning utan övervakas i respirator under minst fyra timmar efter proceduren.

Tarmsköljning, ”Whole Bowel Irrigation”

Tarmsköljning kan vara indicerat vid tungmetallförgiftning, t ex förgiftning med bly eller arsenik men har även använts vid kaliumförgiftning. En metod att påskynda eliminationen av toxiska medel är att försöka spola ner tabletter genom tarmen med så snabb tarmpassage som möjligt, alltså en typ av tarmsköljning. Denna metod används mer i vissa länder än andra och är vanlig i t ex Kanada och Australien. Man ger rikligt med vätska genom dryck eller sond med laxerande effekt, t ex Laxabon®. En vanlig dos är 4 liter till vuxna och 25 ml/kg till barn. 1-1,25 liter ges initialt via sond. Den första tarmtömningen inträffar cirka en timme efter det att intaget av Laxabon har påbörjats, varför metoden är att betrakta som något långsam. Den aktiva substansen är främst makrogol men observera att laxabon även innehåller kalium varför detta preparat bör undvikas vid kaliumförgiftning! Ett alternativ till laxabon är att skölja med en polyetylenglykollösning.

Medicinskt kol

Alla patienter som kommer in akut till sjukhus som ett intoxikationsfall (akut förgiftning) skall värderas om de skall få medicinskt kol (aktivt kol). Nyttan med medicinskt kol är störst inom första timmen efter intag av toxiskt medel. Effekten avtar därefter snabbt med tiden.

Medicinskt kol bör ges rutinmässigt vid överdosering av medel som adsorberas till kol när en toxisk reaktion kan befaras. Så gott som alla läkemedel binds till medicinskt kol utom järn och litium, men även kalium adsorberas dåligt till kol. Inte heller etanol, metanol eller cyanider binds till medicinskt kol. Medicinskt kol uppslammat i vatten kan även ges prehospitalt om patienten är samarbetsvillig. Det får dock inte ges om påtaglig risk föreligger för kräkning och lungaspiration av kol.

Tillförsel av medicinskt kol utan ventrikelsköljning kan tillämpas då förgiftningen bedöms som lätt till måttlig (opåverkade vitalparametrar) eller då patienten inkommer relativt sent efter förgiftningstillbudet, t ex senare än en timma efter intag av läkemedel eller vid svampförgiftning även i sent skede.

Medicinskt kol kan i sådana fall ges till patienten som en suspension via en pipmugg där patienten dricker själv eller via ventrikelsond. I dessa fall kan en tunnare sond (18 Ch) än den som används vid ventrikelsköljning användas som då nedläggs via näsan. Tillförsel av medicinskt kol genom en sond som läggs via näsan görs förslagsvis med patienten halvsittande i ryggläge. Näsöppningen, liksom sonden, gelas ordentligt och proceduren går i regel snabbt och smärtfritt när den utförs av van personal.

Den mängd medicinskt kol som tillförs patienten bör överstiga intagen förgiftningsmängd tiofalt viktmässigt. Rutinmässigt tillförs en engångsdos med 50 g kol i suspension. Om intagen förgiftningsmängd överstiger 5000 mg måste alltså mer än 50 g kol tillföras.

Barn upp till ett års ålder ges 1 g/kg kroppsvikt. Barn mellan 1 och 12 års ålder ges 25-50 g. Ungdomar och vuxna ges 25-100 g kol i en engångsdos.

Vid vissa allvarliga förgiftningar skall tillförsel av medicinskt kol upprepas fyra till sex gånger det första dygnet. Denna procedur kallas helt enkelt för ”Upprepat medicinskt kol”. Vid denna procedur har i regel även ventrikelsköljning genomförts. En ventrikelsond kan lämnas kvar i magen efter att den renspolats med koksalt och fixerats med tejp. Vuxna ges 25 g medicinskt kol via sonden var fjärde timma första dygnet (25 g x 6), barn ges 5-10 g kol var fjärde timma (5-10 g x 6).
Upprepat medicinskt kol bör ges vid allvarlig förgiftning med:

Diagnoskoder enligt ICD-10

V9227 Nedsättning av sond i magsäck
V9229 Ventrikelsköljning

Referenser

1. National Institute for Public Health and Environment. The Dutch public health status and forecast report 2006.

2. Jones A.L., Volans G. Clinical review; Recent advances Management of self poisoning. National Poisons Information Service (London), Medical Toxicology Unit, Guy’s and St Thomas’s NHS Trust, London SE BMJ 1999;319:1414-1417.

3. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Single dose of activated charcoal. Clinical Toxicology 2005:43;61-87.

4. Jurgens G., Graudal N.A. Position paper: The effect of single dose activated charcoal on drug absorption during the first 6 hours after drug ingestion- A metaanalysis. Clin Toxicol 2005:43:61-87.

5. Alaspaa A.O., Kuisma M.J., Hoppu K. Out-of-hospital administration of activated charcoal by emergency medical services. Annals of Emergency Medicine 2005:45;2.

6. Personne M. Use of activated charcoal in the pre-hospital situation. Journal of Toxicology 2004:42;4;395-564.

7. Lamminpaa A., Vilska J., Hoppu K. Medical Charcoal for a child’s poisoning at home: Availability and success of administration in Finland. Human and experimental Toxicology 1993:12 29-32.

8. Vale JA: Position statement: Gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:711-719

9. Position paper: Gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42,933–943.

10. Arnold FJ, Hodges JB, Barta RA. Evaluation of the efficacy of lavage and induced emesis in treatment of salicylate poisoning. Pediatrics 1959 23:286–301.

11. Corby DG, Lisciandro RC, Lehman RH, Decker WJ. The efficiency of methods used to evacuate the stomach after acute ingestions. Pediatrics 1967;40:871–874.

12. Abdallah AH, Tye A. A comparison of the efficacy of emetic drugs and stomach lavage. Am J Dis Child 1967; 113:571–575.

13. Auerbach PS, Osterloh J, Braun O, et al. Efficacy of gastric emptying: gastric lavage versus emesis induced with ipecac. Ann Emerg Med 1986;15:692–698.

14. Tandberg D, Diven BG, McLeod JW. Ipecacinduced emesis versus gastric lavage: a controlled study in normal adults. Am J Emerg Med 1986;4:205–209.

15. Young WF, Bivins HG. Evaluation of gastric emptying using radionuclides: gastric lavage versus ipecac-induced emesis. Ann Emerg Med 1993;22:1423–1427.

16. Tenenbein M, Cohen S, Sitar DS. Efficacy of ipecac-induced emesis, orogastric lavage, and activated charcoal for acute drug overdose. Ann Emerg Med 1987;16:838–841.

17. Danel V, Henry JA, Glucksman E. Activated charcoal, emesis, and gastric lavage in aspirin overdose. BMJ 1988;296:1507.

18. Lapatto-Reiniluoto O, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Gastric decontamination performed 5 min. after the ingestion of temazepam, verapamil and moclobemide: charcoal is superior to lavage. Br J Clin Pharmacol 2000; 49:274–278.

19. Lapatto-Reiniluoto O, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Efficacy of activated charcoal versus gastric lavage half an hour after ingestion of moclobemide, temazepam, and verapamil. Eur J Clin Pharmacol 2000;56:285–288.

20. Lapatto-Reiniluoto O, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Effect of activated charcoal alone or given after gastric lavage in reducing the absorption of diazepam, ibuprofen and citalopram. Br J Clin Pharmacol 1999;48:148–153.

21. Grierson R, Green R, Sitar DS, Tennenbein M. Gastric lavage for liquid poisons. Ann Emerg Med 2000;35:435–439.

22. Position paper update: Gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Benson B E et al. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Clinical Toxicology 2013;51,140–146.

23. Position paper: Whole Bowel Irrigation. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42,843–854.

24. Position paper update: ipecac syrup for gastrointestinal decontamination. Höjer J et al. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Clinical Toxicology 2013;51,134–139.

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Alkoholintoxikation

Akut alkoholförgiftning är den vanligaste av alla förgiftningar i Sverige och förekommer i tusental varje månad. Vanlig alkoholberusning övergår gradvis i alkoholförgiftning utan någon specifik gränslinje. Cirka 5 % av alla vuxna män och 2 % av alla kvinnor i Sverige har ett alkoholberoende. Ungefär 300 000 personer beräknas ha en riskfylld alkoholkonsumtion men i vissa skattningar anges betydligt högre antal. Cirka 20 % av befolkningen har mer eller mindre tillfälliga alkoholproblem. Dessa siffror är uppskattade och därför relativt osäkra, då stora variationer förekommer i olika skattningar och vetenskapliga studier från bland andra Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN) som ger ut årliga rapporter. Den totala alkoholkonsumtionen i Sverige har minskat något under senare år från en toppnotering 2004 då medelkonsumtionen var 10,5 liter ren alkohol per person och år till 9 liter ren alkohol per person och år 2016. Alkoholkonsumtionen är fördelad i 42% vin, 37% starköl, 21% sprit, 5% folköl och 1% cider.

Med riskfylld alkoholkonsumtion avses ett intag av alkohol som med tiden medför medicinska och sociala komplikationer. Med riskfylld alkoholkonsumtion avses vanligen ett intag av mer än 14 standardglas alkohol per vecka för män och 9 standardglas per vecka för kvinnor. Det motsvarar för män 56 cl sprit eller 2,2 flaskor vin och för kvinnor 36 cl sprit eller 1,4 flaskor vin per vecka. Ett standardglas (eller standardenhet) motsvarar 12 g alkohol eller en burk folköl om 50 cl, en flaska starköl om 33 cl, 12 cl bordsvin eller 4 cl sprit.

Berusningsdrickande innebär vanligen att män dricker 5 standardglas och kvinnor 4 standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle. En flaska vin räknas som 6 standardenheter.

Lindriga och måttliga alkoholförgiftningar (berusningar) blir vanligen inte föremål för sjukhusvård. De flesta patienter som kommer till sjukhus med alkoholförgiftning har också skador de behöver medicinsk behandling för, t ex skrubbsår, sticksår, kontusioner, frakturer eller skärsår. Andra allvarliga tillbud som drunkning, läkemedelsförgiftning, drogförgiftning, rökgasförgiftning, misshandel eller nedkylning är vanligt i samband med akut alkoholförgiftning. Nedkylning vid blandförgiftning med läkemedel och alkohol kan leda till förlångsammat upptag av läkemedlen vilket gör att en berusad person kan bli alltmer läkemedelsförgiftad när han eller hon blir uppvärmd. Kräkning och diarré är vanligt vid alkoholförgiftning, ibland med luftvägsaspiration som följd. Vätskebalans- och elektrolytrubbningar är vanliga vid långvarigt drickande. Hypokalemi, hyponatremi och hypomagnesemi är relativt vanligt vid alkoholmissbruk. I det akuta omhändertagandet bör dessa elektrolytrubbningar kontrolleras.

En ren alkoholförgiftning kan orsaka sjukhusvård om den är uttalad, är del av en blandintoxikation eller drabbar unga, nedgångna, sjuka eller särskilt känsliga individer. Uttalad alkoholförgiftning föreligger vanligen med en alkoholhalt > 2,0 promille men med stora individuella skillnader beroende på graden av tolerans. Vanligen kan man gå och stå stabilt upp till cirka 2 promille. Den vanligaste orsaken till dödsfall till följd av alkoholförgiftning är andningsdepression med hypoxi, lungatelektaser och luftvägsaspiration av maginnehåll. Hypotermi är också vanligt vid fatala alkoholförgiftningar.

Ungefär 150-200 personer dör varje år p g a akut alkoholförgiftning i Sverige, varav endast 2-3 är under 30 år. Cirka 2000 personer dör årligen till följd av skadeverkningarna.Letal dos alkohol kan vara ungefär 30-40 cl ren alkohol (100 %), vilket motsvarar 1-1,5 helflaskor sprit (75 cl, 40 %) eller 3,3-4,4 flaskor vin eller 11-14 burkar starköl intaget under kort tid. Vid mycket höga halter alkohol (> 3 promille) i blodet är det vanligen sprit som konsumerats. Vin och öl tar vanligen längre tid att dricka varför maxkoncentrationen sällan blir lika hög som efter intag av sprit.

Måttlig alkoholkonsumtion har i flera studier beskrivits ha positiva hälsoeffekter. Dessa ståndpunkter är kontroversiella och får betraktas som vetenskapligt osäkra. Observationsstudier begränsas av metodologiska problem, främst förväxlingsfaktorer och felklassificering. Det är alltid svårt att bevisa kausalsamband till skillnad från samvariation bland grupper med låg alkoholkonsumtion och stabila sociala förhållanden.

Mängd alkohol i vanliga rusdrycker

DryckVolym (cl)Koncentration (%)Mängd alkohol (g)
Folköl503.512
Starköl50520
Vin751265
Sprit204070
Sprit7540240

Omräkning av mängden alkohol från öl, cider och vin till motsvarande mängd sprit

SortAlkoholstyrka (%)Volym (cl)Motsvarande mängd 40% sprit (cl)
Lättöl2.25331.9
Folköl3.5504.4
Starköl5.6507
Vin127522.5
Starkvin187533.8
Starkvin227541.5

Teknisk sprit

Olika kemiska alkohollösningar används som bränsle, rengöringsmedel och lösningsmedel i teknisk sprit. Vanliga lösningar med teknisk sprit är T-röd, T-blå, T-gul, K-sprit och M-sprit. Förgiftningar med dessa medel är inte ovanliga.

Alkoholhalten i teknisk sprit varierar mellan 70 och 95 %. Teknisk sprit innehåller i allmänhet denaturerande tillsatser som ska göra lösningen odrickbar, men vissa personer, oftast nedgångna alkoholister eller experimenterande ungdomar, dricker ändå denaturerad sprit.

Förutom etanol innehåller teknisk sprit metyletylketon, aceton, etylacetat, propanol, paraffiner och i vissa fall Bitrex. Denaturerad sprit finns även i många handrengöringsprodukter, desinficeringsmedel, rakvatten, parfymer och i vissa läkemedelslösningar. I Sverige används inte metanol som denatureringsämne, men det förekommer utomlands.

Farmakokinetik

Nedsvald alkoholhaltig dryck tas snabbt upp i blodbanan från slemhinnan i tolvfingertarmen och tunntarmen. Alkohol har ingen proteinbindning utan distribueras ut i kroppens olika vävnader. Skenbar distributionsvolym för alkohol (Vd) är 0,7 L/kg). Effekten i hjärnan (”target site”) kommer inom några få minuter efter intag (ca 60-90 sek), vilket är välbekant för de flesta normalkonsumenter. Alkoholhalten i blod kan stiga under cirka en timmes tid efter intaget.

En normalstor vuxen man som dricker 3-4 burkar starköl eller 4-6 glas vin (12 cl, 12 %) uppnår en ungefärlig blodkoncentration på 1 g/L som motsvarar 1 promille. En vuxen kvinna uppnår samma promillehalt efter intag av cirka 3 burkar starköl eller 3-5 glas vin (12 cl). 1 promille motsvarar 27 mmol/L etanol i blod.

Omvandlingsfaktor från mmol till promille: mmol/L x 0,0376. Uppnådd promillehalt varierar med kroppsstorleken, hur snabbt man dricker alkoholen och samtidigt intag av mat.

Nittio procent av alkoholen bryts ner genom oxidering vara merparten sker i levern. Etanol bryts ner med relativt konstant hastighet i den mänskliga kroppen med hjälp av enzymet alkoholdehydrogenas. Etanol omvandlas till acetaldehyd som sedan snabbt bryts ned till ättiksyra och därefter till koldioxid och vatten. Nedbrytningen till acetaldehyd påbörjas redan i magsäcken men sker huvudsakligen i levern. Acetaldehyd (etanal) är en mellanprodukt vid nedbrytningen av alkohol. Det finns visst belägg för att det är acetaldehyden som orsakar en del av de klassiska symtomen vid baksmälla, d v s illamående, yrsel, huvudvärk, ostadighetskänsla och trötthet. Acetaldehyd bryts i sin tur ner till ättiksyra av enzymet acetaldehyddehydrogenas i den perifera cellandningen. Ättiksyran bryts sedan i sin tur ner till koldioxid och vatten i flera steg.

Enzymet alkoholdehydrogenas, som bryter ner alkohol, mättas redan vid en promillehalt över 0,1, över denna gräns blir nedbrytningen konstant med en elimination enligt 0:e ordningens farmakokinetik. Ungefär 90 % av alkoholen elimineras genom nedbrytning i levern och 10 % elimineras via utandningsluften, svettning och urin. Fördelningen mellan blod och utandningsluften är ungefär 2100:1. Normal förbränning av alkohol är ungefär 0,1 g/kg kroppsvikt i timmen, d v s 5-10g alkohol i timmen för de flesta personer. Detta motsvarar 2-3 cl sprit, 6-12 cl vin eller 12-25 cl öl per timma, d v s ungefär 1 ”enhet alkoholhaltig dryck” per timma. Hos en vuxen beräknar man att promillehalten normalt sjunker med cirka 0,15 promille per timma. Alkoholen i en lättöl bryts ner på cirka 15-30 minuter medan en starköl normalt tar 60-90 minuter. Relativt stora individuella variationer förekommer.

Normal förbränning av alkoholhaltiga drycker

Dryck och mängdFörbränningstid (ungefärlig)
Flaska lättöl, 33 cl (2,2 %)1 timme
Burk folköl, 50 cl (2,8 %)1,5 - 2 timmar
Flaska folköl, 33 cl (3,5 %)1,5 - 2 timmar
Burk folköl, 50 cl (3,5 %)2 - 2,5 timmar
Flaska starköl, 33 cl (5,0 %)2 - 2,5 timmar
Glas vin, 15 cl (12 %)2 - 2,5 timmar
Glas vin, 12 cl (13 %)2 - 2,5 timmar
Flaska vin, 75 cl (13 %)11 - 12 timmar
Sprit, 4 cl (40 %)2 - 2,5 timmar
Halv flaska sprit, 35 cl (40 %)16 - 17 timmar

Tolerans

Toleransen för alkohol är kraftigt varierande beroende på ålder och tillvänjning. Ju oftare man berusar sig, desto högre grad av tolerans utvecklas över tid. De flesta människor utan alkoholproblem har svårt för att dricka sig till nivåer över 2 promille etanol i blodet.

Livshotande förgiftning anses vanligen föreligga vid en alkoholhalt över 4,5 promille hos kvinnor och över 5 promille hos män men även lägre koncentrationer kan vara livshotande och har medfört dödsfall. Det är svårt att komma upp i dessa nivåer genom att enbart dricka öl eller vin, vanligen krävs konsumtion av sprit i stora kvantiteter. Det är inte helt ovanligt att alkoholister som vårdas på sjukhus för akut alkoholintoxikation har en promillehalt över 5, ibland upp emot 7-8 promille, i enstaka fall ännu högre. Allvarlig alkoholförgiftning bland ungdomar uppträder redan vid en promillehalt över 2,5. Allvarlig alkoholförgiftning är vanligen förenad med minnesluckor, bakrus och ångestsymptom i efterförloppet.

SYMPTOM

Symptom vid olika grader av alkoholförgiftning

Grad av alkoholförgiftningPromillehalt (g/L)Symtom
Mild alkoholförgiftning0,5-1,0 promillePratighet, berusning, eufori, förlångsammat tal, förlångsammade reaktionsreflexer
Måttlig alkoholförgiftning1,0-2,0 promilleKoordinationssvårigheter, påtaglig berusning, alkoholdoft, illamående, humörsvängningar, ev aggressivitet, balanssvårigheter, hängande ögonlock, fuktig blick, sluddrande tal
Uttalad alkoholförgiftning2,0-4,0 promilleIllamående, kräkningar, mycket kraftig berusning, buksmärta, diarré, gångsvårigheter, instabilt temperament, våldsamt eller stökigt beteende, medvetandepåverkan, somnolens, osammanhängande i tal och tanke
Livshotande alkoholförgiftningÖver 4-5 promilleKoma, kramper, djup sömn med snarkande, långsam andning, cirkulatorisk instabilitet, andningsdepression, hypoxi (blåskimrande hud, ssk läppar/ansikte), hyperkapné (högröd/blålila ansiktsfärg), hypotermi

Salongsberusning anses föreligga vid en alkoholhalt på 0,5-1 promille (se ovanstående tabell). Vid halter i blodet på 1-1,5 promille upplever de flesta vuxna personer sig som måttligt berusade (några starköl eller en flaska vin) och över 1,5 promille känner sig de flesta kraftigt berusade (en till två flaskor vin). Unga flickor i nedre tonåren kan känna sig berusade bara av en starköl och uppvisa tydliga symtom på berusning efter två starköl.

Blandintoxikation

Samtidigt intag av läkemedel, t ex sömnmedel eller smärtstillande medel (opioider) potentierar den toxiska effekten av alkohol. Särskilt riskfyllt är intag av opioider, bensodiazepiner, neuroleptika, barbiturater eller vissa antidepressiva läkemedel samtidigt med intag av alkohol. Över 2 promille alkohol i kombination med flunitrazepam, opioider eller andra andningsdeprimerande droger anses vara livshotande. En måttlig alkoholförgiftning kan förvandlas till en livshotande förgiftning i kombination med måttlig eller stor mängd sömnmedel eller smärtstillande läkemedel. Kombinationen alkohol och energidrycker gör att man blir piggare och många inte känner av berusningen lika tydligt varför man riskerar att dricka mer och uppnå högre grad av berusning, inte sällan förenat med minnesluckor.

Teknisk sprit

Symtomen vid förgiftning med denaturerad sprit liknar de vid berusning med ”vanliga” etanolhaltiga drycker; olika grader av berusning, medvetandepåverkan, nedsatt balansförmåga, hyperventilation, illamående och kräkningar. Ofta förekommer en karakteristisk acetonliknande doft från utandningsluften. Risken för metabolisk acidos, illamående och kräkningar är stor.

UTREDNING

  • S-etanol
  • S-metanol
  • S-aceton
  • Puls och blodtryck
  • Syremättnad med pulsoximetri (Sa02)
  • Drogscreening för illegala droger (urinsticka)
  • Arteriellt syrabas-status (blodgas)
  • Mät anjon-gapet
  • Infektionsparametrar (CRP, SR, Procalcitonin)
  • Hb, glukos, Na, K, Mg
  • Ev alkoholmarkörer som B-PEth (fosfatidyletanol), S-CDT (kolhydratfattigt transferrin)
  • Ev U-Etylglukuronid (EtG), U-Etylsulfat (EtS) (påvisar alkoholkonsumtion sista 3 dygnen)
  • Leverstatus
  • EKG
  • Temperatur
  • Kontrollera neurologstatus, palpera kraniet, uteslut trauma. CT-hjärna vid medvetslöshet och på misstanke om trauma för att utesluta epi- eller subduralt hematom, samt annan intrakraniell blödning eller stroke
  • Vid misstanke om luftvägsaspiration, röntgen av lungorna
  • Vid förgiftning med illegal sprit eller hembränt, kontroll av metanol och etylenglykol i serum samt anjongap och osmolal gap.

Elektrolytrubbningar

Observera risken för elektrolytrubbningar. Det är vanligt med hyponatremi, hypokalemi och hypomagnesemi vid alkoholförgiftning och alkoholmissbruk.

  • Uttalad hyponatremi medför risk för hjärnödem och medvetandesänkning. Akut hyponatremi ger oftast en påtaglig vakenhetssänkning. Uttalad hyponatremi (< 120 mmol/L) med ringa medvetandepåverkan talar för kronisk hyponatremi. Kronisk hyponatremi måste korrigeras långsamt över flera dagar. Allt för snabb korrektion av hyponatremi kan leda till membranskador i hjärnceller (myelinskador), s k ”pontin myelys”, med allvarliga neurologiska skador som följd. Hyponatremi ses oftast hos ölalkoholister, men ökad risk föreligger också vid samtidig behandling med SSRI-preparat (antidepressiva läkemedel).
  • Hypokalemi orsakar trötthet och risk för hjärtarytmier.
  • Hypomagnesemi ökar risken för hjärtarytmier (vanligt, i synnerhet förmaksflimmer) och kramper.

Övriga avvikelser i rutinprover

Observera förekomsten av anemi och hypoglykemi.

Biologiska alkoholmarkörer

U-Etylglukuronid (EtG) och U-Etylsulfat (EtS) påvisar alkoholkonsumtion sista 3 dygnen. S-CDT (kolhydratfattigt transferrin) stiger efter ett par veckors hög alkoholkonsumtion och kan påvisa kroniskt hög alkoholkonsumtion. CDT har hög specificitet för att fastställa högkonsumtion av alkohol.

B-PEth (fosfatidyletanol) är ett samlingsnamn för en grupp fosfolipider som bildas från fosfatidylkolin i närvaro av alkohol. PEth avspeglar de senaste veckornas alkoholkonsumtion. S-GT (gamma-glutamyltransferas) är ett membranprotein som i huvudsak finns i levern och blir förhöjt vid kronisk alkoholkonsumtion. En del läkemedel kan inducera ökad GT-nivå i plasma. GT kan även bli förhöjt vid diabetes, hjärntumörer, obesitas och gallvägssjukdomar. En bra kontroll av hög alkoholkonsumtion kan bestå av EtG, CDT och PEth. Man kan säga att EtG avspeglar hög alkoholkonsumtion de senaste dagarna, PEth de senaste veckorna och CDT de senaste månaderna. Det behövs sannolikt en veckas för hög konsumtion av alkohol för att PEth skall stiga men ett högt värde talar tydligt för hög alkoholkonsumtion d v s värdet har hög specificitet.

  • EtG (dagar)
  • PEth (veckor)
  • CDT (månader)

Vitaminbrist

Observera framför allt risken för akut B-vitaminbrist. K- och B-vitaminer behöver ofta substitueras med intramuskulära injektioner i tre dagar.

Abstinens

Observera risken för uppkomst av allvarliga abstinenssymtom under tillnyktringen med risk för delirium och generella myoklona kramper.

Acidos

Metabolisk acidos är vanligt förekommande vid intoxikation både med vanliga rusdrycker och teknisk sprit. Är uppmätt pH i den arteriella blodgasen lägre än 7,1 anses förgiftningen vara livshotande. Base excess mindre än -10 mmol/L indikerar annan orsak än intag av vanlig etylalkohol.

BEHANDLING

Alla patienter, även de som är intoxikerade med alkohol, har rätt till god allmän omvårdnad och att bli bemötta med respekt. Uppträd lugnt och säkert i kontakten med patienten. Allmän tillsyn för att förhindra traumatiska skador och stökigt beteende är det primära.

Behandlingen av en akut alkoholförgiftning är i huvudsak symtomatisk och något motgift (antidot) finns inte. Avgör lämplig vårdnivå, men ha i åtanke att vakenhet och andning kan skifta plötsligt.

Vid okomplicerad alkoholförgiftning kan spypåse, vätska, sömn under övervakning och antacida vara tillräckligt. Undvik högläge på säng eller brits för att minska risken för fallskador. Vila på madrass på golvet kan vara ett alternativ. Vid oro och ångest, ge t ex diazepam (Stesolid) 2,5-5 mg intravenöst med försiktighet eller per os. Substituera B-vitaminer och K-vitaminer hos alkoholister:

Vid svårare intoxikationer eller då komplicerande faktorer föreligger är läget ett annat:

  • Övervaka vakenhet och andning noggrant.
  • Ge syrgas.
  • Sug rent i mun och svalg vid ökad förekomst av slem.
  • Understöd andning och cirkulation vid behov (säkerställ fri luftväg, behandla hypoxi/hyperkapnée, vätska och ev inotropa droger vid cirkulationssvikt etc. Se nedan för detaljer). Vid förekomst av paradoxalt andningsmönster behövs bättre luftvägsförhållanden och oftast intubation.
  • Kontrollera kroppstemperaturen.
  • Behandla akut förvirring och motorisk oro.
  • Vätska, per os eller intravenöst. Förgiftade patienter behöver i regel rehydreras med intravenös vätska. Ge buffrade glukoslösningar. Vid behov justering av elektrolytrubbningar.
  • Vid hypotermi, uppvärmning.
  • Vid misstanke om luftvägsaspiration, röntgen av lungorna samt antibiotika mot luftvägsinfektion (cefotaxim (Zinacef) 1,5 g x 3 i.v.). Vid kraftig aspiration: intubation, rensugning och respiratorbehandling med PEEP.
  • Eventuell profylax mot delirium och generella kramper (ex karbamazepin (Hermolepsin, Tegretol) 200 mg 1×3 p.o.). Uteslut status epilepticus.
  • Ventrikelsköljning och medicinskt kol administreras endast vid blandförgiftning med läkemedel när patienten inkommit inom 1 timme efter intag.

Fri luftväg

Luftvägen kan vara mer eller mindre blockerad vid alkoholintoxikation. Skapande av fri luftväg har högsta prioritet. Sug rent i munhåla och svalg vid ökad förekomst av slem. Nästub eller svalgtub är första hjälpmedlet. Observera att nästub kan orsaka allvarlig näsblödning och att risken för näsblödning är ökad vid alkoholförgiftning (p g a alkoholens kärldilaterande effekt). Använd därför rikligt med gel vid införandet i näsan.

Positionen på den medtagna patienten bör vara framstupa sidoläge, tungan dras fram genom ett rejält käklyft. Patienter som inte klarar att hålla fri luftväg i ryggläge eller inte är väckbara bör övervakas på intensivvårdsavdelning.

Endotrakeal intubation görs om nödvändigt vid otillräckligt fri luftväg, vid hypoxi eller koldioxidretention.

Andning

Undvik hypoxi och hyperkapnée, ge liberalt med syrgas. Om andningen är otillräcklig måste endotrakeal intubation och respiratorbehandling på intensivvårdsavdelning övervägas. Rensug luftvägarna från slem.

Cirkulation

Behandla blodtrycksfall med tillförsel av intravenös vätska, samt vid behov blodtryckshöjande mediciner (inotropa läkemedel), t ex efedrin, fenylefrin, dopamin eller noradrenalin.

Förvirring och aggressivitet

Stökiga och aggressiva patienter kan behöva sederas med läkemedel för att undvika att patienten skadar sig själv eller andra.

En sådan sedering är besvärlig och svår att styra på rätt sätt. Behandlingen i sig innebär risker i form av blodtrycksfall eller plötsligt sänkt vakenhet med svårigheter att hålla fri luftväg och andningsdepression. Sederande läkemedel måste därför användas med försiktighet och under övervakning. Behandlingen kräver möjlighet att kunna ta över patientens andning med kontrollerad ventilation och respiratorbehandling.

Lämpliga medel är haloperidol (Haldol) 1-5 mg iv, midazolam (Dormicum) 1-5 mg iv eller propofol (Diprivan, Propofol) 20-100 mg iv. Propofol bör endast användas av en erfaren narkosläkare som kan hantera luftvägsproblem, då påtaglig risk för blodtrycksfall och apné föreligger. Haldol bör inte användas till patienter med kramper eller tidigare kända kramper.

Bakrus

Bakruset karaktäriseras av illamående, yrsel, trötthet, ostadighetskänsla, ångest och huvudvärk. Bakruset uppkommer när alkoholhalten i blod är nära noll. Bakruset förklaras i första hand av den mängd alkohol som druckits men även med vilken hastighet man druckit samt vilken typ av alkoholhaltiga drycker som intagits. Färgade drycker som whiskey anses ge mer bakrus i jämförelse med ofärgad sprit. Rött vin ger ofta mer bakrus än vitt vin. Vid intag av alkohol vid samtidig vätskebrist ökar risken för bakrus och huvudvärk. Alkoholhaltiga drycker bör därför inte användas som törstsläckare. Bakruset förklaras bl.a av acetaldehyd men inte helt och hållet. Nya teorier anför en inflammatorisk komponent som orsak till bakruset. Känsligheten för bakrus är individuell men drabbar de flesta personer som uppnått en alkoholhalt över 1,5 promille. Cirka 25 % av befolkningen får ringa eller inga besvär av bakrus.

Symptomen beror även på en relativ dehydrering samt intag av s k Congener. Congener är biprodukter som bildas vid fermenteringen av alkohol och består bl a av furfural, tanniner och fuselolja. Huruvida intag av vatten efter alkoholen kan förebygga bakrus är vetenskapligt oklart även om många har god personlig erfarenhet av detta.

Den största orsaken till det illamående som upplevs och den allmänna obehagskänslan beror på acetaldehyd som bildas vid nedbrytningen av alkohol. Behandlingen av bakruset är symptomatiskt med i första hand rehydrering, vila, sömn, enkla analgetika och antacida.

UPPFÖLJNING

Vid uttalat alkoholmissbruk följs patienten upp via psykiatrin, beroendemedicin och socialtjänst. Eventuell psykisk samsjuklighet (komorbiditet) utreds och behandlas.

Diagnoskoder enligt ICD-10

  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, akut intoxikation F10.0
  • Etanol T51.0
  • Lindrig alkoholintoxikation Y91.0
  • Måttlig alkoholintoxikation Y91.1
  • Svår alkoholintoxikation Y91.2
  • Mycket svår alkoholintoxikation Y91.3

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol

Referenser

  1. Alkoholtest på sjukhus inte helt lätt att använda för rättsligt bruk Omräkning av etanolhalt i plasma eller serum till promillehalt i blod. Jones AW, Läkartidningen nr 6 2008 volym 105 Länk till artikeln
  2. Statens folkhälsoinstitut, Statistiska centralbyrån (2011). Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika villkor. Mer om enkäten
  3. Andersson P, Moller L & Galea G (2012). Alcohol in the European Union: Consumption, harm and policy approaches. WHO Regional Office for Europe. Länk
  4. Anderson P & Baumberg B (2006). Alcohol in Europe – A public health perspective. A report for the European Commission. London: Institute of Alcohol Studies. Länk
  5. CAN (2012). Drogutvecklingen i Sverige 2011. Rapport nr. 130. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Länk till rapporten
  6. Hibell B m.fl. (2012). The ESPAD report 2011. Alcohol and Other Drug Use Among Students in 36 European Countries. Stockholm: Swedish Council for Information on Alcohol and Other Drugs (CAN), The European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA), and the Pompidou Group at the Council of Europe. Länk
  7. Ramstedt M, Lindell A & Raninen J (2013a). Tal om alkohol – en statistisk årsrapport från Monitorprojektet. SoRAD. Stockholms universitet.
  8. Kühlhorn E, Ramstedt M, Hibell B, Larsson S & Zetterberg H (1999). Alkoholkonsumtionen i Sverige under 1990-talet. Stockholm: Socialdepartementet.
  9. Stockwell T, Zhao J, Panwar S, et al. Do ”moderate” drinkers have reduced mortality risk? A systematic review and meta-analysis of alcohol consumption and all-cause mortality. J Stud Alcohol Drugs. 2016;77(2):185–198. Länk till artikeln

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Bensodiazepiner – intoxikation och missbruk

Bensodiazepiner är en grupp ångestlösande läkemedel som började användas i Sverige under 1960-talet som sedativum och hypnotikum. Bensodiazepiner är internationellt accepterade standardmedel vid behandling av ångesttillstånd och tillfälliga sömnstörningar. De har även i varierande omfattning kommit att användas vid behandling av lindrigare former av oro och ångest. Kvinnor ordineras oftare bensodiazepiner, vilket kan relateras till att ångesttillstånd är vanligare hos kvinnor än hos män. Användningen av bensodiazepiner har också samband med åldern. Personer över 65 år svarar för mer än hälften av förbrukningen. Bensodiazepiner är vanligt förekommande i samband med läkemedelsorsakade överdoseringar och akuta intoxikationer, ofta i samband med alkohol. Diazepam omvandlas i kroppen till olika aktiva metaboliter, huvudsakligen nordiazepam och temazepam men även oxazepam som utsöndras i urinen. Maximala blodkoncentrationer av diazepam uppkommer efter 30-90 minuter med en halveringstid som kan variera mellan 20-40 timmar för diazepam och 50-99 timmar för nordiazepam (lång halveringstid!).

Alla bensodiazepiner har en viss risk för beroendeutveckling. Med beroende avses att patienten inte kan sluta med användningen på grund av abstinensbesvär eller psykiskt beroende. I Sverige uppskattar man att 65 000 personer har ett läkemedelsmissbruk och att 315 000 har ett riskbruk. Att vara beroende innebär att man känner ett sug efter läkemedlet, att man har svårt att kontrollera användningen, att man har svårt för att sluta använda läkemedlet och att man utvecklar abstinens utan det. De olika preparaten har inte samma risk för beroende men har väsentligen liknande farmakologisk profil med jämförbara risker vid överdosering och missbruk. Diazepam är klassat som narkotika enligt LVFS 2011:10, förteckning IV

De bensodiazepiner med störst risk för beroende är de som har snabbt anslag och hög potens. Dessa är flunitrazepam, alprazolam, oxazepam och lorazepam. Störst risk för beroende förefaller idag finnas hos alprazolam (Xanor®, Alprazolam®, Xanor Depot®). Regelbundet intag av vissa av dessa bensodiazepiner innebär risk för toleransökning samt uppkomst av abstinensbesvär vid utsättningsförsök.

Flunitrazepam (Flunitrazepam Mylan® 0,5 mg/1 mg) är främst ett insomningsmedel (sedativum, hypnotikum) men på grund av en betydande missbruksrisk förekommer det också illegalt i Sverige. Tidigare fanns flunitrazepam i flera preparat som Rohypnol, Flupam och Fluscand, som alla numera är avregistrerade preparat.

Bensodiazepiner förskrivs främst som insomningsmedel till äldre patienter men de används även som premedicinering inför kirurgiska operationer. I premedicineringsform har bensodiazepiner fått en mindre roll under senare år och kommit att ersättas av andra farmakologiska preparat, t.ex klonidin.

Som insomningstablett har flunitrazepam i stor utsträckning ersatts av de s.k. Z-drogerna zopiklon (Imovane®), zolpidem (Stilnoct®) och zaleplon (Sonata®). Zopiklon rekommenderas som förstahandsmedel i behandlingen av sömnsvårigheter. Som missbruksmedel har Rohypnol i viss utsträckning ersatts av dessa medel samt diazepam (Stesolid®), oxazepam (Sobril®), lorazepam (Temesta®) och alprazolam (Xanor®).

Bensodiazepiner och liknande läkemedel

BensodiazepinLäkemedelsnamnLäkemedelsform
DiazepamStesolid, Diazepam, (Valium Apozepam - avreg)Tablett, rektal lösning
KlonazepamIktorivil, RivotrilTablett, injektionslösning, oral lösning
LorazepamTemesta, LorazepamTablett
MidazolamDormicum, Midazolam, BuccolamInjektionslösning, mixtur
NitrazepamNitrazepam, Mogadon, ApodormTablett
FlunitrazepamFlunitrazepam, (Fluscand, Rohypnol - avreg)Tablett
OxazepamSobril, OxascandTablett
AlprazolamXanor, Xanor depot, AlprazolamTablett, depottablett
TriazolamHalcionTablett
ZolpidemStilnoct, Zolpidem, EdluarTablett
ZopiklonImovane, Zopiklon, Zopiclon, ZopicloneTablett
ZaleplonSonata (avreg. 2015)Tablett

Approximativa ekvipotenta doser och elimineringstider för olika bensodiazepiner

BensodiazepinEkvivalent dos (mg)Terminal halveringstid (h)
Alprazolam0.56-12
Klordiazepoxid255-30
Klonazepam0.518-50
Diazepam1020-100
Flunitrazepam118-26
Flurazepam15-3040-250
Loprazolam16-12
Lorazepam110-20
Lormetazepam110-12
Nitrazepam1015-38
Oxazepam204-15
Temazepam208-22
Zolpidem202-3
Zopiklon155-6
Zaleplon202

MISSBRUK

Bensodiazepiner kan användas som berusningsmedel då de har en avslappnande och euforiserande effekt med viss risk för missbruk, ofta i kombination med alkohol. Den avslappnande och rusgivande effekten förstärks av alkohol. Ofta går utvecklingen från regelbunden användning via en överkonsumtion till riskbruk och missbruk. Denna utveckling ses bl.a. vid kroniska smärttillstånd samt vid långdragna ångest och orostillstånd.

Vid läkemedelsmissbruk överskrides rekommenderad dygnsdos vanligen med mer än det dubbla, (från en till två tabletter till fyra fem tabletter eller mer per dygn). Missbruk av bensodiazepiner förekommer som ett rent läkemedelsmissbruk eller som ett blandmissbruk med alkohol, analgetika eller narkotika. Man kan se en glidande övergång från normalkonsumtion, till riskbruk och missbruk. Flunitrazepam, alprazolam (Xanor®) och oxazepam (Sobril®) är de preparat som har störst potential för beroendeutveckling men risk för beroende finns hos alla bensodiazepiner utan undantag. Samtidigt finns det många patienter som fungerar väl med oförändrad dosering utan toleransutveckling eller doshöjning, framför allt äldre.

Alprazolam (Xanor®) har en betydande risk för beroende och missbruk. Effekten av högre doser än 1 mg alprazolam eller mer än 10 mg diazepam ger vanligen, men inte alltid, dåsighet och sömnighet som övergår i sömn, djupare sömn eller koma. En person som intagit en sådan dos kan te sig berusad och få symtom som vidgade pupiller, flamsighet, pratighet, långsamma reflexer, slapp muskulatur, fumlighet, sluddrande tal, sömnighet och slutligen koma.

Hos vissa individer kan en paradoxal effekt uppstå vid ökat intag, med ”ökad vakenhet” (”excitationsbild”) i kombination med en hämningslösande effekt. Risken för en excitationsbild ökar vid samtidigt intag av amfetamin. Det är inte ovanligt med psykomotorisk oro, d v s svårigheter att vara still, hyperaktivitet, samt ökad aggressivitet och ökad impulsivitet. Denna paradoxala effekt har uppkommit i samband med kirurgisk premedicinering, såväl bland barn som vuxna. Effekten på barn beskrivs ibland som att barnet ”klättrar på väggarna”.

Excitationsstadiet innebär en vakenhetsförändring som kan övergå i sömn eller koma. Personer med regelbundet missbruk kan dock behålla den ”ökade vakenheten” och undvika sömn genom att välja rätt doseringsintervall eller genom att kombinera bensodiazepiner med centralstimulerande medel som amfetamin, metamfetamin, kokain, syntetiska katinoner eller ecstasy. Detta ses främst bland personer med ett vanemässigt missbruk och en ökad tolerans för läkemedlet. Excitationsbilden kan övergå i akut förvirring med agitation, inte sällan med aggressivitet, stökighet och hallucinationer.

Flera illegala bensodiazepinpreparat förekommer i Sverige eller inhandlas på nätet. Bland dessa bör nämnas adinazolam, bromazepam, flubromazepam, diklazepam, flubromazolam, flunitrazolam, N-desmetylflunitrazepam, norfludiazepam, fenazepam, klonazolam, kloniprazepam, zapizolam, meklonazolam, pyrazolam och etizolam.

Abstinens

Vid utvecklat beroende av bensodiazepiner uppkommer abstinenssymtom vid abrupt utsättande av läkemedlet. Man får symptom som overklighetskänsla, ökad nervositet, ospecifikt obehag, påträngande ångest och oro. Somatiska symptom som hjärtklappning, darrningar, magont, kallsvettning och abstinenskramper förekommer också. Vid långvarigt missbruk krävs i regel en långsam och successiv nedtrappning av läkemedlen med exempelvis tablett diazepam (Stesolid®) vilket kan ta flera månader och upp till ett år. Abstinenssymptomen börjar uppträda några dagar efter avslutat intag av läkemedlet. Inte sällan påbörjas en sådan nedtrappning långt ovanför rekommenderade dygnsdoser. Startdoser kan vara så höga som 60-100 mg diazepam per dygn som sedan ges i nedtrappande dos. Alternativa läkemedel i behandlingen av abstinenssymptom har ännu inte visat bättre resultat än behandling med bensodiazepiner i nedtrappningsdoser. Bland läkemedel som prövats finns t ex betablockerare och buspiron (Buspiron).

Särskilda risker vid blandmissbruk

Det finns särskilda risker med ett missbruk där bensodiazepiner och smärtstillande medel (opioider) kombineras. Förstärkningen av dämpande effekter på andnings- och cirkulationscentrum i hjärnan kan leda till överdoser och död, särskilt i kombination med opioider eller alkohol. När användningen av olika droger avbryts samtidigt uppstår olika abstinenssymptom. Bensodiazepiner förstärker den andningshämmande effekten av smärtstillande läkemedel. Bensodiazepiner förstärker ruset av andra droger som cannabis, amfetamin och opiater.

Korstolerans

När tolerans för ett preparat inom en specifik grupp av droger uppstått ökar toleransen även för andra preparat inom samma kategori. Det förekommer till exempel att läkare som ska söva en patient inför en operation upptäcker att patienten inte somnar på normal dos narkosmedel. Det beror oftast på att patienten är storkonsument av något liknande preparat.

Korssensitisering

Vissa drogeffekter förstärks i stället vid långvarigt bruk, till exempel själva ”drogsuget”, men också de psykosframkallande effekterna. Sensitisering till en drog kan medföra korssensitisering till en annan drog. I praktiken innebär det att den som är beroende av en drog lättare blir beroende av en annan.

ÖVERDOSERING

Symtom vid akut överdosering

  • Somnolens, dåsighet
  • Yrsel
  • Blodtrycksfall
  • Bradykardi
  • Hypotermi
  • Apnéepisoder
  • Mydriasis, stora pupiller (även små miotiska pupiller förekommer särskilt vid medvetslöshet)
  • Ataxi
  • Dysartri, långsamt tal
  • Illamående
  • Muskelsvaghet
  • Andningsdepression
  • Oro
  • Excitation
  • Takykardi
  • Hallucinationer
  • Koma

BEHANDLING VID AKUT ÖVERDOSERING

  • Allmän tillsyn för att förhindra fallskador och stökigt beteende
  • Skapa fri luftväg. Patienten bör placeras i framstupa sidoläge. S k ”kantarell-nästub” eller motsvarande kan användas
  • Syrgas
  • Om ansenlig mängd läkemedel intagits bör ventrikelsköljning utföras enbart inom 1 timma efter intagen dos
  • Aktivt kol ges enbart inom 1 timme efter intagen dos
  • Övervakning av respiration, cirkulation och vakenhet
  • Intravenös vätsketillförsel av isotona kristalloida lösningar, t ex Ringer-Acetat
  • Intubation och kontrollerad ventilation vid djup medvetslöshet
  • Antidotbehandling med flumazenil (Lanexat®) i lämpliga fall

25-50 mg alprazolam i kombination med alkohol på en nivå av 2 promille har gett letal intoxikation.

Specifik antidot flumazenil (Lanexat 0,1 mg/ml, 5 ml i en ampull = 0,5 mg) kan ges långsamt intravenöst för att väcka en komatös eller semikomatös patient i doser om 0,3-0,5 mg.
Dosen bör upprepas efter en minut vid utebliven effekt. Oftast räcker 2 – 3 doser. Maximal dos till vuxna är 2 – 5 mg flumazenil. Observera antalet ampuller. Ny injektion blir ibland nödvändig efter 1 – 4 timmar. I enstaka fall kan flumazenil administreras i kontinuerlig infusion. Flumazenil kan kombineras med naloxon i fall av oklar medvetslöshet vid misstanke om droginducerad medvetslöshet.

Flumazenil (Lanexat®) är olämpligt att ge vid blandintoxikationer med läkemedel som kan inducera generella kramper, t ex antidepressiva läkemedel, då antidoten sänker kramptröskeln. Vid tveksamhet kan patienten med fördel i stället övervakas avseende andning och luftvägar på en intensivvårdsavdelning. Behandlingen bör styras av vad som är bäst för patienten och inte efter platssituationen på IVA.

Ventrikelsköljning bör utföras endast om mycket stor mängd bensodiazepiner intagits eller om medlet intagits i kombination med andra farliga preparat upp till en timme efter intaget. Om tveksamhet föreligger huruvida patienten kan skydda sina luftvägar bör erfaren anestesiolog medverka under proceduren.

Patienter som är djupt medvetslösa eller som har otillräcklig andning bör övervakas och följas på en intensivvårdsavdelning. Vanligen vaknar patienter efter överdosering av bensodiazepiner efter 4-12 timmar beroende på intagen dos och typ av preparat. Observera att flera bensodiazepiner har aktiva metaboliter med lång halveringstid varför även längre tids djup medvetslöshet än 12 timmar förekommer. Halveringstiden förlängs ytterligare vid reducerad leverfunktion. Med säkerställda vitala funktioner där andning och luftväg säkerställts är prognosen vanligtvis mycket god med endast symptomatisk behandling.

UPPFÖLJNING

Det är viktigt att styra patienten under akutfasen till rätt vårdnivå så att vitala funktioner kan säkerställas på en medicinsk akutvårdsavdelning eller en intensivvårdsavdelning.

I efterförloppet skall läkemedelsmissbruket behandlas; bedömning av psykiater och remiss till beroendemedicinsk klinik samt kontakt med socialtjänsten är några åtgärder som nästan alltid behövs. Sluten abstinensbehandling skall planeras då det är förväntat med svår abstinens.

Anmälan till socialtjänsten skall alltid utföras vid livshotande missbruk, vid behandling av barn under 18 år eller då vuxna har barn som löper risk för vanvård.

Psykosociala stödinsatser är nödvändiga att ge parallellt med läkemedelsbehandling av förekommande abstinenssymptom. Det är viktigt att få en bild av patientens personlighet, emotionella tillstånd och kognitiva funktionsförmåga för att kunna ge patienten rätt behandling. Utredningen behöver bedöma huruvida psykotiska symtom, ökad suicidalitet eller beroende finns. Föreligger depression och psykotiska symptom är risken stor för suicidhandlingar.

Behandlingen i öppenvården individualiseras och baseras på täta kontakter med psykiater eller psykolog som har erfarenhet av läkemedelsberoende, samt regelbundna kontroller av urinprover med analys av bensodiazepiner, THC (tetra-hydro-cannabinol) och andra droger. Initialt efter en period av missbruk är det vanligt med en närminnesstörning och dålig motivation till drogfrihet.

Sociala aspekter måste också värderas i patientens behandling och kurator kopplas in. Man bör vidare bilda sig en uppfattning om vilka riskfaktorer och vilka skyddsfaktorer (anhöriga) som patienten har i sin närmiljö för att kunna ge rätt stödinsatser. En viktig fråga att utreda är vilken boendeform som patienten har. En personlig samverkan mellan beroendeklinik och socialtjänst är ofta nödvändigt i dessa ärenden. En remiss till psykolog eller kurator med särskild kompetens avseende beroendesjukdomar och användning av bensodiazepiner är väsentlig för det fortsatta omhändertagandet av patienten. Vid behandling av skolungdomar bör också skolhälsovården meddelas. En bedömning av patientens beroendeutveckling och suicidalitet bör göras med etablerade psykologiska mätinstrument som ASI-intervju, AUDIT och mätinstrument för att bedöma självmordsrisken.

Diagnoskod enligt ICD-10

  • T42.4 Bensodiazepiner
  • X60-X69 Avsiktlig självdestruktiv handling genom förgiftning
  • Y10-Y19 Förgiftning med oklar avsikt
  • F13.0 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika, akut intoxikation

Ring vid behov Giftinformationscentralen 08 – 736 03 84 eller 08 – 517 747 42.

Referenser

  1. Rohypnol – inte bara ett sömnpiller. En kartläggning av ett drogmissbruk. Gunnar Hermansson. Polishögskolan 1998.
  2. Abuse liability of flunitrazepam among methadone-maintained patients. Magi Farré et al. Psychopharmacology 1998:140:486-495
  3. Benzodiazepines – side effects, abuse risk and alternatives. Lance P. Longo et al. American Family Physician april1, 2000, vol 61, no 7, 2121-2128
  4. Abuse of Flunitrazepam (Rohypnol) and other benzodiazepines in Austin and South Texas. Sarah R. Calhoun et al. Journal of Psychoactive Drugs. Vol. 28(2), april-june 1996.
  5. Benzodiazepines and other psychotropic drugs abused by patients in a Methadone maintenance program: familiarity and preference. Christian Barnas et al. Journal of Clinical Psychopharmacology Vol. 12 No. 6 1992.
  6. Dépendence aux psychotropes et traitements de substitution: tendances récentes. X. Thirion et al. Therapie 1999; 54: 243-249.
  7. Consommation abusive de flunitrazepam par les toxicomanes aux opiacés. J. Salvaggio et al. Ann. Med. Interne 151, suppl. A, pp. A6-A9, 2000 Frankrike
  8. The role of benzodiazepines in elderly suicides. Anders Carlsten et al. Scand J Public Health 2003; 31: 224-228.
  9. Sudden Death and Benzodiazepines. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology 17(4):336-342, 1996. O. H. Drummer and David L. Ranson
  10. Flunitrazepam: an evaluation of use, abuse and toxicity. Henrik Druid et al. Forensic Science International 3123 (2001) 1-6
  11. Club Drugs: methylenedioxymethamphetamine, flunitrazepam, ketamine hydrochloride, and gamma-hydroxybutyrate. Kelly M.Smith et al. Am J Health-Syst Pharm vol 59 jun 1, 2002.
  12. Adverse effects of prolonged benzodiazepine use. Heather Ashton. Adverse Drug Reaction Bulletin june 1986 no 118 440-443
  13. Comment: use and abuse of flunitrazepam. Marta Mas et al. The Annals of Pharmacotherapy 1998 September, vol 32, 980-981
  14. Flunitrazepam consumption among heroin addicts admitted for in-patient detoxification. Luis San et al. Drug and Alcohol Dependence, 32 (1993) 281-286.
  15. Benzodiazepine misuse in poly-drug users L. Ferreira et al.
  16. Date rape among adolescents andyoung adults. V.I. Rickert and C.M. Wiemann. J Pediatr Adolesc Gynecol 1998:11:167-175
  17. Flunitrazepam (Rohypnol) abuse in combination with alcohol causes premditated grievous violence in male juvenile offenders. Anna M Dåderman and Lars Lidberg. J Am Acad Psychiatry Law vol 27, no 1, 1999.
  18. Flunitrazepam abuse and personality characteristics in male forensic psychiatric patients. Anna M. Dåderman and Gunnar Edman. Psychiatry Research 103 (2001) 27-42
  19. Violent behaviour, impulsive decision-making, and anterograde amnesia while intoxicated with flunitrazepam and alcohol or other drugs: a case study in forensic psychiatric patients. Anna M. Dåderman et al. The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 30:238-51, 2002

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA)

Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) utgör andra generationens antidepressiva läkemedel som blev vanliga i behandlingen av depressioner i Sverige under 1970-talet. Dessa läkemedel förskrivs i huvudsak mot egentliga depressioner men också mot flera andra tillstånd som svåra smärttillstånd, OCD, paniksyndrom, PTSD, narkolepsi och nokturi. Flera närliggande farmakologiska varianter förekommer såsom bicykliska och tetracykliska antidepressiva läkemedel.

Förgiftning med tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA) är fortfarande vanligt förekommande och dödsfall inträffar regelbundet även om allvarliga förgiftningar var betydligt vanligare under 1980- och 90-talet jämfört med idag. Antidepressiva läkemedel är vanliga vid självförvållade avsiktliga förgiftningar och har en betydande morbiditet och mortalitet. Förgiftning med TCA har högre mortalitet jämfört med andra antidepressiva läkemedel. Självmordsrisken hos deprimerade patienter kvarstår under behandlingen till dess remission skett och kan till och med initialt öka, då hämningen i vissa fall kan minska innan stämningsläget förbättras. Amitriptylin är ett av de vanligaste förekommande läkemedlen i dödliga självmordsförgiftningar världen över. Förgiftning med TCA diagnostiseras vanligen enligt ICD med koden T43.0. År 2014 orsakades 47 dödsfall av dessa förgiftningar i Sverige, 24 kvinnor och 23 män (man har cirka 250 dödsfall per år i England).

Läkemedelsförgiftning med TCA kräver oftast intensivvård. Totalt säljs ca 12 miljoner dygnsdoser TCA per år, att jämföra med SSRI-preparaten som säljs i ungefär 170 miljoner DDD. Ett flertal tricykliska antidepressiva läkemedel har avregistrerats i Sverige under senare år p g a att dessa ersatts med modernare medel med färre biverkningar. Klassiska TCA har relativt kraftiga biverkningar som kan vara kännbara vid påbörjad behandling såsom ortostatism med yrsel och ostadighetskänsla samt hjärtklappning, muntorrhet och förstoppning.

Akut förgiftning med TCA kan ge upphov till ett antikolinergt syndrom med stora pupiller, hjärtklappning, stora pupiller, sprittighet och mental oklarhet. Det antikolinerga syndromet bör särskiljas från det serotonerga syndromet som kan förekomma efter överdosering med SSRI-preparat. Allvarlig förgiftning karaktäriseras av koma, kramper och hjärtarytmier. På EKG ses vanligen breddökade QRS-komplex och oregelbunden rytm. Rejält breddökade QRS-komplex indikerar allvarlig förgiftning, ju bredare desto farligare. QRS-bredd över 140 msek indikerar mycket allvarlig förgiftning.

Toxicitet

Den toxiska effekten vid överdos beror i huvudsak på:

  1. En inhibition av noradrenalinupptaget presynaptiskt i nervterminaler
  2. En direkt alfareceptorblockad
  3. En membranstabiliserande effekt i myokard (kinidinliknande)
  4. En antikolinerg effekt

Högst toxicitet har amitriptylin och dosulepin.

Grad av förgiftning

Intag av mindre än 10 mg/kg ger lättare förgiftning. Intag över 15-20 mg/kg ger sannolikt allvarlig förgiftning. Intag av 1 till 2 g ger vanligen måttlig förgiftning, över 2,5 g ger allvarlig förgiftning. Intag över 5 g ger mycket allvarlig förgiftning.

Vanliga cykliska antidepressiva i Sverige

Några antidepressiva läkemedel som tidigare funnits i Sverige men avregistrerats under senare år är:

  • Desipramin (Pertrofin)
  • Imipramin (Tofranil)
  • Lofepramin (Tymelyt)
  • Protriptylin (Concordin)
  • Trimipramin (Surmontil)

Andra cykliska antidepressiva läkemedel som finns utomlands och kan påträffas i Sverige är:

  • Opipramol
  • Trimipramin
  • Dothiepin
  • Dibensepin
  • Protriptylin
  • Doxepin
  • Iprindol
  • Melitracen
  • Butriptylin
  • Dosulepin
  • Amoxapin
  • Dimetakrin

SYMTOM

  • Sedation och koma
    Sänkt vakenhet till medvetslöshet, allt ifrån ringa påverkan till djup medvetslöshet i flera dagar. Komaperiodens längd beror på vilka medel som intagits, vilken mängd som intagits och medlets halveringstid i plasma. Vid allvarlig förgiftning är det vanligt med minst ett dygns medvetslöshet.
  • Oro
    Förvirring och oro är vanligt
  • Stora pupiller Beror på en antikolinerg effekt.
  • Blodtrycksfall
    Blodtrycket kan initialt vara förhöjt men är oftare något sänkt med ett systoliskt blodtryck kring 80-90 mm Hg. Ännu lägre blodtryck vid svår förgiftning.
  • Hjärtarytmier
    Takykardi är vanligt, liksom ventrikulära arytmier. I allvarliga fall multipla VES med komplett oregelbundenhet och ”Torsade de Pointes”-arytmier. Arytmier går ofta ihop med hjärtsvikt.
  • Andningsdepression
    Långsam, regelbunden men otillräcklig andning med risk för hypoventilation och koldioxidretention.
  • Kramper
    Ökad ”sprittighet”, med ryckningar i extremiteterna är vanligt liksom konvulsiva kramper.
  • Antikolinergt syndrom
    – Stora pupiller
    – Torr varm hud
    – Takykardi
    – Konfusion
    – Hallucinationer
  • Den engelska minnesramsan för antikolinergt syndrom är fin att lägga på minnet
    – Mad as a hatter
    – Dry as a bone
    – Red as a beet
    – Blind as a bat
    – Hot as a desert

Allvarlig förgiftning (intag över 2500 mg)

  • Svår hypotension
  • EKG-förändringar
    Breddökade QRS-komplex, AV-block, förlängd QT-tid, ST-T-förändringar.
  • Hjärtsvikt
    Kardiogen chock är förenat med bradykardi och uttalad breddökning av QRS på EKG samt ventrikulära arytmier.

Till slut utvecklas bradykardi och asystoli samt en sinusliknande kurva på EKG. Vid en QRS-tid över 100 ms ökar risken för kramper. Vid en QRS-tid över 160 ms ökar risken för ventrikulära arytmier.

AKUT OMHÄNDERTAGANDE

Anamnes

  • Vilket preparat? Mängd? Tidpunkt för intag? Blandförgiftning? Tecken till avsiktlig suicidhandling?

Undersökningar

  • Klinisk diagnostik
  • Intoxprover, inklusive alkohol i serum
  • EKG
  • Pulsoxymetri
  • Blodtryck
  • Kontrollera blodprover inklusive myoglobin vid tecken till långvarig medvetslöshet
  • Drogscreening

Behandlingen är huvudsakligen symtomatisk och man ska motverka hypotension, hypoxi och metabolisk acidos. De flesta TCA har hög fettlöslighet och en stor distributionsvolym vilket gör att eliminationsmetoder som hemodialys blir ineffektivt i behandlingen. Tricykliska antidepressiva läkemedel har antikolinerg effekt som är dosberoende och avtar under behandlingens gång.

Beredskap måste skapas för behandling av andningsdepression, kramper, hjärtarytmier och blodtrycksfall vilket gör att patienten i allvarliga fall alltid bör vårdas på IVA (>2,5 g). Vid uttalat blodtrycksfall ges isoton kristalloid vätska, hyperton koksalt (RescueFlow) samt natriumbikarbonat.

Man bör även undvika att ge membranstabiliserande läkemedel som kinidin, betablockerare, kalciumantagonister och flekainid (Tambocor). Amiodarone (Cordarone) bör sannolikt undvikas i behandlingen av arytmier då det kan ge förlängt QT-intervall, hypotension, bradykardi och möjligtvis ge upphov till arytmier.

Behandling

  • Ventrikelsköljning
    Inom en timme från intag – tills klart utbyte. Vid senare ankomst kan ventrikelsköljning övervägas vid livshotande förgiftning upp till 24 timmar efter intoxikationen.
  • Medicinskt kol
    Minst 50 g. Ge minst 10 ggr intagen dos.
  • Alkalinisering
    Natriumbikarbonat ges på vida indikationer – korrigera acidos tills Base Excess (BE) blir positivt i blodgassvaret. pH bör ligga över 7,45. Alkalinisering kan reversera delar av överledningshindret i hjärtat och förbättra depolarisationen. Även hypotensionen kan förbättras. Natriumbikarbonat minskar den fria fraktionen läkemedel i blodbanan som gör att mindre mängd TCA kan bindas in i hjärtat, plasmaproteinbindningen ökar. Man kan ofta starta med två flaskor à 100 ml Natriumbikarbonat (60 mmol/enhet).
  • Hyperton koksaltlösning
    Vid breddökade QRS-komplex på EKG (> 160 ms). Ge snabbt 200 mmol natrium intravenöst.
  • Syrgas
    Intubation och kontrollerad ventilation vid andningsinsufficiens
  • Adekvat vätsketillförsel, natriumklorid och ev. dextran (Macrodex)
  • Fysostigmin
    Vid uttalade antikolinerga symtom med förvirring, psykomotorisk oro och sprittighet kan man ge fysostigmin intravenöst, dock ej om cirkulationspåverkan eller bradykardi föreligger. Det finns risk att fysostigmin inducerar kramper.
  • Inotrop behandling med vasopressorsubstanser
    Noradrenalin eller adrenalin. Dopamin har ibland otillräcklig effekt. Adrenalin har i experimentella studier gett upphov till mindre arytmier än noradrenalin och kan vara att föredra. Vid uttalad bradykardi kan isoprenalin ges.
  • Ev. arytmibehandling
    Magnesiumsulfat (20-40 mmol intravenöst), vid ventrikulära takyarytmier, eller i sällsynta fall lidokain. Vid behandling av arytmier bör polyfarmaci undvikas.
  • Diazepam (Stesolid)
    Vid kramper
  • Vid cirkulationskollaps kan extracorporealt understöd såsom arteriovenös ECMO kopplas in.
  • ILE (Intravenous Lipid Emulsion Therapy)
    Kan övervägas vid cirkulationskollaps. ILE har främst visats fungera vid överdosering med lokalanestesimedel, främst bupivakain. Vid överdosering med TCA finns ett stort antal positiva fallbeskrivningar publicerade. En noggrann review av ämnet publicerad 2016 har dock rest ett stort frågetecken för denna behandlings effektivitet vid TCA-förgiftning. I kontrollerade djurstudier har en ringa entrapment kunnat påvisas av amitriptylin men däremot ingen gynnsam hemodynamisk effekt eller förbättrad överlevnad. Evidensen för denna behandlingsform anses därför vara endast ringa vid förgiftning med TCA. I vissa djurstudier har tom en ökad mortalitet påvisats med ILE och teoretiskt finns risk för ARDS och pankreatit som följd av behandlingen.

ICD-10

Tricykliska och tetracykliska antidepressiva läkemedel T43.0
Observation för misstänkt toxisk effekt av intagen substans Z03.6

Referenser

  1. Kerr GW, McGuffie AC, Wilkie S. Tricyclic antidepressant overdose: a review. Emerg Med J 2001;18:236–41. Länk
  2. Hawton K, Bergen H, Simkin S, Cooper J, Waters K, Gunnell D et al. Toxicity of antidepressants: rates of suicide relative to prescribing and non-fatal overdose. Br J Psychiatry 2010;196:354–8. Länk
  3. Body R, Bartram T, Azam F, Mackway-Jones K. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management of tricyclic antidepressant overdose. Emerg Med J 2011;28:347–68. Länk
  4. Levine M, Hoffman RS, Lavergne V, Stork CM, Graudins A, Chuang R, et al. Systematic review of the effect of intravenous lipid emulsion therapy for non-local anesthetics toxicity. Clin Toxicol (Phila) 2016;epubl ahead of print. Länk
  5. Engels PT, Davidow JS. Intravenous fat emulsion to reverse haemodynamic instability from intentional amitriptyline overdose. Resuscitation 2010;81:1037–9. Länk
  6. Harvey MG, Cave G. Case report: successful lipid resuscitation in multi-drug overdose with predominant tricyclic antidepressant toxidrome. Int J Emerg Med 2012;5:8. Länk
  7. Kiberd MB, Minor SF. Lipid therapy for the treatment of a refractory amitriptyline overdose. CJEM 2012;14:193–7. Länk
  8. Litonius ES, Niiya T, Neuvonen PJ, Rosenberg PH. No antidotal effect of intravenous lipid emulsion in experimental amitriptyline intoxication despite significant entrapment of amitriptyline. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2012;110:378–83. Länk
  9. Heinonen JA, Litonius E, Backman JT, Neuvonen PJ, Rosenberg PH. Intravenous lipid emulsion entraps amitriptyline into plasma and can lower its brain concentration – an experimental intoxication study in pigs. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2013;113:193-200. Länk
  10. Forsberg M, Forsberg S, Höjer J. Inget stöd för att lipidterapi är en effektiv antidot vid akut förgiftning. Lakartidningen 2015;112:1723-6. Länk
  11. Knudsen K, Abrahamsson J. Effects of magnesium sulfate and lidocaine in the treatment of ventricular arrhythmias in experimental amitriptyline poisoning in the rat. Crit Care Med 1994;22:494–8. Länk
  12. Knudsen K, Abrahamsson J. Magnesium sulphate in the treatment of ventricular fibrillation in amitriptyline. Eur Heart J;18:881–2. Länk
  13. Knudsen K, Heath A. Effects of self poisoning with maprotiline. BMJ 1984;288:601–3. Länk
  14. Knudsen K, Abrahamsson J. Effects of epinephrine and norepinephrine on haemodynamic parameters and arrhythmias during a continuous infusion of amitriptyline in rats. Clin Toxicol 1993;31:461–71. Länk
  15. Knudsen K, Abrahamsson J. Epinephrine and sodium bicarbonate independently and additively increase survival in experimental amitriptyline poisoning. Crit Care Med 1997;25:669–74. Länk

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


SSRI-preparat, SNRI-preparat, NaSSA-preparat och atypiska antidepressiva läkemedel

Förskrivningen av andra antidepressiva läkemedel än klassiska tricykliska medel (TCA) har ökat kraftigt under de senaste 20 åren i Sverige. 2015 beräknar man att cirka 600 000 patienter behandlades med antidepressiva läkemedel. Läkemedlen kan indelas i tre grupper; SSRI-preparat – Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SNRI-preparat – Selective Norepinephrine Reuptake Inhibitors och NaSSA-preparat – Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressants. Generellt har SSRI-preparaten  tagit över större delen av marknaden för antidepressiva läkemedel. SSRI-preparat såldes år 2015 i 82 dygnsdoser per 1000 invånare och dag. SSRI stod för 413 000 av  totalt 600 000 patienter (68%) som behandlas med antidepressiva läkemedel.

Kliniska fall med förgiftning av SSRI-medel eller övriga antidepressiva läkemedel har därför blivit vanliga på en akutmottagning. SSRI-preparaten har betydligt lägre akut toxicitet jämfört med klassiska TCA, medan SNRI-preparat  intar en mellanställning avseende toxicitet. Cirka 7% av alla förgiftningar med dessa medel rapporteras som allvarliga fall. Hjärttoxiciteten är lägre för SSRI-preparat men uttalad hjärtsvikt kan förekomma efter intag av höga doser, då oftast mer än 5 g. Generella kramper förekommer relativt ofta och kan vara svårbehandlat. Intag av SSRI-preparat kan dessutom ge upphov till ett s k ”Serotonergt syndrom”. Detta syndrom kan uppträda efter intag av flera läkemedel som hämmar återupptaget av serotonin i CNS – t ex ett SSRI-preparat och ett analgetikum (tramadol, fentanyl) – eller olika illegala narkotika som amfetamin och ecstasy ger ökad risk för kramper. Några särskilda SSRI-preparat kräver särskild uppmärksamhet vid akut förgiftning och beskrivs här nedan. 2013 dog 49 personer i Sverige till följd av förgiftning med klassiska antidepressiva läkemedel medan 69 personer dog av andra och icke specificerade antidepressiva läkemedel (Dödsorsaksregistret – T43.2).

Några vanliga antidepressiva medel

SSRI-preparat

SNRI-preparat:

NaSSA-preparat:

Venlafaxin (Efexor®) är ett antidepressivt läkemedel som verkar genom att hämma återupptaget av såväl noradrenalin som serotonin i hjärnan och klassas som ett s.k. SNRI-preparat. Även dopaminupptaget hämmas i viss mån.

Efexor säljs som tabletter i styrkan 37,5 respektive 75 mg samt i depotform i styrkan 75 eller 150 mg. Den höga styrkan hos tabletterna gör att intagen mängd vid en överdosering oftast blir hög. Detta läkemedel förtjänar härigenom extra uppmärksamhet i samband med akuta överdoseringar.

Intag upp till 1 g venlafaxin hos vuxen utgör en lindrig förgiftning och intag av 1-1,5 g utgör måttlig förgiftning. Intag av 1,5-2,5 g anses som allvarlig förgiftning och över 2,5 g som mycket allvarlig förgiftning. Observera att patienter som intagit Efexor Depot® kan försämras upp till 24 timmar efter intaget. En lindrig symptomatologi vid ankomst till sjukhus utesluter därmed inte ett stormigt förgiftningsförlopp.

Det finns flera förgiftningsfall rapporterade i Sverige senaste åren med dödlig utgång. I ett fall var intagen mängd cirka 4,8 g Efexor Depot och i ett annat fall 7,5 g Efexor samt en okänd mängd oxazepam (Sobril®) i suicidsyfte.

Liknande preparat

Det finns flera antidepressiva läkemedel som t ex mianserin (Mianserin®), mirtazapin (Remeron®, Mirtazapin®), bupropion (Zyban®), reboxetin (Edronax®), atomoxetin (Strattera®) och duloxetin (Cymbalta®, Yentreve®) som inte klassas in under tricykliska preparat eller som SSRI-preparat utan som SNRI-medel eller NaSSA-medel. Edronax® och Strattera® är selektiva noradrenalinåterupptagshämmare. Strattera är ett relativt nytt preparat som används mot koncentrationssvårigheter på indikationen ADHD hos barn och vuxna. Bupropion (Zyban®, Voxra®, Bupropion®) har en särskild indikation vid rökavvänjning. Bupropion har förekommit som missbrukssubstans och kan i dessa sammanhang ha viss centralstimulerande effekt. Vid överdosering har bupropion två metaboliter med lång halveringstid (>30 h) som gör att patienter kan vara komatösa under mycket lång tid, i vissa fall i flera dagar.

Kliniskt liknar effekterna vid överdosering SSRI-preparaten, men den farmakologiska effekten varierar. Observera särskilt risken för förlängd QT-tid och risken för kramper vid akut förgiftning. Myoklonier eller kramper kan debutera utan andra varningssignaler, t ex efter intag av venlafaxin (Efexor®) eller bupropion (Zyban®, Voxra®). Vid måttlig eller allvarlig förgiftning bör man vara extra uppmärksam på förekomsten av muskelryckningar eller generella kramper. Dessa kan komma plötsligt vid i övrigt endast lindrig symptomatologi. Kramperna kan vara långdragna och ihållande och återkomma även efter tillförsel av diazepam (Stesolid®). ST-T förändringar på EKG och förlängd QT-tid har setts även hos yngre hjärtfriska patienter. Uteblivna EKG-förändringar utesluter inte allvarlig förgiftning till skillnad från förgiftning med klassiska antidepressiva medel. Patienter med måttligt eller stort intag av dessa läkemedel och initialt lindrig symptomatologi bör därför övervakas på en intensivvårdsavdelning med noggrann övervakning i minst 12 timmar vid allvarlig förgiftning och i minst 24 timmar vid allvarlig förgiftning med depå-preparat (Efexor depot®). Var uppmärksam på QT-tiden på EKG eftersom förlängd QT-tid ökar risken för allvarliga hjärtarytmier. Se upp med förlängd QT-tid särskilt vid förgiftning med venlafaxin (Efexor®), citalopram (Cipramil®) och mirtazapin (Remeron®).

Vid medvetslöshet hos äldre kan den kliniska bilden vara relativt ospecifik och andra kliniska igenkänningstecken saknas. Diagnosen kan lätt missas, en noggrann anamnes är oerhört viktig liksom kontroll av tomma förpackningar. Provtagning av urin kan utföras i oklara fall.

SYMTOM OCH KLINIK

CNS-symtom vid överdosering:

  • Excitation med oro, agitation, förvirring, yrsel, hallucinationer
  • Tremor, frossbrytningar
  • Okulära oscillationer
  • Yrsel
  • CNS-depression med koma eller sänkt vakenhet.
  • Kramper kan uppträda plötsligt, även hos relativt opåverkade patienter
  • Extrapyramidala biverkningar; rigiditet, sprittighet, tremor, akatisier (oförmåga att vara still)
  • Lättutlösta senreflexer, klonus
  • Hypertermi

Cirkulatoriska symtom:

  • Blodtrycksfall, men blodtrycket kan även vara förhöjt (autonom instabilitet)
  • Takykardi eller bradykardi
  • AV-block, förlängd QT-tid, ST-T-förändringar, breddökade QRS-komplex
  • Ventrikulära arytmier och extraslag
  • Cirkulationskollaps och ventrikelflimmer i uttalade fall. Ventrikelflimmer kan uppträda plötsligt utan nämnvärda föregående EKG-förändringar. Ventrikelflimmer föregås ofta av kramper.

Övriga symtom:

  • Rigiditet, tremor, hypertermi, rabdomyolys, serotonergt syndrom
  • Andningsinsufficiens
  • Myoklonier (muskelryckningar)
  • Mydriasis
  • Svettningar
  • Gastrointestinala symtom; diarré, illamående och kräkningar
  • Lever och njurpåverkan i sällsynta fall
  • Elektrolytrubbningar – hyponatremi, hypokalemi, hypomagnesemi

Serotonergt syndrom

Överdosering med SSRI-preparat, SNRI-preparat och atypiska antidepressiva medel kan alla orsaka ett serotonergt syndrom. Syndromet kan uppkomma efter en akut överdosering men även efter intag av terapeutiska doser. Med serotonergt syndrom menas en kraftig överaktivitet i den serotonerga neurotransmissionen i CNS och den symtomatologi detta medför. Symptomatologin domineras av CNS-symptom med akatisier, tremor, svettning, oro, agitation, konfusion, diarré, hyperreflexi, klonus, takykardi, rigiditet och hypertermi. Det är ett allvarligt tillstånd som i värsta fall leder till döden. Risken är särskilt stor om ett antidepressivt läkemedel kombineras med andra medel som också frisätter serotonin. Exempel på andra medel är fler olika analgetika och centralstimulerande narkotika som amfetamin, kokain och ecstasy. Även sumatriptan (Imigran®), valproat (Absenor®, Ergenyl®, Orfiril®), levodopa (Madopark®, Sinemet®), bromokriptin (Pravidel®), lamotrigin (Lamictal®), litium (Lithionit®) och vissa hälsokostpreparat kan framkalla ett serotonergt syndrom. Bland analgetika kan nämnas tramadol (Dolatramyl®, Gemadol®, Nobligan®, Tiparol®, Tradolan®, Tramadol®), petidin (Petidin®) och fentanyl (Leptanal®, Fentanyl®). Symptomen kan vara hastigt insättande feber, muskelrigiditet och excitation förekommer i regel.

Vanligen är syndromet relativt beskedligt och övergående. I allvarliga fall uppkommer rabdomyolys, generella kramper, njursvikt, andningsinsufficiens, leversvikt och multipel organsvikt. Det viktigaste i behandlingen av syndromet är sedation och nerkylning. Vid behov kan specifika läkemedel ges med viss ”antidoteffekt” såsom cyproheptadin (Periactin®licenspreparat) och haloperidol (Haldol®). Betablockerare (Seloken®, Tenormin®), bromokriptin (Pravidel®) eller dantrolen (Dantrium® – licenspreparat) har ingen plats i behandlingen.

Vid serotonergt syndrom kan behandling prövas med något av följande läkemedel:

HANDLÄGGNING OCH BEHANDLING

Behandlingen av akut förgiftning med SSRI- och SNRI-preparat är i huvudsak symptomatisk och liknar behandling av förgiftning med klassiska antidepressiva medel. Vakenhet, andning och hemodynamik kan plötsligt försämras utan förvarning. Kramper, psykomotorisk oro, vakenhetssänkning, illamående och kräkningar är vanligt. Otillräcklig andning understöds vid behov med hjälp av endotrakeal intubation och respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning.

Är vitala parametrar stabila och patienten andas lugnt och regelbundet räcker det i regel med övervakning och patienten får sova tills han eller hon vaknar. Komatösa patienter läggs stabilt i sidoläge och vänds varannan timma. Annan orsak till djup medvetslöshet än förgiftning bör naturligtvis uteslutas. Kontrollera elektrolyter, intoxprover och en arteriell blodgas liksom alkoholkoncentrationen i blod. Utför röntgen med CT-hjärna i oklara fall av medvetslöshet eller vid förekomst av fokalneurologiska symtom.

Medicinskt kol är värdefullt om det administreras tidigt i behandlingen, framför allt inom en timma efter intag av toxiska medel. Administration av medicinskt kol bör vara standardbehandling vid allvarlig förgiftning. Kol är av begränsat värde om det kommer in senare än en timma efter förgiftningstillbudet. Tidigt administrerat kol är mycket effektivt och adsorberar de flesta antidepressiva läkemedel. Medicinskt kol kan även ges senare än efter en timma vid livshotande förgiftning och bör komplettera ventrikelsköljning när detta genomförs. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning och medicinskt kol.

Magsköljning (ventrikelsköljning) är av värde men bör endast utföras om patienten kommer in tidigt till sjukhus efter förgiftningstillbudet, helst inom en timma. Vid mycket allvarliga förgiftningar (livshotande förgiftning), efter intag av mycket stora doser eller efter intag av depå-preparat kan magsköljning behöva utföras även i ett senare skede. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning.

Se översikt Ventrikelsköljning

  • Ventrikelsköljning om befogat.
  • Medicinskt kol (Carbomix, Kolsuspension 150 mg/ml) 50 g peroralt, eller mer vid förgiftning med mer än 5 g läkemedel. Sätt ventrikelsond om upprepat aktivt kol skall ges.
  • Adekvat vätskesubstitution med kristalloida infusionslösningar; t ex 2000-3000 ml Ringer-Acetat, ev dextran (Macrodex®) 500 ml.
  • Övervakning av cirkulation, respiration och diures. Följ laktat.
  • Diazepam (Stesolid®) 5-10 mg i.v. vid oro, hypertermi, rigiditet eller kramper. Behandling med diazepam har gett förlängd medvetslöshet.
  • Natriumbikarbonat vid acidos, arytmier eller breddökade QRS-komplex. Ge initialt 100-300 ml natriumbikarbonat.
  • Var liberal med intubation och kontrollerad ventilation.
  • Inotrop behandling, dopamin, noradrenalin eller adrenalin vid refraktär hypotension.
  • Vid uttalad cirkulationssvikt överväg behandling med extrakorporeal cirkulation (ECMO-system).
  • I händelse av cirkulationsstillestånd ska hjärt-lungräddning utföras omedelbart och lipidbehandling kan prövas.
    -Ge bolus av en 20 % lipidemulsion (Intralipid®), 1,5 ml/kg i.v. alt 100 ml snabbt intravenöst.
    -Starta en infusion med en lipidemulsion 0,25 ml/kg/min i 10 min, under tiden som hjärt-lungräddning utförs, alt 100 ml intravenöst – vilket kan upprepas.
    -Bolusdoser kan upprepas var 5:e minut, två eller tre gånger om det behövs, 1 ml/kg Intralipid. Mer än 8 ml/kg lipidemulsion bör ej ges.
  • Hyperton koksaltlösning (Rescueflow®) kan provas vid breddökade QRS-komplex (200 mmol över 20 minuter).
  • Eventuellt arytmibehandling med magnesiumsulfat. Tjugo (20) mmol magnesium i 100 ml natriumklorid ges intravenöst under 20 minuter.
  • Vid serotonergt syndrom: sedering och kylning. Ev muskelrelaxation.
  • Specifik behandling vid serotonergt syndrom kan ges med:
    Cyproheptadin (Periactin) 8 mg x 3 per os – licenspreparat.
  • Övrig symptomatisk behandling, d v s behandla acidos, hypovolemi, hypotension, arytmier och elektrolytstörningar.
  • Vid hypertemi:
    -Klä av patienten.
    -Kyl patienten med kalla påsar i axiller, ljumskar och över pannan.
    -Ge 1000 ml kylskåpskall natriumklorid intravenöst i perifer nål över 30 minuter. OBS! Ge aldrig kalla lösningar i en central venkateter!
    -Vid uttalad svårbehandlad hypertermi: sedering, vård i respirator och muskelrelaxation.
  • Dokumentera i journalen tid för tablettintag, typ av läkemedel, mängd (totalt i mg), ev tomma läkemedelsförpackningar och från vem uppgifterna kommer.
  • Bejaka eller negera tecken till yttre trauma, stickmärken etc.
  • Ring vid behov Giftinformationscentralen 08-736 03 84 eller 08-517 747 42 eller 08-33 12 31.

UPPFÖLJNING

Psykiatrisk och social uppföljning av patienten är viktigt då intoxikationen sker i samband med suicidförsök eller då patienten har ett aktivt missbruk med läkemedel, alkohol eller narkotika. Återbesök till psykiatrin eller till socialtjänsten är önskvärt, remiss bör alltid skrivas. Värdera patientens grad av depression samt förekomst av psykotiska symtom.

Föreligger ökad suicidalitet med en aktiv dödsönskan måste behandling under LPT övervägas.

Bestående men

En läkemedelsöverdosering ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstött som apné, aspirationspneumoni, akut leversvikt, akut njursvikt eller uttalad generell hypoxi. Risken för utveckling av abstinens efter missbruk av alkohol, droger eller läkemedel måste alltid tas med i bedömningen vid en utskrivning. En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är inte ovanligt liksom trötthet och muskelvärk. Andra biverkningar som beskrivits är magont, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet, ångest samt impotens.

ICD-10

  • T43 Förgiftning med psykotropa läkemedel som ej klassificeras annorstädes
  • T43.2 Andra och icke specificerade antidepressiva läkemedel
  • X60-X69 Avsiktlig självdestruktiv handling genom förgiftning
  • Observation för misstänkt toxisk effekt av intagen substans Z03.6

Läs även behandlingsöversikten Intoxikation – SSRI

REFERENSER

  1. Howell C, Wilson AD, Waring WS. Cardiovascular toxicity due to venlafaxine poisoning in adults: a review of 235 consecutive cases. Br J Clin Pharmacol. 2007;64(2):192-7.
  2. Kelly CA, Dhaun N, Laing WJ, Strachan FE, Good AM, Bateman DN. Comparative toxicity of citalopram and the newer antidepressants after overdose. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):67-71.
  3. Colbridge MG, Volans GN. Venlafaxine in overdose – experience of the National Poisons Information Service (London centre) [abstract]. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37:383.
  4. Blythe D, Hackett LP. Cardiovascular and neurological toxicity of venlafaxine. Hum Exp Toxicol. 1999;18(5):309-13.
  5. Cumpston S, Chao M, Pallasch E. Massive venlafaxine overdose resulting in arrythmogenic death [abstract]. J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41:659.
  6. Mazur JE, Doty J, Krygiel A. Fatality related to a 30-g venlafaxine overdose. Pharmacotherapy. 2003;23(12):1668-72.
  7. Pascale P, Oddo M, Pacher P, Augsburger NM, Liaudet L. Severe rabdomyolysis following venlafaxine overdose. Ther Drug Monit. 2005;27(5):562-4.
  8. Daniels RJ. Serotonin syndrome due to venlafaxine overdose. J Accid Emerg Med. 1998; 15:333-4.
  9. Whyte I, Dawson A, Buckley N. Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants. QJM. 2003;96:369-74.
  10. Hernández JL, Ramos F, Infante J, Rebello M, Gonzales-Macias J. Severe serotonin syndrome induced by mirtazapine monotherapy. Ann Pharmacother. 2002;36:641-3.
  11. Personne M, Sjöberg G. Toxicitet vid överdosering av nya antidepressiva. Läkartidningen 2008; 105 (3):125-7.
  12. Hanekamp, et al. Serotonin syndrome and rabdomyolysis in venlafaxine poisoning. The Netherlands Journal of Medicine. 2005;63(8):316-318
  13. Danescu I L, Macovei R Al, Caragea G, Ionica M and Cioca G. Rabdomyolysis in a venlafaxine poisoning case [abstract]. Toxicology Letters. 2008;180:S1, Page S129

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Lokalbedövningsmedel, toxisk reaktion (LAST)

BAKGRUND 

Lokalbedövningsmedel (lokalanestesimedel) används för att ge patienter smärtfrihet vid en rad kirurgiska ingrepp och medicinska undersökningar. De används också vid tandläkaringrepp, veterinärmedicinska ingrepp och vid behandling av akut eller kronisk svår smärta.

Lokalbedövning administreras vanligen som injektionsvätska men kan även ges i salva, gel eller i sprayer. Injektioner utförs genom infiltration lokalt med spruta och injektionsnål eller genom perifera nervblockader, t ex epidural-, spinal- eller plexusblockad. Blockader läggs antingen som en engångsdos (bolusdos), via upprepade doser eller i kontinuerlig infusion. Bolusdoser kan administreras av en sjuksköterska, läkare eller av patienten själv (i PCA, patientkontrollerad intravenös smärtbehandling eller PCEA, patientkontrollerad epidural smärtbehandling). Det är vanligt att blockader ges som en kombination av lokalanestesimedel och opioider. Det finns ett flertal varianter av kombinationer för olika typer av blockader för att få en modererad effekt.

En toxisk reaktion kan uppträda oväntat och plötsligt efter en injektion av lokalanestesimedel med en dramatisk påverkan av patientens tillstånd, i uttalade fall kan reaktionen bli livshotande och dödsfall förekommer. I modern engelskspråkig litteratur benämns toxiska reaktioner för LAST (Local Anesthetic Systemic Toxicity). Dominerande symtom vid en toxisk reaktion är CNS-symtom och kardiovaskulära symtom, i uttalade fall kardiovaskulär kollaps med risk för plötslig död. Inför stora blockader (regionalanestesi) måste alltid en intravenös perifer venkanyl (PVK) finnas på patienten för att kunna ge intravenös behandling. Tillgång till anestesiutrustning och möjligheter att ge konstgjord andning och livräddande insatser måste också finnas till hands. Detsamma gäller alltid vid tillförsel av mer än 20 ml lokalbedövningsmedel.

Toxiska reaktioner skiljs från allergiska reaktionervasovagala reaktioner med svimning och biverkningar av adrenalintillsatser. Vasovagala reaktioner med pulsfall och blodtrycksfall uppträder lätt vid smärtsamma injektioner – framför allt på unga, nervösa, irriterade, ängsliga, oroliga eller gängliga individer. Äkta allergisk reaktion på lokalanestesimedel är extremt sällsynt och förväxlas ofta med andra obehagliga reaktioner, t ex svimning, men allergisk reaktion på tillsatser (bärare) i lokalanestesimedel förekommer. Remiss till allergolog bör skrivas vid misstanke om äkta allergisk reaktion och en hudprovokation bör utföras under övervakning, gärna på en operationsavdelning i närvaro av en anestesiläkare. Varsamhet med begreppet ”Cave” skall tillämpas gällande lokalanestesimedel.

Utöver systemtoxiska reaktioner bör det uppmärksammas att prilokain (CitanestCitanest Dental OctapressinEMLA) i för höga doser kan ge upphov till methemoglobinemi med nedsatt syretransporterande förmåga i blodet. Vid methemoglobinemi blir patienten cyanotisk eller gråblek och blodet får chokladbrun färg. Methemoglobinemi över 25 % anses som livshotande och bör behandlas med antidoten metylenblått (metyltionin) givet i.v. (1-2 mg/kg). Även vid användning av prilokain i krämform, EMLA, kan reaktionen uppträda. Alltför liberal insmörjning med EMLA-kräm, exempelvis vid brännskador, särskilt på småbarn, ska undvikas. Methemoglobinemi har även inträffat efter överdosering med lokalanestesigel i urinblåsan (tamponering).

FARMAKOLOGI 

Lokalanestesimedel indelas huvudsakligen i två grupper; aminoamider och aminoestrar. Estrar har generellt högre toxicitet än aminoamider och samtliga preparat har avregistrerats i Sverige men finns i många andra länder. De förekommande preparaten i Sverige, som alla är av amidtyp, är mepivakain(Carbocain), lidokain (Xylocain), prilokain (Citanest), ropivakain (Narop), levobupivakain (Chirocaine) och bupivakain (Marcain). Preparaten förekommer i olika koncentrationer, vanligen halv- (5 mg/ml) eller enprocentig lösning (10 mg/ml) med eller utan adrenalintillsats. Klorprokain (Nesacain) förekommer på enstaka kliniker som licensmedel (snabbt anslag). Inom tandläkarpraxis används bl a XylocainCitanest och SeptocaineSeptocaine innehåller artikain som är ett vanligt lokalanestesimedel inom odontologin av aminoamidtyp.

Lokalanestesimedel är relativt fettlösliga, upptaget i vävnaderna är relaterat till det lokala blodflödet. Medlen passerar lätt över blodhjärnbarriären och centralnervösa effekter och systemtoxiska effekter uppträder vanligen inom få minuter efter en överdos. Metabolismen sker huvudsakligen i levern. Vissa läkemedel som metaboliseras i levern fördröjer nedbrytningen av lokalanestesimedel, t ex antidepressiva läkemedel. Läkemedelsinteraktioner kan påverka toxiciteten.

Olika lokalanestesimedel har olika egenskaper avseende systemtoxicitet. CarbocainXylocain och Citanest kan kategoriseras som läkemedel med låg toxicitet, Narop och Chirocaine som läkemedel med medelhög toxicitet och Marcain som ett medel med hög toxicitet.

Cirkulationspåverkan orsakad av Marcain är mer uttalad och svårare att behandla jämfört med övriga lokalanestesimedel. När CNS-symtom uppträder är hjärtpåverkan vid toxisk reaktion av Marcain kraftigare än vid motsvarande reaktion av Narop.

Risken för en toxisk reaktion blir särskilt stor om bolusdoser ges ovanpå en kontinuerlig infusion som går i en infusionspump. Särskilt känsligt är det med kontinuerlig infusion av Marcain som har en relativt lång halveringstid. Extra bolusdoser till en patient som går med en kontinuerlig infusion av Marcain måste ges med största försiktighet och helst med annat läkemedel med lägre toxicitet, t ex Xylocain eller Carbocain. Toxiciteten av olika lokalanestesimedel som ges samtidigt är additiv.

Absorptionen av lokalanestesimedel (i.v.) vid nervblockad varierar med typen av blockad. Högst är den efter interkostalblockader följt av kaudalblockad, epiduralblockad, plexusblockad och femoralisblockad. Stor försiktighet bör därför iakttas vid läggandet av en interkostalblockad eller kaudalblockad. Infraklavikulär blockad är farligare än axillär plexusblockad.

Toxikologiska data över lokalanestesimedel

LokalanestesimedelMaximal dos engångsblockad (4 timmar)Max-dos mg/kgMaximal dygnsdosToxicitetDurationHalveringstid (t 1/2 h)
Mepivakain (Carbocain)400 mg5 mg1000 mgLågKort-medellång1.9
Lidokain (Xylocain)400 mg4 mg1200 mgLågKort1.6
Prilokain (Citanest)400 mg5 mg1200 mgLågKort1.6
Ropivakain (Narop)300 mg3 mg800 mgIntermediärLång1.8
Levobupivakain (Chirocain)150 mg2 mg400 mgIntermediärLång1.3
Bupivakain (Marcain)150 mg2 mg400 mgHögLång2.7

Maxdoser av lokalanestesimedel till barn doserat i ml efter vikt

Vikt (kg)Marcain 2,5 mg/mlMarcain 2,5 mg/ml + adrenalinMarcain 5 mg/mlMarcain 5 mg/ml + adrenalinXylocain 10 mg/mlXylocain 10 mg/ml + adrenalinCarbocain 5 mg/mlCarbocain 5 mg/ml + adrenalinVikt (kg)
108,0 ml12,0 ml--5 ml7,0 ml10 ml14,0 ml10
129,6 ml14,4 ml--6 ml8,4 ml12 ml16,8 ml12
14--5,6 ml8,4 ml7 ml9,8 ml14 ml19,6 ml14
16--6,4 ml9,6 ml8 ml11,2 ml16 ml22,4 ml16
18--7,2 ml10,8 ml9 ml12,6 ml18 ml25,2 ml18
20--8,0 ml12,0 ml10 ml14,0 ml20 ml28,0 ml20
22--8,8 ml13,2 ml11 ml15,4 ml22 ml30,8 ml22
24--9,6 ml14,4 ml12 ml16,8 ml24 ml33,6 ml24
26--10,4 ml15,6 ml13 ml18,2 ml26 ml36,4 ml26
28--11,2 ml16,8 ml14 ml19,6 ml28 ml39,2 ml28
30--12,0 ml18,0 ml15 ml21,0 ml30 ml42,0 ml30
32--12,8 ml19,2 ml16 ml22,4 ml32 ml44,8 ml32
34--13,6 ml20,4 ml17 ml23,8 ml34 ml47,6 ml34
36--14,4 ml21,6 ml18 ml25,2 ml36 ml50,4 ml36
38--15,2 ml22,8 ml19 ml26,6 ml38 ml53,2 ml38
40--16,0 ml24,0 ml20 ml28,0 ml40 ml56,0 ml40

Administrationsteknik

Höga koncentrationer lokalanestesimedel i blodbanan kan uppkomma på grund av ofrivillig intravaskulär injektion, överdosering eller ovanligt snabb absorption från rikt vaskulariserad vävnad. Snabb absorption uppkommer vid infiltrationsanestesi, framför allt om injektionen sker i ansiktet kring munhålan, i näsan eller i svalget. Absorptionen ökar vid perifer kärldilatation och hög hjärtminutvolym med snabb puls.

Centrala blockader (ansikte, hals, skalp, ovan och under clavikeln) medför större risk för toxisk reaktion än perifera blockader.

Vid epiduralblockader uppkommer en toxisk reaktion lättare om injektionen sker i en ven (epidurala vener). Epiduralrummet är rikt vaskulariserat och det händer att en epiduralkateter accidentellt vandrar in i eller perforerar en ven. Om lokalanestesimedel ges i en epidural ven cirkulerar det till hjärtat inom en minut, vilket kan orsaka en allvarlig toxisk reaktion med plötsligt cirkulationsstillestånd. Vid blodig aspiration i en epiduralkateter bör katetern läggas om. Injektion av en bolusdos lokalbedövningsmedel epiduralt skall därför alltid föregås av ett aspirationstest avseende blod samt administration av en testdos, vilket kan detektera alltför snabbt upptag i systemcirkulationen. Tillsats av adrenalin i testdosen kan underlätta upptäckten av en intravenös injektion genom att patienten reagerar med snabb puls (takykardi). Adrenalin används vanligen inte i huvudparten av det som ges epiduralt (8-14 ml) utan endast i testdosen (4 ml).

Toxiska reaktioner beror på höga plasmakoncentrationer, oftast kortvarigt. Adrenalintillförsel i lokalanestesimedel ger upphov till lokal vasokonstriktion, vilket bromsar upptaget och minskar risken för systemtoxisk reaktion vid korrekt anlagd epidural. Som regel tolererar man därför något högre doser lokalanestesimedel med adrenalin än utan.

SYMPTOM

Vid höga koncentrationer av lokalanestesimedel i blodet påverkas i huvudsak CNS och det kardiovaskulära systemet så att systemtoxiska reaktioner uppstår. Alla lokalanestesimedel av amidtyp förorsakar i hög dos liknande CNS-symptom, medan de kardiovaskulära effekterna skiljer sig mellan olika läkemedel, både kvantitativt och kvalitativt.

Vid tillförsel av lokalanestesimedel i höga doser måste alltid patienten övervakas noggrant. Ett vanligt samtal kan många gånger avslöja en systemtoxisk reaktion genom att patienten plötsligt blir oklar, somnolent, talar långsamt eller får sluddrigt tal. Patienter som just fått en blockad anlagd, t ex en plexus axillarisanestesi, får därför aldrig lämnas ensam i väntan på blockadens anslag.

CNS-toxicitet uppträder gradvis med symptom och reaktioner av stigande allvarlighetsgrad. Vanliga initiala symptom är stelhet i mun och tunga, vilket gör det svårare att tala (perioral bedövning och stelhetskänsla, sluddrigt tal). Tinnitus och ljudöverkänslighet (hyperakusi) kan också uppträda tidigt. Symptomen uppträder i regel i ordningsföljden dåsighet, parestesier i tunga och mun, tinnitus, muskelkramper, kramper, koma, andningsstillestånd och slutligen hjärtstillestånd. Observera svårigheterna att upptäcka de initiala symptomen på sövd patient!

CNS-symptom varslar om att en kardiovaskulär reaktion är nära förestående, varför tillförseln av lokalanestesimedel måste avbrytas omedelbart.

Vanliga CNS-symptom på toxisk reaktion av lokalanestesimedel

  • Berusningskänsla
  • Cirkumoral parestesi
  • Domningar i tungan
  • Hyperakusi, hörselhallucinationer
  • Tinnitus
  • Synstörningar
  • Svårighet att artikulera
  • Långsamt, sluddrigt tal
  • Muskelryckningar
  • Svårigheter att fästa blicken
  • Tremor
  • Generaliserade kramper
  • Medvetslöshet

Kardiovaskulära symptom

Om patienten är sederad med läkemedel eller sövd med narkosmedel, kan det vara svårt att upptäcka tidiga tecken på CNS-toxicitet. Hos dessa patienter kan kardiovaskulära symptom utgöra de första alarmerande tecknen på en toxisk reaktion.

En kardiovaskulär reaktion ger sig ofta först till känna med takykardi. Därefter följer blodtrycksfall, hjärtarytmier av olika slag, breddökade QRS-komplex, bradykardi, upprepade kortvariga asystolier och slutligen hjärtstillestånd. Förloppet på en toxisk reaktion med kardiovaskulära symptom kan vara hastigt.

Hos en sövd patient kan bradykardi och oregelbunden rytm (överhoppade slag – sinus arrest) vara första symptomet på en toxisk reaktion följt av blodtrycksfall och asystoli.

Metabola symptom på en toxisk reaktion är syrebrist, hyperkapné, metabolisk acidos och hyperkalemi. Metabolisk acidos i sig ökar risken för en toxisk reaktion eftersom en större fraktion av läkemedlet cirkulerar fritt i plasma och påverkar hjärtat.

OMHÄNDERTAGANDE

Vid en toxisk reaktion måste åtgärder omedelbart vidtas. Vakenhet, andning och hemodynamik kan förändras snabbt. Kramper, psykomotorisk oro, vakenhetssänkning och illamående är relativt vanligt. Behandlingen är i huvudsak symptomatisk. Vanligen är de toxiska symptomen snabbt övergående inom ett par minuter. Initiala åtgärder innebär att man säkerställer vitala funktioner avseende andning och cirkulation. Oftast räcker det med att man ger syrgas och ev något kramplösande medel som diazepam.

Akuta åtgärder (se rubriker nedan för detaljer)

  • Avbryt tillförseln av lokalanestesimedel
  • Lägg patienten ner i ryggläge med lätt höjd huvudända
  • Ge syrgas (alltid!) via andningsblåsa (Rubens blåsa)
  • Noggrann övervakning av vakenhet och andning
  • Understöd andning och cirkulation, undvik hypoxi och hyperkapné
  • Vid behov: assisterad ventilation, maskventilation eller intubation
  • Om kramper inte upphör spontant inom 15-20 sekunder ges tiopental (Pentothal Natrium) 1-3 mg/kg i.v. (50-100 mg) eller diazepam (Stesolid) 0,1 mg/kg i.v. (5-10 mg, verkar något långsammare)
  • Alternativt till tiopental ges små doser propofol (Propofol) 10-60 mg långsamt intravenöst. Risk för blodtrycksfall.
  • Injektion av muskelrelaxantia, t ex suxameton (Celocurin) 0,5 mg/kg bör ges vid svårigheter att ventilera patienten.
  • Vid blodtrycksfall/bradykardi ges en vasopressor, t ex efedrin 5-10 mg i.v. (kan upprepas efter 2-3 minuter) eller adrenalin 0,05-0,1 mg i.v. (upprepade doser 0,1 mg/ml). Även fenylefrin 0,1-0,2 mg iv kan prövas.
  • Atropin (atropin) 0,5-1 mg i.v. ges vid bradykardi.
  • Natriumbikarbonat (50-100 ml, 60-120 mmol) ges vid acidos på liberal indikation. Eftersträva + i Base Excess (BE).
  • Sätt en artärnål och kontrollera blodgaser
  • Hyperton koksaltlösning bör ges vid breddökade QRS-komplex (200 mmol Natrium hastigt i.v)
  • I händelse av cirkulationsstillestånd ska hjärt-lungräddning utföras omedelbart och lipidbehandling (ILE) bör prövas.
    – Ge bolus av en 20 % lipidemulsion (Intralipid), 1,5 ml/kg i.v. alt 100 ml snabbt intravenöst.
    – Starta en infusion med en lipidemulsion 0,25 ml/kg/min i 10 min, under tiden som hjärt-lungräddning utförs, alt. 100 ml intravenöst.
    – Bolusdoser kan upprepas var 5:e minut, två eller tre gånger om det behövs, 1,5 ml/kg Intralipid.
    – Mer än 12 ml/kg lipidemulsion bör ej ges totalt (840 ml till 70 kg:s patient). Avbryt infusionen efter stabiliserad cirkulation.
  • Provtagning: Arteriell blodgas med syra-basstatus, täta elektrolytkontroller (rutinstatus), B-glukos
  • Fortsatt behandling styrs efter patientens tillstånd
  • Vid svåra arytmier kan amiodaron (Cordarone) användas
  • Undvik kalciumblockerare och betablockerare
  • Långdragen hjärt-lungräddning kan behövas vid toxisk reaktion av bupivakain (Marcain)
  • Om patienten inte svarar på behandling med lipider och vasopressorer, skall om möjligt behandling i hjärtlungmaskin (ateriovenös ECMO) startas. Eftersom sådan behandling oftast startas med fördröjning kan det vara klokt att kontakta närmaste enhet med resurser för behandling med hjärtlungmaskin. Geografiska skäl kan göra denna behandling omöjlig.

Fri luftväg

  • Ryggläge, lätt höjd huvudända, optimal intubations- och ventilationsposition
  • Assisterad ventilation
  • Käklyft, nästub eller svalgtub vid maskventilation
  • Endotrakeal intubation, i nödfall larynxmask
  • Syrgas
  • Pulsoximeter
  • Förebygg och undvik aspiration

Fri venväg

  • Perifer venkateter (PVK), vid medvetslöshet minst två
  • Artärkateter, vid medvetslöshet eller cirkulationspåverkan
  • Central venkateter (CVK), vid medvetslöshet eller cirkulationspåverkan

Cirkulatorisk övervakning

  • EKG med arytmiövervakning, kontinuerligt samt på papper
  • Invasiv monitorering, kontinuerligt artärtryck och centralt ventryck (CVP) vid allvarlig cirkulationspåverkan
  • Pulsoximeter
  • KAD med timdiures

Lipidbehandling (ILE)

Flera djurexperimentella studier och fallbeskrivningar på människa har visat att snabb tillförsel av lipider intravenöst (ILE) vid cirkulationskollaps efter överdosering med bupivakain (Marcain) ökar överlevnaden. Mekanismen är ännu inte fullständigt klarlagd, man tror att lipiderna binder en del av den fria fraktionen av läkemedlet i plasma varvid lokalanestesimedel diffunderar ut från myokardiet och toxiciteten reduceras (”sink theory”). Man får en diffusionsgradient från hjärtceller ut i blodbanan, vilket reducerar hjärttoxiciteten. En annan teori är att fettet utgör ett näringssubstrat för hjärtat med positiva effekter. Det som tidigare kallades ”sink theory” har nu ersatts av ”shuttle theory”. Man tror att lipider gör att man förändrar distributionen av lokalanestesimedel i olika compartments på ett gynnsamt sätt. ILE ger också upphov till en vasokonstriktion som gör att blodtrycket stiger även när vanliga vasopressorsubstanser som adrenalin inte fungerar.

Ytterligare studier på människa behövs för att konfirmera dessa data, men studierna är så pass övertygande att flera nationella specialistföreningar i anestesi rekommenderar denna behandling i händelse av kardiovaskulär kollaps, särskilt vid överdosering med bupivakain. Konceptet stöds av flera fallbeskrivningar på människa. Däremot är data vid användning av ILE på andra förgiftningar med cirkulationskollaps mer motsägelsefulla.

Behandling av kramper

Trots viss andningsdeprimerande effekt, så är diazepam (Stesolid) ett väl beprövat preparat mot generella kramper i behandlingen av en toxisk reaktion. Lämplig startdos är 5-10 mg i.v. diazepam ges sedan i doseringen 5 mg x 3, plus vid behov.

Kontrollera EKG och ST-depression! Räcker det inte med diazepam kan man använda tiopental (Pentothal Natrium) eller propofol (Diprivan). Tiopental ges intravenöst i små doser, 50-100 mg. Propofol bör också ges i små doser, 20 mg i.v. eller i kontinuerlig infusion (20 mg/ml 5-10 ml/timma). Observera risken för blodtrycksfall.

ICD-10

Lokalanestetika T41.3

Referenser

  1. Albright GA. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine. Anesthesiology. 1979;51:285-287.
  2. Di Gregorio G, Neal JM, Rosenquist RW, Weinberg GL. Clinical presentation of local anesthetic systemic toxicity: a review of published cases, 1979-2009. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:179-185.
  3. Scott DB, Lee A, Fagan D, Bowler GM, Bloomfield P, Lundh R. Acute Toxicity of Ropivacaine Compared with That of Bupivacaine Anesth Analg. 1989 Nov;69(5):563-9.
  4. Knudsen K, Beckman Suurküla M, Blomberg S, Sjövall J, & Edvardsson N. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. British Journal of Anaesthesia, 1997;5:507-514.
  5. Corcoran W, Butterworth J, Weller RS, et al. Local anesthetic-inducedcardiac toxicity: a survey of contemporary practice strategies among academic anesthesiology departments. Anesth Analg. 2006;103:1322-1326.
  6. Mayer E. The toxic effects following the use of local anesthetics. JAMA. 1924;82:876-885.
  7. Moore DC, Bridenbaugh LD. Oxygen: the antidote for systemic toxic reactions from local anesthetic drugs. JAMA. 1960;174:102-107.
  8. Prentice JE. Cardiac arrest following caudal anesthesia. Anesthesiology. 1979;50:51-53.

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Cannabis – intoxikation och missbruk

Det uppskattas att 147 miljoner människor världen över använder cannabis. Vanligast tycks användningen vara i Nya Zeeland, Australien och USA. Cannabis används också i stor utsträckning i Europa där 14,6 miljoner, eller 11,2 procent av alla unga vuxna (15–34 år), använt cannabis någon gång under senaste året.

Cannabis är den mest utbredda missbruksdrogen i Sverige. I huvudsak är cannabis en ungdomsdrog i åldersgruppen 15-25 år, men missbruk förekommer även högre upp i åldrarna. I Sverige är 50 procent av dem som söker hjälp för cannabismissbruk under 20 år. 80 % av alla beslag av narkotika inom EU utgörs av cannabis. Två tredjedelar av dessa beslag görs i Spanien och England.

Cannabis intas vanligen genom rökning, antingen som hasch (cannabisharts) eller marijuana. Under senare år har tillgången ökat markant på marijuana i EU och i Sverige.

En akut cannabisförgiftning kräver vanligen inte vård på akutmedicinsk klinik utan kan skötas inom psykiatrin eller på beroendemedicinsk avdelning, liksom abstinensbesvär och andra negativa symtom kopplade till missbruk. Cannabis är vanligt förekommande vid blandmissbruk med läkemedel och andra droger. Cannabisanvändning är även vanligt bland tunga missbrukare av heroin eller amfetamin. Cannabisanvändning kategoriseras som tungt missbruk när det används dagligen eller så gott som dagligen (20 dagar eller mer per månad).

Omhändertagandet vid akut cannabisförgiftning styrs av vilka övriga droger som intagits, men är i huvudsak symtomatiskt. Viktigast vid akut blandförgiftning är en noggrann övervakning av vakenhet, andning, mentala funktioner och cirkulation samt att styra patienten till rätt vårdavdelning. Många patienter med cannabismissbruk behöver först medicinsk behandling och därefter bedömning av psykiatrin, remiss till beroendemedicinsk klinik och vidare till socialtjänsten.

Prognosen vid akut cannabisrus är i regel god utom vid allvarliga blandintoxikationer.

CANNABIS SATIVA

Cannabis skördas från växten Cannabis Sativa (indisk hampa) eller från plantan Cannabis Indica. Cannabisväxten odlas främst i Nordafrika (Marocko, Algeriet), men kan odlas i många andra länder, även i Sverige (både inomhus och utomhus). Marknadsandelen för inhemskt producerad, kraftfull marijuana har ökat under de senaste åren, och data pekar nu på att även importerad hasch har blivit kraftfullare. Cannabis ingår i hasch, marijuana och hascholja, vilka alla används som berusningsmedel. Hasch har under lång tid varit vanligaste cannabispreparatet i Sverige och utgjorde ca 85 % av marknaden i Sverige 2011 men marijuana har blivit allt vanligare under senare år. Sedan 2013 är marijuana vanligare än hasch i Europa. I svenska skolenkäter är användning av marijuana vanligare än hasch.

Marijuana framställs ur torkade blommor och toppskott medan hasch (cannabisharts) består av kådan från stamdelarna på cannabisplantan (honplantan), sammanpressade med växtdelar. Hasch blandas oftast med vanlig tobak medan marijuana oftast röks utan tobak. Cannabis röks vanligen i rullcigaretter (”joints”) eller i pipa (holk), men kan även ätas i kakor eller intas i dryck, exempelvis i te. All cannabiskonsumtion är illegal i Sverige. Vanliga smeknamn på cannabis är ”brunt, grönt, gräs, weed, ganja, braja, röka, joint, gås, spliff, holk, feting” m m. Ett gram marijuana på gatan kostar cirka 100 kronor, 2,5 g kostar cirka 300 kronor. I en rullcigarett (joint) blandas vanligen 200-400 mg cannabis med tobak som man röker ensam eller tillsammans med andra. I en pipa (holk) blandas vanligen 700 mg till en kostnad av cirka 100 kronor. Priset för marijuana är ungefär detsamma som för hasch. Tunga användare av cannabis använder vanligen mer än 2 g per dag.

Den mest psykoaktiva substansen i cannabis är delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) som ger ett avslappnande och euforiserande rus. Andra aktiva cannabinoider är delta-9-tetrahydrocannabivarin, delta-8-tetrahydrocannabinol, cannabigerol, cannabinol, cannabichromen och cannabidiol. THC anses vara psykotomimetiskt medan cannabidiol anses vara antipsykotiskt. Det finns en mängd olika cannabinoler (minst 60-80 stycken) och det är inte helt klarlagt vilka som är psykogent aktiva. Halten THC i marijuana är vanligtvis lägre än i hasch, cirka 5-10 % i marijuana mot 7-14 % aktiv substans i hasch. En variant av cannabis som kallas för ”skunk” är starkare och innehåller 6-15 % THC. Skunk anses vara extra starkt och har visats kunna ge skador på vit substans i hjärnan nära corpus callosum. Koncentrationen av THC har under senare år ökat, preparat med halter av THC ända upp mot 30 % har beslagtagits men vanligen är det inte mer än 14 %. En variant av cannabisplantan som kallas ”sensimilla” innehåller inga frön och innehåller därför extra höga halter av THC.

Cannabis är, liksom opium, en drog som använts mycket länge i vissa kulturer som rogivande, ångestlösande, smärtstillande och stämningshöjande medel. Användningen av cannabis har ökat över hela världen under senare år. Cannabis anses vara måttligt beroendeframkallande. Beroende anses föreligga när användaren fortsätter använda drogen regelbundet trots beteendemässiga, kognitiva, perceptuella och emotionellt negativa symtom. Av alla som använder cannabis utvecklar cirka 9 % ett beroende. Av de som börjar använda cannabis regelbundet under gymnasietiden utvecklar cirka var sjätte (16,7 %) ett beroende. Av de som är dagliganvändare (20 dagar per månad eller mer) före 17 års ålder utvecklar 50-60 % ett beroende. Det finns robusta vetenskapliga belägg för att cannabis ökar risken för psykossjukdom men i vilken grad är omtvistat. Vanligen anger man risken som ”dubbelt så stor” som utan cannabisanvändning.

SYMTOM

Rökning av cannabis ger användaren en behaglig känsla av avslappning, lugn, smärtlindring, fridfullhet och lustfylld upprymdhet. I höga doser kan varseblivningen bli förstärkt och förändrad, man upplever ökad och förändrad perception framför allt av ljud och ljus. Cannabis är även smärtlindrande och i viss mån kramplösande. På vissa håll i världen används cannabinoler i medicinskt syfte (”medicinskt cannabis”) under reglerade former som smärtstillande medel, bl a vid multipel skleros (MS) och kroniska handikapp med muskulära kontrakturer och spasticitet. Medicinska studier har kunnat visa att cannabis inte hjälper mot MS-sjukdomens progress. Forskning pågår inom fältet, även avseende effekter på diabetes. Vad som avses med medicinskt cannabis varierar mellan olika länder och mellan olika stater i USA, flera olika beredningar har definierats som medicinskt cannabis.
Exempel på symtom vid cannabispåverkan:

  • Berusning, upprymdhet
  • Fnittrighet, gladlynthet, ”flummig och flamsig”, leenden
  • Pratsamhet, mer socialt aktiv
  • Ixoid (vidhäftig) i tal och tanke
  • Grandiosa tankar
  • Rödsprängda ögonvitor, glansiga ögon
  • Vidgade pupiller, hängande ögonlock
  • Torrhetskänsla i mun och svalg
  • Godissug
  • Långsamma reflexer, slapp muskulatur (låg tonus)
  • Fumlighet
  • Sluddrigt tal
  • Hjärtklappning, palpitationer (takykardi)
  • Sömnighet, trötthet, hängighet, dvala
  • Osammanhängande i tal och tanke
  • Passivitet, inbundenhet
  • Ångestattacker, panikångest
  • Paranoida tankar
  • Vanföreställningar, hallucinationer

Abstinens

Cannabis kan orsaka abstinenssymtom, även lång tid efter användandet med:

  • Irritabilitet
  • Minnesluckor
  • Koncentrationssvårigheter
  • Sömnsvårigheter
  • Mardrömmar
  • Overklighetskänsla
  • Ångest
  • Depression

Hallucinationer och psykotiska symtom uppträder i svårare fall, även florida psykoser förekommer särskilt efter intensivt användande eller användning av väldigt starka preparat. Cannabis är vanligen lugnande men aggressiva genombrott med psykotiska symptom förekommer.

Missbruk

Psykiska effekter

Personer med cannabismissbruk har högre grad av psykiatrisk komorbiditet jämfört med normalpopulationen (högre grad av psykisk ohälsa). Man ser högre förekomst av depression, dystymi, mani, hypomani,panikångest, agorafobi, sociala fobier, andra specifika fobier och generellt ångestsyndrom. Samtida missbruk av andra substanser är vanligt förekommande. Missbruk av cannabis kan leda till abstinensliknande symtom som ångest, förvirring, vanföreställningar och hallucinationer. I höga doser och framför allt efter längre tids missbruk kan andra psykiska symtom utvecklas som:

  • Depressioner
  • Apati, slapphet
  • Minnessvårigheter
  • Humörsvängningar, nedstämdhet, ångest
  • Amotivationssyndrom, orkeslöshet, initiativlöshet
  • Personlighetsförändring, ökad inåtvändhet, inbundenhet, tysthet
  • Förändrad verklighetsuppfattning
  • Kognitiv svikt
  • Paranoida idéer
  • Psykotiska symtom

Personlighetsförändringen kan bli bestående om användaren fortsätter att röka cannabis efter att den primära psykosen utvecklats. Psykotiska symtom kan hos känsliga individer uppträda hastigt efter några veckors intensivt missbruk eller användning av starkare preparat– så kallad ”akut haschpsykos”. Finns det en koppling till cannabis vid förstagångsinsjuknande i psykossjukdom predikterar denna sämre prognos med fler dagar på sjukhus och fler inläggningar. Vissa användare riskerar med tiden, efter månader av intensiv användning att utveckla försämrad kognitiv funktion med sämre inlärningsförmåga, närminne, exekutiva funktioner och simultankapacitet. Personlighetsförändring jämte förändrad verklighetsuppfattning med ”schizofreniforma symtom” kan uppträda. Dessa symtom uppträder i regel inte förrän efter flera års regelbunden användning. I en australiensisk studie har rapporterats om sämre intellektuell utveckling hos dem som brukat cannabis före 17 års ålder. En svensk studie har visat 40 % ökad dödlighet bland dem som använt cannabis i tonåren jämfört med normalpopulationen (OR 1.4).

Risken för att utveckla schizofreniforma symtom är väsentligt högre för dem som använder drogen dagligen (dubbelt ökad risk) jämfört med dem som endast rökt ett fåtal gånger. Risken är högre för dem som börjat röka i unga år jämfört med dem som börjat senare (efter 18 års ålder). Riskerna att utveckla akut psykos, personlighetsförändring och depression följer samma mönster. Flickor förefaller vara känsligare än pojkar men användningen är betydligt vanligare bland pojkar.

Differentialdiagnostik mellan cannabisinduerad psykos (CIP) och primär psykos (PP)

Följande faktorer är vanligare vid cannabisinducerad psykos (CIP) jämfört med psykos orsakad av schizofreni (primär psykos – PP): manligt kön, expansivitet i känslor och idéer, derealisation eller depersonalisation, visuella hallucinationer och förändrat sensorium. Tid för sista drogintag kan indikera om patientens psykotiska symtom beror på cannabisförgiftning eller abstinenssymptom. Premorbid personlighetsstörning är vanligare vid underliggande schizofrenisjukdom. Observera att 25 % prevalens av positiv cannabisurintoxikologi har rapporterats vid schizofreni. Det är viktigt med noggrann anamnes. Skilj noga på CIP och intoxikation av cannabis.

Kännetecken för cannavisinducerad psykos (CIP):

  • Symptomen uppträder under eller efter tungt substansmissbruk eller efter ökning av styrkan på cannabis
  • En positiv toxikologi-screening kan ge ett tydligt tidssamband
  • Antipsykotiska läkemedel förbättrar inte alltid symtomen
  • Ofta förknippat med visuella illusioner och paranoida idéer
  • Patienten är mer medveten om symptomatologin, har mer insikt om sjukdomen
  • Tankar är mer organiserade och sekventiella jämfört med PP
  • Det är vanligt med tung användning av cannabis under den senaste månaden
  • Symptomen minskar med minskad droganvändning
  • Plötslig uppkomst av humörlabilitet och paranoida symptom, inom 1 vecka efter användning men så tidigt som 24 timmar efter användning.
  • Mer stämningsrelaterade symptom jämfört med primär psykos (mer ångest)

Kännetecken för primär psykossjukdom (PP):

  • Symtomen uppträder vanligen före eller utan tungt substansmissbruk
  • Antipsykotiska läkemedel förbättrar symptomen markant
  • Förenat med vanföreställningar, hallucinationer och tankefel
  • Symptomen persisterar trots drogabstinens
  • Mindre insikt om det psykotiska tillståndet
  • Desorganiserade tankar (t ex lösa associationer, lösryckt eller omständigt tal)
  • Mer humörstabilt jämfört med CIP

Missbruk av cannabis kan leda till:

  • Impulsiva våldshandlingar
  • Självmordshandlingar
  • Förändrad tidsuppfattning
  • Försämrad förmåga till omvärldsförståelse
  • Ensamhet, social isolering, inbundenhet
  • Personlighetsförändring, schizofreniforma symtom

Tonåringar kan få försenad identitetsutveckling och försenad personlig mognad. Tonårskaraktären med tonårsrevolten kan kvarstå under många år. Psykomotoriska funktioner med krav på simultankapacitet kan också försämras. Förmågan att köra bil eller utföra komplicerade arbetsuppgifter försämras.

Fysiska effekter

Missbrukare av cannabis har en lägre grad av glukosmetabolism i hjärnan, särskilt i lillhjärnan. Cannabisrökning innebär en ökad exposition för tjära (50 procent mer än i cigaretter) vilket ökar risken för hosta och bronkit, både akut och kronisk, liksom för kronisk lungsjukdom. Det finns en förhöjd risk för lungcancer och en del andra cancertyper samt ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar.

Fertilitetsnedsättning kan förekomma vid cannabismissbruk. Vid graviditet föreligger ökad risk för tillväxthämning hos fostret. Det kan inte heller uteslutas att det föreligger en ökad risk för missbildningar på fostret, för skador på dess psykiska funktioner och risk för att det drabbas av akut icke-lymfatisk leukemi.

Cannabis påvisas ofta vid olika akuta drogförgiftningar. Vid narkotikarelaterade dödsfall är cannabispåverkan vanligt, men utgör sällan dödsorsaken i sig.

UTREDNING

  • Drogscreening (urinprov, U-tox)
  • Täta urinprover avseende tetrahydrocannabinol (THC)
  • Kontroll av elektrolytstatus
  • Temperaturkontroll
  • Lungröntgen på vida indikationer
  • Rutinprover i blod
    – Hemoglobin
    – Na, K, Calcium
    – Leverstatus
    – CRP, SR
    – LPK, TPK
    – Kreatinin
    – PK, APTT
  • Psykologbedömning
  • Kuratorskontakt
  • Eventuell remiss till beroendeklinik
  • Bedöm vilken form av cannabis som använts
  • Bedöm hur många gram som konsumeras per vecka
  • Bedöm hur många kronor som går åt till cannabiskonsumtion per vecka

BEHANDLING

Det saknas effektiv farmakologisk behandling mot cannabisberoende. Rimonabant är en typ av antagonist, en kompetitiv cannabinoidreceptoragonist (CB-1 receptor) som blockerar effekterna av THC och som har visat positiva resultat i en del studier för att minska akuta fysiologiska problem i samband med cannabisrökning. Rimonabant är dock avregistrerat i Sverige och har ingen plats i behandlingen. Därför är behandlingen huvudsakligen symtomatisk i kombination med psykosocial stödterapi. Behandlingen kan vanligen skötas i öppenvården, men slutenvård krävs vid akuta blandförgiftningar och akuta psykoser. Det primära i behandlingen är total avhållsamhet från fortsatt cannabiskonsumtion. Cannabis kan ge besvärliga abstinenssymtom efter intensiv användning, vanligen sitter abstinensen i cirka en vecka.
Farmakologisk behandling på grund av ångest, abstinens och orostillstånd behöver vanligen fortgå under lång tid efter cannabismissbruk. Kontakt med psykiater eller psykolog med särskilda kunskaper om effekterna av cannabis är angeläget. Behandlingen fokuserar på missbrukets negativa effekter på tankefunktionen, motivationen och kognitiva funktioner. Sjukdomsinsikten är vanligen låg med dålig motivation till behandling och avhållsamhet. Psykiatrisk komorbiditet är vanlig. Utredningen behöver bedöma huruvida psykotiska symtom eller ökad suicidalitet föreligger. Föreligger depressivitet och psykotiska symtom är risken stor för suicidhandlingar. Behandlingen i öppenvården individualiseras och baseras på täta kontakter med psykiater eller psykolog, samt regelbundna kontroller av urinprover med analys av THC. Cannabis kan framkalla depressiva reaktioner och psykoser. Risken för djupa depressioner är trefaldigt ökad bland cannabisanvändare jämfört med icke cannabisanvändare.

Initialt är det vanligt med en närminnesstörning, låg sjukdomsinsikt och dålig motivation till drogfrihet. Sociala aspekter måste också värderas i patientens behandling och kurator kopplas in.

Den psykosociala behandlingen för dem som har mindre problem inriktas på korttidsbehandling (3-6 besök i öppenvården) medan patienter med svårare problem får ett längre behandlingsprogram, minst 14 besök till en psykolog eller kurator över en fyramånadersperiod. I vissa fall kan stödinsatser för familj och närstående också vara motiverat. Cannabismissbrukare har högre grad av socialbidragsberoende, högre grad av arbetslöshet och sämre akademisk utbildning jämfört med normalpopulationen.

Farmakologisk behandling

Behandlingen vid akut cannabisintoxikation inriktas på omedelbar avhållsamhet från cannabis. Vid behov ges parenteral vätska, allvarlig dehydrering förekommer. Substituera även elektrolyter. Ge patienten ett tyst, mörkt rum och vila, mat och sömn.

I initialstadiet är ofta farmakologisk behandling av abstinenssymtom nödvändig. Den farmakologiska behandlingen trappas successivt ut under 3-6 månader samtidigt som stödterapin består. Abstinensbehandling kan genomföras med t ex ett Oxascandschema (oxazepam i successivt nedtrappande dos under 4-7 dagar. Tungt Oxascandschema innebär 30 mg x 4 första dagen, därefter successiv nedtrappning. Lätt Oxascandschema innebär 15 mg x 4 första dagen, därefter successiv nedtrappning. I första hand bör det lätta schemat följas, men om abstinenssymptomen är uttalade som efter en lång period av intensivt missbruk kan det tunga schemat följas. Studier har gjorts med litium mot abstinensbesvär liksom med acetylcystein, buspiron, lofexidin (clonidinliknande) och cannabinol.

  • Sätt minst en PVK. Ta Hb, LPK, trombocyter och drogsticka på urinen.
  • Vid behov sätt dropp, t ex Ringer-acetat eller 1000 ml buffrad glukos 5 % per dygn.
  • Neuroleptika av typen T. olanzapin (Zyprexa) 5-10 mg x 1-2 (sederande) kan användas liksom T. risperidon (Risperdal) 1 mg x 2 eller T. haloperidol (Haldol) 4 mg x 1.
  • Antihistaminer som alternativ: T. hydroxizin (Atarax) 25-50 mg till natten.
  • T. oxazepam (Oxascand) 15 mg, enligt schema, ”lätt” eller ”tungt oxascandschema”.
  • T. nitrazepam (Nitrazepam) 5-10 mg till natten i 3 dagar.
  • T. mirtazapin (Remeron) 30 mg till natten.
  • Acetylcystein kan ev övervägas. N-acetylcystein är en antioxidant som är en prodrog till den naturligt förekommande aminosyran cystein. Det används som slemlösande läkemedel och säljs receptfritt i många länder, även i Sverige. Verkningsmekanismen vid cannabisberoende är inte känd.

Stödinsatser

Identifiera eventuell kognitiv funktionsnedsättning, psykotiska symtom, förekomsten av schizofreniforma symtom och depressivitet och gör en bedömning av suicidaliteten. Erbjud stödinsatser av olika slag:

  • Psykosociala stödinsatser
  • Motivationshöjande samtal
  • Stödinsatser för drogrelaterade kompetensbrister
  • Undersökning samt stödinsatser för drogrelaterade minnesförluster
  • Motivera total avhållsamhet

Observera att försämringen av kognitiva funktioner initialt kan vara subtil och måste värderas med strukturerade metoder. Vid cannabismissbruk eller beroende ger Contingency management (CoM) som är en beteendeterapeutisk metod som tillägg till Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP) och motivationshöjande behandling (MET) bättre resultat.

  • En liten effekt på cannabisanvändning jämfört med enbart KBT eller ÅP med MET under behandling eller vid behandlingsslut (måttligt starkt vetenskapligt underlag).
  • En liten effekt på cannabisanvändning jämfört med enbart KBT eller ÅP med MET 6–12 månaders uppföljning (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

ICD-10

Cannabis och dess derivat T40.7
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, skadligt bruk F12.1
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, psykotisk störning F12.5

Referenser

  1. WHO statistics Internet
  2. Drogutvecklingen i Sverige 2017, Rapport nr 164, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautveckling, Stockholm 2017.
  3. Skolelevers drogvanor 2016, Rapport nr 161, Anna Englund CAN 2016.
  4. Narkotikan i Sverige: Metoder för förebyggande arbete en kunskapsöversikt Sven Andréasson (red.) Statens folkhälsoinstitut, Östersund, R 2008:23 ISSN 1651-8624 ISBN 978-91-7257-573-8
  5. Moore T et al. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007; 370: 319-28
  6. D’Elia G, Perris C, Persson G. Psykoser i anslutning till cannabismissbruk. Läkartidningen 67;32:1970.
  7. Areseneault L et al. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ 2002;325:1212-3. Länk
  8. Patton GC. Cannabis use and mental health in young people: cohort study. BMJ 2002;325:1195-8. Länk
  9. Editorial. Cannabis and mental health. BMJ 2002;325:1183-4
  10. Zammit S. et al. Self reported cannabis use as a risk factor for schizofrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ 2002;325:1199-201
  11. Mass R et al. Relationship between Cannabis use, schizotypal traits, and cognitive function in healthy subjects. Psychopathology 2001;34:209-214. Länk
  12. Fletcher JM et al. Cognitive correlates of long-term cannabis use in Costa Rican men. Arch Gen Psychiatry 1996;53:1051-7. Länk
  13. Ashton CH. Adverse effects of cannabis and cannabinoids. Br J Anaesth 1999;83:637-49. Länk
  14. Volkow, ND et al. Psychiatry research: Neuroimaging, 67, pp 29-38, 1996.
  15. Fergusson and Boden, Cannabis use and later life outcomes are dose dependent. Addiction, 103: 969-976, 2008. Länk
  16. Gray, KM, Carpenter, MJ, Baker, NL, DeSantis, SM, Kryway, E, Hartwell, KJ, et al. A double-blind randomized controlled trial of N-acetylcysteine in cannabis-dependent adolescents. The American journal of psychiatry. 2012; 169(8):805-12. Länk
  17. Manrique-Garcia E, et al. Cannabis, Psychosis, and Mortality: A Cohort Study of 50,373 Swedish Men. Am J Psychiatry 2016; 00:1–9; doi: 10.1176/appi.ajp.2016.14050637. Länk

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Heroin och andra opioider, Intoxikation och missbruk

Av cirka 185 miljoner droganvändare världen över beräknas 26-36 miljoner använda opioider som huvuddrog. I Europa beräknas 1,3 miljoner personer missbruka opioider (0,4 % av populationen). Av alla droganvändare beräknas 13-26 miljoner använda heroin som huvuddrog.

Opioider omfattar opiater som är naturligt extraherade från opium och syntetiska analoger. Missbruket har ökat i Asien och Afrika, medan det har varit stabilt eller minskat något i Europa under senare år. I Europa har missbruket varit högst i Skottland, England och Frankrike, det är oftast knutet till storstadsregionerna. Relationen mellan män och kvinnor som regelbundet använder opioider är runt 4:1. Cirka 44 % av opioidanvändarna är intravenösa missbrukare. Nära hälften av alla som får behandling mot drogmissbruk har heroin som huvuddrog. Heroinmissbruket inom EU är stabilt och lätt nedåtgående under de senaste åren. Antalet dödsfall relaterade till heroin minskar rent generellt, men dödsfallen relaterade till syntetiska opioider ökar. Heroin utgör 4 % av alla beslag av illegal narkotika medan cannabis utgör 80 %.

Heroinmissbruket inom EU är stabilt och lätt nedåtgående under de senaste åren. Antalet dödsfall relaterade till heroin minskar rent generellt, men dödsfallen relaterade till syntetiska opioider ökar och i Sverige har dessa ökat markant under senare år. I Socialstyrelsens dödsorsaksregister registrerades 765 narkotikarelaterade dödsfall under 2014. En ökning med 30 procent jämfört med föregående år. I registret registreras dödsfall där både legala läkemedel och illegala droger som heroin, kokain och amfetamin var dödsorsak eller bidragande dödsorsak. I det så kallade Tox-registret vid Karolinska Institutet registreras enbart dödsfall där ett eller flera narkotikaklassade preparat, legalt eller illegalt, bedöms som dominerande eller bidragande orsak vid rättsmedicinsk obduktion.

Starka opioder bedömdes som dödsorsak eller bidragande dödsorsak enligt tox-registret i följande antal fall år 2014 (2006 års siffror inom parantes): morfin 53 (28), metadon 104 (10), buprenorfin 84 (14), fentanyl 47 (5) och oxikodon 42 (4). Som jämförelse kan nämnas att dödsfall relaterade till heroin i stort sett ligger på samma nivå år 2014 som 1994.

Det vanligaste illegala medlet bland opioidmissbrukare är heroin. Man beräknar att det i Sverige finns mellan 8000 och 13 000 heroinister bland 29 000 tunga missbrukare. Antalet nya missbrukare i Europa är cirka 41 000 per år.

Opioider administreras huvudsakligen intravenöst men kan även tas peroralt, transdermalt i plåster eller genom inhalation (rökheroin). De droger som inhaleras är opium och rökheroin men även fentanyl. Rökheroin är en brunaktig heroinbas, även kallad ”Brown Sugar” (free base).

Opioider används som potenta smärtstillande läkemedel inom sjukvården, framför allt för behandling av svår akut smärta men även kronisk smärta vid svåra sjukdomstillstånd. Bland drogrelaterade dödsfall förekommer opioder i 90 % av fallen. Den medicinska användningen av opioider har ökat markant de senaste tio åren.
Opioider anses vara de droger som har starkast beroendeframkallande effekt. Bland dem som får behandling för drogberoende världen över är opiatberoende vanligaste orsak (50-85 % av patienterna). Bland drogrelaterade dödsfall förekommer opioder i 90 % av fallen.

Vanliga opiater är

Vanliga opioider är

Akut överdosering orsakas vanligen av heroin, fentanyl buprenorfin eller metadon. Allvarliga fall och dödsfall vid överdosering av dextropropoxifen var vanligt förekommande tidigare, men har minskat betydligt efter att flera läkemedel avregistrerats. Ett betydande missbruk av oxikodon har rapporterats från framför allt USA från år 2000 och framåt. År 2010 registrerades cirka 16 000 dödsfall med oxikodon involverat! I Sverige finns ett betydande missbruk av Tramadol och Subutex. Fortfarande dör mer än 100 personer årligen i Sverige på grund av akut heroinöverdosering. Av dödsfallen är 90 procent äldre än 25 år. Cirka 80 procent av dödsfallen är bland män.

HEROIN

Heroin (diacetylmorfin) är den opioid som främst förknippas med narkomani och illegalt drogmissbruk. Vanligast är den bruna formen av heroin som oftast har sitt ursprung i Afganistan, mindre vanlig är den vita formen (hydrokloridsalt) som vanligen har sitt ursprung i Sydostasien. Brunt heroin kostar på gatan normalt mellan 300 och 700 kr/g. Renhetsgraden ligger mellan 10-20 %.

Heroin har smärtlindrande, sederande och ångestdämpande egenskaper. Det metaboliseras till morfin i levern och utsöndras huvudsakligen via urinen. Drogen kan rökas, sniffas eller injiceras; injektioner är vanligast (44 %). En normaldos heroin vid missbruk ligger runt 15-50 mg intravenöst. En överdos ses vid intag över 100 mg, allvarlig intoxikation vid intag över 300 mg eller mer. Effekterna och toleransen varierar påtagligt mellan olika individer. Observera att heroin har en relativt kort halveringstid på 2-3 timmar mot 16-60 timmar för metadon.

Metadon intas vanligen i oral lösning eller som tabletter men används även i injektionsform. Vid behandling av heroinabstinens är en normaldos metadon 60-130 mg, som doseras i oral lösning en gång per dygn.

En kapsel eller påse heroin innehåller normalt 250 mg 30-procentigt heroin vid inköp på gatan (en s k ”kabbe”). Heroin framställs ur opium, främst odlat i bortre Asien, framför allt i Afghanistan. Även råopium missbrukas och importeras till Sverige. Råopium missbrukas främst genom rökning, även i Sverige. En allt större andel missbrukare röker heroin (diacetylmorfin, freebase) i stället för att injicera men många rökare övergår så småningom till injektionsmissbruk.

Heroin är välkänt för att ge snabb och kraftig beroendeutveckling med ökad tolerans och måttliga eller svåra abstinensbesvär vid utsättandet.

En överdos av opioider karaktäriseras av:

  • Medvetandesänkning, somnolens
  • Små pupiller
  • Trötthet
  • Långsamt tal
  • Stillsamhet
  • Frusenhet
  • Anestesi
  • Koma
  • Muskulär rigiditet (stelhet)
  • Urinretention
  • Andningsdepression, andningssvikt
  • Hypoxi, cyanos, gråblek hudfärg
  • Bradykardi
  • Hypotension
  • Cirkulationskollaps

Livshotande överdosering kan uppträda såväl efter injektion som efter rökning men är betydligt vanligare efter injektioner. Andningsdepression är det allvarligaste symtomet vid överdosering som snabbt kan bli livshotande. Alerta patienter har vanligen ingen andningsdepression men vakenheten kan skifta snabbt.

Abstinensbesvär

  • Frysningar
  • Darrningar (finvågig tremor)
  • Svettning
  • Hjärtklappning
  • Skakningar
  • Obehagskänsla
  • Oro
  • Agitation
  • Aggressivitet
  • Instabilt temperament
  • Stökighet
  • Våldsamhet

Ibland beskrivs abstinensbesvären som influensaliknande. Dessa symtom kan uppträda så snabbt som 4-6 timmar efter senaste dosen.

Risker

Ett intravenöst missbruk av heroin karaktäriseras av stora risker för smittsamma sjukdomar (HIV, hepatit B och C) och akut överdosering. Missbruket är förknippat med betydande kriminalitet och asocialt liv. Det har rapporterats att 66 % av alla heroinister någon gång fått en livshotande överdosering, 34 % hade försökt begå självmord.

Vitt heroin (diacetylmorfin hydroklorid) har under de senaste tio åren blivit allt renare, det vill säga en allt ”bättre” produkt världen över. Detta talar för en mer kontrollerad och förfinad produktion. I Sverige är vitt heroin vanligast i Stockholmsregionen och Malmöregionen. Missbrukaren själv vet aldrig helt säkert vilken koncentration av heroin som injiceras vid användningen. Koncentration och dos kan variera påtagligt mellan olika beredningar av heroin, vilket är en förklaring till många överdoseringar och dödsfall.

En annan orsak till överdosering är sänkt tolerans. Sänkt tolerans utvecklas inom några få veckor efter avhållsamhet från heroin. Det psykiska suget efter drogen kan då vara fortsatt starkt, men den tolererade mängden betydligt mindre än tidigare. Många överdoseringar sker därför bland personer som nyligen släppts ut från en kriminalvårdsanstalt med påtvingad avhållsamhet.

Heroinmissbruk är en vanlig orsak till narkotikarelaterade dödsfall, uppskattningsvis mellan 100 och 200 fall inträffar årligen i Sverige (FHI). Av dessa beräknas 40-60 fall bero på akuta överdoseringar. Vid överdosering och missbruk av heroin är det vanligt med samtidig förekomst av andra potentiellt dödliga sjukdomar som hepatit C, akut leversvikt, pneumoni, akut fasciit, abscesser, hjärtsvikt, myokardit, DIC, ARDS etc. Nya studier antyder att den vanligaste dödsorsaken i denna grupp av missbrukare är trauma, oftast drogrelaterat trauma. Totalt sett har antalet narkotikarelaterade dödsfall minskat inom EU från ca 7700 år 2009 till 6500 år 2011.

Metadon

Metadon är en renodlad opioid med lugnande, smärtstillande, ångestdämpande och sömngivande egenskaper. Metadon har sedan 60-talet använts för avgiftning av heroinmissbruk, men har genom sina egna opioidegenskaper en kraftig beroendepotential. Cirka 2500 patienter i Sverige med opioidberoende ingår i olika substitutionsprogram och medicinerar med antingen metadon eller Subutex. Metadon anses ha bättre effekt som substitutionsmedicin på tyngre och mer nergångna heroinmissbrukare jämfört med buprenorfin (Subutex). Effekten som eftersträvas med metadon är att blockera suget efter heroin samt att förebygga nytt intag av heroin. Metadonbehandling har gett fler patienter i arbete, som går tillbaks till studier, och fler som upprätthåller sociala strukturer inom familj- och samborelationer.

Metadon intas vanligen som tabletter eller i oral lösning men finns även i injektionsform. Vid behandling av heroinabstinens är en normaldos metadon 60-130 mg, som doseras i oral lösning en gång per dygn. En normaldosering vid behandling av smärttillstånd är 5-10 mg 4-6 ggr dagligen i tablettform, dygnsdosen bör ej överstiga 100 mg. Metadon i överdosering kan ge illamående och kräkningar, allvarlig andningsdepression samt allvarliga hjärtsymtom med farliga arytmier (Torsade de Pointes-arytmier, förlängt QT-intervall). Metadon har betydligt längre halveringstid jämfört med heroin, 16-60 timmar mot 2-3 timmar för heroin vilket gör att effekten sitter i betydligt längre och täcker dygnets alla timmar. Biverkningar vid behandling med metadon är bl a viktökning och impotens samt nedsatt libido. Vid behandling med antidoten naloxonhydroklorid (Naloxon) efter en överdosering av metadon är risken betydande att effekten blir kortvarig och övergående. De sedativa och andningsdeprimerande effekterna av metadon kan därför komma tillbaks efter en period av uppvaknande och ge allvarliga symtom. Antalet dödsfall efter överdosering med metadon har under senaste åren under 2000-talet ökat.

Oxikodon (OxyContin, OxyNorm, Targinic)

Oxikodon visar affinitet till kappa-, my- och deltaopioidreceptorer i hjärnan och ryggmärgen. Det verkar vid dessa receptorer som en opioidagonist utan antagonistisk effekt. Den terapeutiska effekten är främst analgetisk och sedativ. Den absoluta biotillgängligheten för oxikodon är 60–87 % efter oral administrering, och maximala plasmakoncentrationer uppnås efter cirka 1 till 1,5 timmar. Vid steady-state är halveringstiden för plasmaeliminering cirka 3 timmar. Oxikodon och dess metaboliter utsöndras via urin.

Förskrivningen och konsumtionen av oxikodon har ökat markant under senare år liksom beroendeproblematiken. År 2014 förskrevs cirka 250 000 recept mot strax under 50 000 år 2006. Oxikodon har bedömts som orsak eller bidragande orsak till 42 dödsfall år 2014 mot endast 4 fall 2006. Oxikodon säljs som snabbverkande läkemedel (OxyNorm) eller som depotpreparat (OxyContin, Targinic). OxyNorm finns som kapslar eller injektionslösning. Targinic är ett kombinationspreparat som innehåller både oxikodon och naloxon i förhållandet 2:1. Oxikodon finns även i injektionsform med ungefär samma potential som morfin. Peroralt oxikodon är ungefär dubbelt så potent som peroralt morfin (högre biotillgänglighet).

Fentanyl (Fentanyl, Durogesic, Matrifen)

Fentanyl är en potent opioid som rutinmässigt används i samband med kirurgi och anestesi. Fentanyl är cirka 100 gånger så potent som morfin men den orala biotillgängligheten är betydligt lägre (< 2 %). Fentanyl kan missbrukas, det kan inhaleras, sväljas eller injiceras. Ett tilltagande problem under senare år har varit missbruk av fentanyl från olika plåster som normalt används för transdermal smärtbehandling. Dessa plåster insöndrar normalt 25, 50, 75 eller 100 µg fentanyl per timma. När plåstren används för missbruk förekommer det att man skrapar loss fentanylet för att extrahera det. Vanligast är att man röker det, t ex i en sönderslagen glödlampa som används som en slags pipa. Beslag har även gjorts av fentanyl i sprayform. Fentanyl är lätt att överdosera och ett antal dödsfall har förekommit i Sverige under senare år. I Estland är fentanylrelaterade dödsfall större än antalet heroinrelaterade. Fentanyl finns i många olika kemiska varianter med olika potens. Några potenta varianter är carfentanil, alfentanil, remifentanil, furanylfentanyl, 4-fluoro-butyrfentanyl, 4-metoxibutyrfentanyl (4-MeO-BF) och acetylfentanyl. De flesta är betydligt kraftfullare än morfin, 100-1000 gånger starkare varför fentanyl vanligen doseras i mikrogram och morfin i milligram.

Desomorfin (”Krokodil”)

En enkel variant av opioid är desomorfin som tillverkas av missbrukare i fr a Ryssland under namnet ”Krokodil”. Desomorfin tillverkas ur kodein som kan inhandlas receptfritt på apotek. Desomorfin har sedativa och analgetiska egenskaper och är mer potent än morfin. I tillverkningen används kodein, jod och fosfor som har gett en förening som är kraftigt kontaminerad och mycket oren.

Injektioner av desomorfin har gett kraftiga hudinfektioner, sår, dermatit, fasciit och nekroser. Missbruket har lett till omfattande ärrbildningar och amputationer av extremiteter. Flera dödsfall har ägt rum och missbrukare av desomorfin har i regel kort överlevnad (< 1 år). Slangnamnet Krokodil har även använts för den syntetiska opioden 3-metylfentanyl som också används mest i Ryssland.

SYMTOM VID MISSBRUK

Psykiska effekter

Opioidpåverkan orsakar dåsighet, avslappning, smärtlindring, ångestlindring och mental avtrubbning. Regelbunden användning kan leda till koncentrationssvårigheter och ökad risk för traumatiska skador på grund av minskad uppmärksamhet. Rörelser och reflexer blir tröga och långsamma liksom talet, även andningen kan bli långsam. Rösten kan vara låg och släpig under opioidpåverkan. Det finns risk för kronisk nedstämdhet på grund av missbruket och personligheten blir avflackad.

Fysiologiska effekter

  • Mios (små pupiller)
  • Nedsatt tarmfunktion (förstoppning, paralytisk ileus)
  • Nedsatt njurfunktion, urinretention
  • Illamående, kräkningar
  • Klåda (med rivsår)
  • Neurologiska skador, känselbortfall och domningar
  • Komplikationer vid graviditet

Heroinmissbruk kan leda till nedsatt immunförsvar och opportunistiska infektioner. Missbrukare har ökad förekomst av infektionssjukdomar, bland annat hepatit B och C, HIV, sårinfektioner (S. aureus), hudinfektioner, stelkramp, botulism, endokardit och sepsis. Risken ökar för bronkit, pneumonier och andra lungsjukdomar. Observera att nedsatt njurfunktion (kreatinin clearance < 60 ml/min) höjer plasmakoncentrationen av oxikodon med 50 %.

Stickmärken på armar och ben, samt tromboflebiter ses vid intravenöst missbruk. Dåligt tandstatus med kraftig karies, nedsatt hygien, aptitlöshet och avmagring är vanligt förekommande.

UTREDNING

  • Drogscreening och intoxprover
  • Pupillkontroller
  • Täta urinprover avseende opioider (U-tox)
  • Kontroll av elektrolytstatus
  • Kontroll av infektionsparametrar
    – Hepatitserologi
    – HIV-prov
  • Röntgen pulm
  • Odling av blod, sputum och urin
  • Rutinprover, blod
    – Hb
    – CRP, SR, temp
    – Leverstatus
    – LPK, TPK
    – Kreatinin
    – PK, APTT
  • Etanol i serum
  • Myoglobin i serum

Avmagrade och nedgångna patienter bör undersökas med ultraljud av hjärtat (UCG) med frågeställningen: hjärtsvikt (kardiomyopati), klaffvitium. Vid dåligt tandstatus bör patienten få en tandvårdsremiss för tandsanering.

I utredningen ingår psykologbedömning och kontakt med kurator och socialtjänst. Anmälan till socialtjänsten skall alltid utfärdas vid livshotande överdosering eller livshotande missbruk.

BEHANDLING

Behandling vid akut överdosering

Sätt in livräddande åtgärder enligt HLR-principer vid livshotande överdosering och skaffa fram antidoten naloxon. Akut förgiftning med heroin är ofta del i en blandintoxikation med andra droger, alkohol och/eller läkemedel, framför allt bensodiazepiner. Gör en drogscreening på urinprov. 65 % av heroinanvändarna i en norsk studie hade någon gång allvarligt överdoserat heroin. Andningsfrekvens under 10 per minut eller saturation under 90 % antyder överdosering.

Omhändertagandet styrs efter vilka medel som intagits, men är i huvudsak symtomatiskt.

Antidotbehandling

Naloxon (naloxonhydroklorid) har en central plats i behandlingen och bör ges både intravenöst (0,4 mg) och intramuskulärt (0,8 mg). Högre doser kan behöva ges. Observera att antidoten har kortare halveringstid än intaget heroin. Efter behandling med antidot bör patienten övervakas i 2 timmar på grund av risken för ny allvarlig andningsdepression. Nödvändigheten av denna övervakning är vetenskapligt kontroversiell. Flera nyare studier från Norge (F Heyerdal et al) har visat att patienter som skrivs ut direkt från ambulansen efter livräddande åtgärder inte har ökad dödlighet jämfört med sjukhusvårdade fall. För närvarande prövas nasal administrering av naloxon som livräddande behandling givet av närstående i samband med livshotande överdosering.

Viktigast i behandlingen är noggrann övervakning av vakenhet, andning (syremättnad/andningsfrekvens) och cirkulation, samt att slussa patienten till en avdelning där vitala livsfunktioner kan säkerställas.

  • Säkra fri luftväg, ge assisterad andning och syrgas vid behov.
  • Övervaka patienten på sjukhus i minst 2 timmar.
  • Sätt minst en PVK. Kontrollera Hb, LPK, CRP, trombocyter, leverstatus och drogsticka.
  • Intravenös vätsketillförsel av isotona kristalloida lösningar, till exempel Ringer-Acetat. Observera risken för lungödem.
  • Kontrollera EKG
  • Vid djup medvetslöshet intubation och kontrollerad ventilation.
  • Röntgen av lungorna med frågeställningen ödem (heroinlunga) eller pulmonell infektion bör utföras på liberala indikationer.

Läkemedelsbehandling:

  • Naloxonhydroklorid (Naloxon) 0,4 mg intravenöst som antidot, eventuellt mer. Dosen kan upprepas var 3-4:e minut tills normal andning föreligger och patienten vaknar. Därefter ges dubbla intravenösa dosen intramuskulärt, vanligen 0,8 mg. Effekten av naloxon kan vara fördröjd vid blandintoxikationer, främst med bensodiazepiner eller om anoxisk hjärnskada uppkommit.– Den intravenösa dosen har effekt efter 30-60 sekunder och varar i 45-60 minuter.
    – Den intramuskulära dosen har effekt efter cirka 10 minuter och varar i 2-3 timmar.
  • Flumazenil (Lanexat) 0,1-0,3 mg/minut intravenöst kan prövas vid blandförgiftning med opiater och bensodiazepiner. Till vuxna ges vanligen 0,3 mg intravenöst, därefter upprepas dosen med en minuts mellanrum tills effekt erhålles. Ofta räcker 2-3 doser och en total dos på 2 mg. Maximal dos till vuxna är 2-5 mg. Flumazenil är inte förstahandsmedel vid misstänkt opioidförgiftning.
  • Inotrop behandling vid cirkulationssvikt; Dopamin (Abbodop) i kontinuerlig infusion 2-10 μg/kg/min, eller noradrenalin (Noradrenalin) 0,05-0,15 μg/kg/min

Vid behandling med naloxon förekommer plötsligt uppvaknande med oro, smärta och aggressivitet. Det händer att patienten då skriver ut sig och avviker från sjukhuset. Lungödem förekommer också efter administrering av naloxon på grund av sympatikusaktivering och blodtrycksstegring, men kan även vara en följd av överdosering med heroin i sig.

Många patienter behöver efter akut behandling en psykiatrisk bedömning, samt remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänst. Prognosen vid akut heroinförgiftning är i regel god om patienten inte redan fått anoxiska hjärnskador på grund av syrebrist.

Avvänjning

Avvänjning från heroinmissbruk kräver i regel behandling inom slutenvården på en beroendemedicinsk klinik. Studier av abstinensbehandling visar att fler patienter fullföljer behandlingen (retention) om detta sker inom slutenvården i stället för i öppenvården. Sådan behandling sker vanligen elektivt med planerad inläggning enligt specifika behandlingsprotokoll. En vård och behandlingsplan måste upprättas. Patienten får först en medicinsk abstinensbehandling och därefter en medicinsk substitutionsbehandling. Parallellt ges psykosocial stödterapi.

Patienterna kallas till informationssamtal (bedömningssamtal) före intagningen för abstinensbehandling. Efter en tid i slutenvård (3-6 mån) kan en del patienter fortsätta abstinensbehandlingen med underhållsbehandling i öppenvård, men återfallsrisken är betydande.

Substitutionsbehandling

Vissa beroendekliniker substituerar heroinet med lättare opiater såsom kodein, dock ej utan svårigheter. Fler kliniker använder istället rena opiater som metadon (Metadon) i substitutionsbehandlingen eller partiella agonister som buprenorfin (Subutex) eller buprenorfin och naloxon (Suboxone). Metadon är inte signifikant bättre effekt än buprenorfin.

Introduktionen av Subutex har gjort att fler patienter kunnat avvänjas jämfört med Metadon, men både Metadon och Subutex ger en betydande tillvänjning. Många patienter får långvarig substitutionsbehandling under kontrollerade former, initialt inneliggande och efter några veckor (månader) polikliniskt med daglig uthämtning av Subutex. Lättare och yngre missbrukare får oftare Subutex medan äldre och tyngre missbrukare oftare ges Metadon.

Ett nytt medel, Suboxone (buprenorfin plus naloxon), har introducerats i behandlingen med mindre risk för sidointag och intravenöst missbruk jämfört med Subutex. Substitutionsbehandlingen har gjort att fler patienter kan fungera socialt med äktenskapliga relationer och studier eller arbete jämfört med obehandlade kontroller. Även sympatikusdämpande medel har använts i behandlingen av opioidabstinens som klonidin (Catapresan) och dexmedetomidin (Dexdor).

Sprututbyte

På vissa kliniker i landet låter man de intravenösa missbrukarna byta använda sprutor mot nya sterila i ett så kallat sprututbytesprogram. Detta program är ett försök att reducera risken för kriminalitet och smittsamma sjukdomar samt få möjlighet att följa patienterna noggrant (”Harm reduction”). Försök görs även med vaccinationer mot hepatit. Dessa missbrukare bör introduceras till bruket av naloxon nasalt i händelse av överdos.

Risken för alltför tidig död är betydande bland intravenösa missbrukare (20-50 gånger det normala). Intravenösa heroinister är ofta långt gångna i sitt missbruk, de flesta är mellan 30 och 40 år gamla och har extremt låg livskvalitet med betydande asocialitet och marginaliserat liv. En viss självutläkning förekommer efter 10 års missbruk eller mer.

Psykosocial behandling

Psykosocial behandling vid opioidmissbruk och beroende har i sig effekt på missbrukets omfattning.

  • Den psykosociala behandlingen skall ha en tydlig struktur, ha fokus på missbruket och vara tillräckligt lång för att ge effekt.
  • En vård och behandlingsplan skall vara upprättad.
  • Psykosocial behandling ges vanligen parallellt med läkemedelsbehandling.
  • Ingen enskild psykosocial behandlingsmetod framstår som överlägsen någon annan.
  • Psykoterapi såsom familjeterapi, dynamisk och kognitiv terapi framstår som effektivt när det gäller att behålla patienterna i behandlingsprogram.

ICD-10

Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, akut intoxikation F11.0
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, skadligt bruk F11.1
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, beroendesyndrom F11.2
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater, abstinens F11.3
Heroin T40.1
Andra opiater T40.2
Metadon T40.3
Andra syntetiska narkotiska substanser T40.4

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

F11 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av opiater

Referenser

  1. Drogutvecklingen i Sverige 2011, Rapport nr 130, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautveckling, Stockholm 2012.
  2. Årsrapport EMCDDA Situationen på narkotikaområdet i Europa 2011.
  3. Pre-Hospital Treatment of Acute Poisonings in Oslo: A One-Year Observational Study. F Heyerdahl, KE Hovda, MA Bjornaas, AK Nore, JC Figueiredo, O Ekeberg, D Jacobsen BMC Emergency Medicine 2008, 8:15.
  4. Steentoft A, Teige B, Ceder G, Vuori E, Kristinsson J, Simonsen KW, Holmgren P, Wethe G, Kaa E: Fatal poisoning in drug addicts in the Nordic countries. Forensic Sci Int 2001, 123:63-69.
  5. Sporer KA: Acute heroin overdose. Ann Intern Med 1999,130:584-590.
  6. Boyd JJ, Kuisma MJ, Alaspaa AO, Vuori E, Repo JV, Randell TT: Recurrent opioid toxicity after pre-hospital care of presumed heroin overdose patients. Acta Anaesthesiol Scand 2006,50:1266-1270.
  7. Buajordet I, Naess AC, Jacobsen D, Brors O: Adverse events after naloxone treatment of episodes of suspected acute opioid overdose. Eur J Emerg Med 2004, 11:19-23.
  8. Sporer KA, Dorn E: Heroin-related noncardiogenic pulmonary edema: a case series. Chest 2001, 120:1628-1632.
  9. Warner-Smith, M, Darke S, Lynskey M, Hall W. Heroin overdose. Addiction 2001;96(8)1113-1125
  10. Bach, Peter B.; Lantos, John. ”Methadone dosing, heroin affordability, and the severity of addiction.” American Journal of Public Health. 1999, May. 89(5): 662-665.
  11. Cook, Stephane; Moeschler, Olivier; Michaud, Katarzyna; Yersin, Bertrand. ”Acute opiate overdose: Characteristics of 190 consecutive cases.” Addiction. 1998. 93(10): 1559-1565.
  12. Darke, Shane; Hall, Wayne; Weatherburn, Don; Lind, Bronwyn. ”Fluctuations in heroin purity and the incidence of fatal heroin overdose.” Drug and Alcohol Dependence. 1999. 54: 155-161.
  13. Fugelstad A; Ågren G; Romelsjö A. ”Changes in mortality, arrests, and hospitalizations in nonvoluntarily treated heroin addicts in relation to methadone treatment.” Substance Use and Misuse. 1998. 33(14): 2803-2817.

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Ecstasy (MDMA) – Intoxikation och missbruk

Ett ökat intresse för hallucinogena droger kan konstateras bland ungdomar under de senaste decennierna, såväl i Sverige som ute i Europa. Ecstasy (MDMA) är en rusgivande drog som först blev populär under 1990-talet som dans och partydrog. Ecstasy är klassat som narkotika och användningen är illegal. Bland nya psykoaktiva substanser (NPS) märks ecstasy (MDMA), fenetylaminer, katinoner, syntetiska cannabinoider (Spice), tryptaminer och flera andra nya hallucinogener. Drogerna kallas även för ”Nätdroger, Designer Drugs, Legal highs och Smart drugs.” Ecstasy har länge varit vanligast och kan liknas vid en referenssubstans. Flertalet av dessa substanser kan klassificeras som substituerade amfetaminderivat. Dessa medel har alla farmakologiska effekter liknande amfetamin. Flertalet har blivit klassade som narkotika enligt LVFS 2011:10 men några blir i stället klassade som hälsofarlig vara.

Bensylpiperazin (BZP), dextrometorfan (DXM), mefedron, metedron, nafyron m fl kan också räknas in under beteckningen ”Nya psykoaktiva substanser (NPS). Dessa droger är alla besläktade med amfetamin med varierande grader av euforiserande och hallucinogena effekter.

Akut förgiftning med NPS samt alkohol och olika läkemedel, framför allt bensodiazepiner, är inte ovanligt bland ungdomar med blandmissbruk. Även förgiftning med hallucinogena svampar och olika gaser, t ex lustgas, förekommer bland samma grupp användare.

I den här översikten behandlas framför allt förgiftning med ecstasy. Flera varianter av ecstasy (MDMA, MMDA, MDE, MDA, PFMPP) säljs över nätet som s k nätdroger.

ECSTASY

Ecstasy (3,4-metylendioxymetamfetamin – MDMA) är ett centralstimulerande amfetaminliknande medel som blivit en vanlig partydrog i Europa under 1990-talet. Ecstasy är klassat som narkotika enligt LVFS 2011:10, förteckning I. Ecstasy syntetiserades redan 1912 av Merck i Tyskland. MDMA blev först använt som psykoterapeutiskt hjälpmedel under 60-talet i USA genom sina ”entaktogena” (empatiökande-”tillitsökande”) egenskaper och utvecklades senare till en så kallad partydrog runt om i Europa, ff a i England och Tyskland på s.k. rejvfester med i huvudsak elektronisk dansant musik (”techno, psytrance”).

I Sverige påträffades ecstasy första gången 1986 och blev narkotikaklassat året därpå. Användandet bland ungdomar i Sverige ökade kraftigt under slutet av 90-talet men har minskat betydligt under senare år. Drogen används sporadiskt av ungdomar mellan 15 och 25 års ålder i samband med fester och intensivt dansande. Ecstasy används oftare av pojkar än av flickor. I drogvaneundersökningen 2014 bland svenska skolungdomar uppgav två procent att de provat ecstasy i gymnasieskolans årskurs 2 mot tre procent 2006. Av dem som provat narkotika i årskurs 2 uppgav 12 procent att de provat ecstasy i Göteborg 2013. Endast ett fåtal missbrukare efterfrågar behandling för ecstasyrelaterade problem. Ecstasy är vanligare i södra Sverige samt i storstadsregionerna.

Innehåll och utseende

Ecstasy är ett centralstimulerande medel med något svagare fysiologiska, men mer euforiserande, hallucinogena (psykotropa) och entaktogena effekter jämfört med amfetamin. Man får en ökad sensorisk varseblivning. Det finns flera olika substituerade amfetaminer med liknande effekter som ecstasy, t ex:

  • MDEA/MDE (metylendioxyetylamfetamin) ”Eve”
  • MDA (metylendioxyamfetamin) ”Sally, SASS, Sassafras”
  • TFMPP (trifluorometylfenylpiperazin) ”Legal X”
  • MBDB (metyl-bensodoxol-butanamin) ”Eden, Methyl-J”
  • PMA (para-metoxiamfetamin) ”Dr Death”
  • PMMA (para-metoxi-metamfetamin) ”Superman”

Drogerna har många olika slangnamn bland brukarna, som t ex XTC, Love and kissing pills, Adam, Eve, Eden, E, Mandy, Molly, Superman och X.

Ecstasy säljs vanligen som färgglada tabletter som intas oralt med olika utseende i styrkan 50-100 mg. Innehåll och styrka kan variera mellan olika tabletter och är sällan helt känt för användaren. Effekten är därför svårförutsägbar. Tabletterna är ofta stämplade med en logotyp, t ex en ”Smiley”, Mitsubishi-märket, Supermanlogotypen, Mercedes-stjärnan eller liknande. På den illegala marknaden kostar en tablett cirka 100 kronor. Ecstasy i pulverform kan även snortas, inhaleras eller lösas upp och injiceras vilket är ovanligt. En tablett kostar mellan 60-225 kr/st (prisuppgifter från CAN 2014).

Analyser av innehållet i olika ecstasytabletter har visat på förekomst av en mängd olika kemiska substanser – MDMA, MDEA, MDA, MDB etc. Detta gör att användaren kan uppleva varierande effekter mellan olika tabletter av samma utseende. Partydroger importeras från bland annat Ryssland, Polen, Tyskland och Holland.

Flertalet partydroger kan analyseras i blod och urin vid misstanke om drogpåverkan vid utvidgad analys. Snabbtester av urinprov finns för drogscreening men dessa tar enbart de vanligaste preparaten som ecstasy. MDMA kan vanligen påvisas i urinen upp till 2-4 dagar efter intag.

Molekylstruktur

SYMTOM

Påverkan

Effekten av ecstasy och liknande substanser kännetecknas av eufori, social empati, öppenhet och ökad mental och fysisk energi. Välbefinnandet ökar och en positiv lustkänsla infinner sig under 1 till 3 timmar efter intag. Självförtroendet ökar och man får en upplevelse av att alla problem försvinner. Drogerna ger en förhöjd känsla av kommunikation, förståelse och inlevelse. Man upplever ökad tillit och intimitet till andra personer i omgivningen. Lukt-, syn- och hörselintryck samt perception förstärks. Pupillerna vidgas (mydriasis).

Den centralnervösa effekten orsakas främst av en serotoninfrisättning i hjärnans centrala delar främst limbiska systemet och hippocampus, men efter långvarigt bruk uttöms serotonerga depåer och patienterna utvecklar negativa mentala symtom, depressioner och ibland psykoser.

Exempel på negativa effekter:

  • Hyperaktivitet och hypomani (akatisier)
  • Tankeflykt, instabilt temperament
  • Oro, rastlöshet, ångest, irritabilitet
  • Försämrad självkontroll, distanslöshet, instabilt beteende
  • Gränslös sexuell aktivitet
  • Ökad aptit, hetsätande (men även aptitlöshet och anorexi)
  • Huvudvärk
  • Psykosliknande reaktioner, hallucinationer

Droganvändaren blir med tiden efter upprepat intag utmattad, irriterad och deprimerad. Patientens nedstämdhet kan vara svårbehandlad och långdragen. Experimentella djurdata tyder på att skador på dopaminbanor och framför allt serotoninbanor är morfologiska och delvis irreversibla. Även generella kramper förekommer.

Symtom som kan uppträda efter några månaders missbruk är:

  • Trötthet, orkeslöshet, nedstämdhet
  • Sömnsvårigheter
  • Stereotypt beteende, tics
  • Syntinnitus
  • Depression
  • Paranoia
  • Ångest
  • Mutism
  • Katatonier

Behandling med antidepressiva läkemedel (SSRI-preparat) mot nedstämdhet fungerar sämre än normalt efter missbruk av ecstasy. Användaren får sämre effekt av förnyat intag av ecstasy. Vid långvarigt missbruk utvecklar många patienter en kognitiv dysfunktion – minne och inlärningsförmåga försämras väsentligt.

Symtom vid akut överdosering

En normal missbruksdos är skattat till 100 mg per os, vanliga variationer är 50-250 mg. Lindrig överdosering är 250-500 mg, måttlig överdosering 500-1000 mg och kraftig överdosering över 1000 mg. Vid akut överdosering av ecstasy och andra centralstimulerande partydroger märks bland annat stora, vidgade pupiller, hyperaktivitet, excitation, upprymdhet, ökad svettning, rastlöshet och agitation. Patienten kan te sig onaturligt uppspelt och ha en psykomotorisk oro. Man kan få takykardi, palpitationer och tremor samt hypertoni och bröstsmärta. Aggressivitet förekommer, liksom förvirring och hallucinationer. I en studie av akuta förgiftningar med NPS rapporterades psykos hos 6 % av patienterna. Det finns risk att patienten drabbas av muskelspänningar, muskelryckningar och kramper, vanligt är kramp i käkpartiet (trismus) samt hypertermi. Risken för hypertermi är betydande och kan bli mycket allvarlig och livshotande. Ecstasy metaboliseras i levern via CYP2D6.

Vid akut överdosering löper patienten risk för:

  • Vattenintoxikation med hyponatremi
  • Akut konfusion
  • Hjärtarytmier
  • Myoklona kramper
  • Hypertermi (feber)
  • Serotonergt syndrom
  • Leverpåverkan
  • Njursvikt

Vattenintoxikation

Kan uppträda efter intag av ett par ecstasytabletter och överdrivet intag av vatten; flickor är mer känsliga än pojkar. Vattenintoxikation med uttalad hyponatremi (S-Na < 120 mmol/l) kan leda till hjärnödem, huvudvärk, dimsyn, kramper och koma. Enstaka dödsfall har rapporterats i Sverige och ett flertal fall i England och Europa.

Värmeslag

Kan uppträda efter intag av ecstasy och långvarig dans eller vistelse i varm miljö (nattklubbsmiljö). Patienten löper risk för att utveckla hypertermi med muskulär rigiditet, kramper och rabdomyolys. Dåligt intag av dryck ökar risken för hypertermi. Hypertermi är ofta ett av symtomen i ett ”serotonergt syndrom” (se nedan) och kan leda till hyperkalemi, hjärtpåverkan med arytmier, koma och multipel organsvikt. Hypertermin beror sannolikt på en dominans av serotonin i hypotalamus och striatum med en nedreglerad funktion av dopamin.
Kroppstemperatur över 41 grader är farligt och över 42 grader är direkt livshotande, en sådan kraftig hypertermi kräver omedelbart omhändertagande med aktiv kylning. Hypertermin kan bli uttalad och långdragen, särskilt efter intag av PMA eller PMMA. Isolerade fall med leversvikt och njursvikt finns även beskrivet. Troligen uppträder njursvikt sekundärt till rabdomyolysen och utfällning av myoglobin i njurglomeruli. Kontrollera alltid myoglobin i serum. CT-hjärna eller magnetröntgen bör utföras om uttalad hyponatremi uppträder (S-Na < 120 mmol/L), för att utesluta hjärnödem, eller vid fokalneurologiska symtom. Morfologiska skador på serotonerga banor kan påvisas med PET-kamera (f-MRI).

Andra allvarliga symtom som kan utvecklas är försämrad koagulationsförmåga, DIC (disseminerad intravasal koagulation) och andningssvikt med risk för lungödem. Kramper och koma kan förekomma. Det finns även risk för hjärnblödning, lungemboli och kardiovaskulär kollaps.

Serotonergt syndrom

Med serotonergt syndrom menas en överaktivitet i det serotonerga systemet i hjärnan. Det är ett allvarligt tillstånd som kan inträffa vid överdosering av olika NPS, ofta i kombination med antidepressiva läkemedel eller analgetika. I värsta fall leder det till multipel organsvikt och dödsfall. Serotonergt syndrom går vanligen med feber (hypertemi) och dessa fall bör vårdas på en intensivvårdsavdelning.

Symtom på serotonergt syndrom innefattar:

  • Akatisier (”motorisk oro”)
  • Tremor
  • Svettning
  • Stora pupiller
  • Oro
  • Agitation
  • Konfusion
  • Diarré
  • Klonus (lättutlösta extremitetsreflexer), främst nedre extremiteterna
  • Takykardi
  • Rigiditet
  • Hypertermi

 

BEHANDLING

Omhändertagande

Omhändertagandet vid akut överdosering med centralstimulerande amfetaminanaloger är i huvudsak symtomatiskt och likartat för de flesta substanser. Specifika antidoter saknas.

Viktigast är en noggrann övervakning av:

  • Vakenhet
  • Andning
  • Cirkulation
  • Temperatur
  • Mentala funktioner

Det är viktigt att styra patienten till rätt medicinsk avdelning så att vitala livsfunktioner kan säkerställas akut. I efterförloppet bör drogmissbruket behandlas; bedömning av psykiatriker och remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten blir ofta aktuellt. Anmälan till socialtjänsten skall alltid utföras vid livshotande missbruk.

Prognosen vid förgiftning med partydroger är i regel god om inte allvarliga komplikationer tillstött redan före ankomsten till sjukhus. Screening med drogsticka kan ibland, men inte alltid, ge information om vilka droger som intagits. Negativ screening utesluter inte förgiftning med partydroger.

Behandling vid akut överdosering

Kontrollera puls, blodtryck, temperatur och mentala funktioner regelbundet. Invasiv blodtrycksmätning bör utföras vid kraftig blodtrycksstegring vid måttlig eller kraftig intoxikation. Placera patienten i ett tyst och mörkt rum vid lindrig till måttlig förgiftning och låt honom eller henne äta, sova och vila (sovmorgon). Behandla oro och agitation. Observera risken för hypertermi. Rehydrera med kristalloida vätskor och kontrollera elektrolyter i serum. Gör drogscreening av urinprov eller plasma.

Farmakologisk behandling vid oro eller agitation:

CT-hjärna vid blodtryckskris eller neurologiska symtom, som vid hjärnödem eller stroke. Kontrollera myoglobin i serum för att se om rabdomyolys föreligger. Eventuellt forcerad alkaliniserad diures om så är fallet.

Vid hypertermi kan aktiv nedkylning och sedering krävas:

  • 1-2 liter kall koksalt intravenöst
  • Diazepam (Stesolid®) 5-20 mg i.v.
  • Extern kylbehandling med kyltäcke eller liknande
  • Vid extrem hypertermi kan kylning extracorporealt genom ECMO övervägas

Vid serotonergt syndrom kan behandling med något av nedanstående läkemedel ges:

Vid kraftig hypertoni (> 200 mmHg) – invasiv blodtryckskontroll med artärkateter:

ICD-10

  • F16.0 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, akut intoxikation  
  • F16.1 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, skadligt bruk
  • F14.2 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, beroendesyndrom
  • T43.6 Psykostimulantia med missbruksrisk
  • T40.6 Andra och icke specificerade narkotiska medel
  • F15.1 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein, skadligt bruk
  • F15.0 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein, akut intoxikation

Referenser

  1. Gouzoulis-Mayfrank E. & Daumann J. Neurotoxicity of methylenedioxyamphetamines (MDMA; ecstasy) in humans: how strong is the evidence for persistent brain damage? Addiction 2006; 101:3: 348-361
  2. Ecstasy, the serotonin syndrome, and neuroleptic malignant syndrome – a possible link? JAMA feb 17, 1993, Vol 269, no 7.
  3. Skolelevers drogvanor 2013. Kunskapskällaren 2013, rapport 2013:1. Göteborgs Stad, Social resursförvaltning.
  4. Årsrapport EMCDDA Situationen på narkotikaområdet i Europa 2006. ISSN:1609-6207.
  5. Piper BJ. A developmental comparison of the neurobehavioral effects of ecstasy (MDMA). Neurotoxicol Teratol. 2007 Mar-Apr;29(2):288-300.
  6. Bankson MG, Cunningham KA. 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) as a unique model of serotonin receptor function and serotonin-dopamine interactions.J Pharmacol Exp Ther. 2001 Jun;297(3):846-52.
  7. Montoya AG et al. Long-term neuropsychiatric consequences of ”ecstasy” (MDMA): a review. Harv Rev Psychiatry 2002 10(4):212-20.
  8. Karlsen SN, Spigset O, Slördal L. The dark side of ecstasy: neuropsychiatric symptoms after exposure to 3,4-methylenedioxymethamphetamine. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008;102(1):15-24.
  9. Dar KJ, McBrien ME. MDMA induced hyperthermia: report of a fatality and review of current therapy. Intensive Care Med 1996;22(9):995-6.
  10. Bråbäck L, Humble M. [Young woman dies of water intoxication after taking one tablet of ecstasy. Today’s drug panorama calls for increased vigilance in health care] Läkartidningen 2001;98(8):817-9.
  11. Parrott AC. Recreational Ecstasy/MDMA, the serotonin syndrome, and serotonergic neurotoxicity. Pharmacol Biochem Behav. 2002;71(4):837-44.
  12. Stolaroff MJ, Wells CW. Preliminary results with new psychoactive agents 2C-T-2 and 2C-T-7. Yearbook for Ethnomedicine 1993:99-117.
  13. Balíková M. Nonfatal and fatal DOB (2,5-dimethoxy-4-bromoamphetamine) overdose. Forensic Sci Int. (2005) 153, 85–91.
  14. Bowen JS, Davis GB, Kearney TE, Bardin J. Diffuse vascular spasm associated with 4-bromo-2,5-dimethoxyamphetamine ingestion. JAMA. 1983;249(11):1477-9.
  15. Rammer L, Holmgren P, Sandler H. Fatal intoxication by dextromethorphan: A report on two cases. Forensic Sci Int. 1988;37(4):233-6.

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Amfetamin – Intoxikation och missbruk

Globalt sett finns omkring 185 miljoner droganvändare. Av dessa använder cirka 34 miljoner amfetamin som huvudsakligt missbruksmedel. Amfetaminmissbruk är relativt sett vanligt i Sverige jämfört med andra länder i Europa. Man beräknar att mellan 10000 och 25000 personer använder amfetamin i Sverige. Av dessa har cirka 8000 amfetamin som primär drog, ca 32 % av de med tungt missbruk. Av de intravenösa drogmissbrukare som finns i Sverige beräknar man att merparten, cirka 60-70 procent, använder amfetamin och resterande del använder heroin. Injektionsmissbruket i sig ökar påtagligt risken för medicinska komplikationer som infektionssjukdomar och trombembolier. Dödligheten bland amfetaminmissbrukare är ca 2 % årligen. Amfetaminmissbrukare har en ökad dödlighet jämfört med normalpopulationen, men lägre jämfört med opiatmissbrukare och blandmissbrukare. Amfetamin är den drog i Sverige som oftast föranleder polisiära ingripanden ute i samhället, cirka 7 000 beslag görs årligen. Användandet av centralstimulerande medel utgör med andra ord ett omfattande medicinskt och socialt problem.

Bland de centralstimulerande läkemedlen räknas i första hand amfetamin, dexamfetamin, metamfetamin och metylfenidat. Många nya s.k. psykoaktiva substanser (NPS) är derivat av amfetamin och har liknande centralstimulerande effekter. Flera närbesläktade medel klassificeras som fenetylaminer eller syntetiska katinoner. Även kokain och ecstasy är centralstimulerande men klassificeras oftast i en egen kategori missbruksmedel.

Skadeverkningar av amfetamin är ett relativt vanligt problem på våra medicinska och kirurgiska akutmottagningar och inom missbruksvården medan isolerade amfetaminintoxikationer är relativt ovanligt. Medlen klassas vanligen som narkotika eller i vissa fall som hälsofarlig vara.

Olika centralstimulerande läkemedel

I andra länder finns en lång rad av andra amfetaminpreparat som säljs i illegalt Sverige eller på nätet t ex amfetaminsulfat (Amfetamin), dextroamfetamin (Dexedrin), fenmetralin (Fenmetrazin) och fentermin (Mirapront). Av alla patienter som går i behandling för missbruk i Sverige använder ungefär hälften amfetamin regelbundet. De flesta med amfetaminmissbruk har ett blandmissbruk med annan narkotika och läkemedel, inte sällan cannabis och bensodiazepiner. Legal användning av centralstimulerande läkemedel har ökat kraftigt under senare år, främst metylfenidat (Concerta® och Ritalin®) men även lisdexamfetamin (Elvanse®) har fått en markant ökad användning, både bland barn, ungdomar och vuxna. Enbart Ritalin® och Elvanse® är godkänt för användning till vuxna.

AMFETAMIN

Amfetamin är ett centralstimulerande medel som efter intag ger ökad energi, ökad aktivitetsgrad, ökad uthållighet och förhöjd vakenhet, aptiten minskar. Det är det äldsta, mest kända och mest missbrukade medlet av alla olika centralstimulantia. Bland mönstrande pojkar i Sverige har cirka 4 % uppgivit att de någon gång provat amfetamin.

Amfetamin framställs kemiskt och är ett vitt pulver, ibland med svag skiftning åt gult, brunt eller grått. I regel injiceras amfetamin, men det kan också sväljas eller drickas upplöst i en dryck (”bomba”). Mellan 40 och 80 % av användarna anger att de injicerar amfetamin. En dos av amfetamin har vanligen effekt i en till två timmar, ibland längre. Några vanliga användarnamn på amfetamin är ”Tjack”, ”Uppåttjack”, ”Vaket”, ”Vitt”, ”Dos” och ”Speed”. Påsar med pulver, kapslar eller tabletter säljs illegalt. Man talar om ett ”amfetamingroggande” eller ”knaprande”. Normal dos vid nasalt, oralt eller intravenöst intag är oftast 100-200 mg.

METAMFETAMIN

Metamfetamin är en amfetaminvariant som blivit populärt under senare år som missbruksmedel. Några slangnamn är ”Meth”, ”Speed” och ”Yaba”. I Sverige kallas det bl a för ”Metatjack”. Drogen smugglas till Sverige från bland annat Thailand och beskrivs ge intensivare eufori med kraftigare förstärkning av perceptionen än amfetamin (mer psykotropt). Metamfetamin har blivit vanligare i Sverige under senare år och utgör nu cirka 20 procent av amfetaminanvändningen.

Metamfetamin säljs vanligen som vitt pulver i kapslar, men förekommer även i kristallin form, vanligen kallat ”Ice” eftersom kristallerna liknar små isblock eller grovsalt. Ice är vanligen genomskinligt. Några andra smeknamn är ”Los Angeles Glass”, ”Glass” och ”Crystal”.

Ice ger ett starkare rus än vanligt amfetamin med en känsla av upprymdhet och energi. Metamfetamin har längre halveringstid jämfört med vanligt amfetamin. Effekten sitter i längre, uppemot 24 timmar. Vid upprepat intag kan effekten sitta i flera dygn. Missbruket av metamfetamin är relativt omfattande i USA, Japan, Sydafrika, Sydostasien (Thailand) och Australien. Metamfetamin används även intravenöst. Normal dosering är 10-30 mg, stark dos är 30-60 mg och väldigt stark dos är 40-150 mg.

SYMTOM OCH KLINISKA EFFEKTER

Den klassiska effekten av amfetamin består av en kortvarig euforiserande effekt med ökad vakenhet, stärkt självförtroende, ökad energi, hyperaktivitet och förhöjd sinnesstämning följt av en långvarig dysforisk period. Under euforin ökar vakenhet och självkänsla, man får ett ökat självhävdelsebehov och blir expansiv i tal och tanke, vilket kan uppfattas som distanslöshet och hypomani. Man får ökad psykisk och fysisk energi, tankeflykt, ökad impulsivitet, ökad aptit, ökad sexuell lust, förhöjt stämningsläge, ökad koncentrationsförmåga och hypomani. Symptom på påverkan av amfetamin kan vara stora pupiller, stirrig blick, hyperaktivitet, hämningslöst beteende, tics, flush (hudrodnad, blodvallningar), koordinationssvårigheter, myrkrypningar, klåda, monotona rörelser, taktila hallucinationer, tuggningar, svårigheter att vara still och ett intensivt beteende (man blir ”speedad”). Euforin uppkommer som en följd av ökad frisättning av flera olika signalsubstanser (katekolaminer) i centrala nervsystemet (CNS), främst dopamin och noradrenalin. Amfetamin ger 1000 % ökning av dopamin i nucleus accumbens jämfört med 150 % för cannabis i djurstudier. Efterhand utvecklas toleransökning, med risk för hallucinationer och vanföreställningar. Amfetaminet missbrukas därför i regel med några timmars intervall under några dagar eller upp till en vecka. Efter detta behöver missbrukaren återhämta sig – sova och vila ut.Missbruket är ofta periodiskt och omfattar även andra droger.

Vanliga symtom efter en längre tids missbruk är:

  • Oro
  • Ångest
  • Irritabilitet, aggressivitet
  • Hallucinationer
  • Nedstämdhet
  • Paranoida vanföreställningar

Paranoian försvinner i regel efter en tids abstinens.

Effekter vid missbruk

Symtom på missbruk av amfetamin innefattar hyperaktivitet med excitation och motorisk oro. Den påverkade kan med tiden få en karaktäristisk fjädrande, studsande gång och drabbas av ofrivilliga, slängande och yviga rörelser (choreoathetos). Ytterligare symtom/kliniska tecken:

  • Stora pupiller
  • Taktila hallucinationer, myrkrypningar
  • Klåda
  • Monotona rörelser
  • Tuggningar
  • Tics

Fysiologiska effekter

Puls och blodtryck stiger – ökningen är dosberoende och kan vid höga doser orsaka kraftig blodtrycksstegring och takykardi. Det är inte ovanligt att amfetaminmissbrukare får hjärnblödning – systoliskt blodtryck över 250 mm Hg har uppmätts. De blödningar som uppkommer i CNS är ofta punktformigt spridda, vilket gör det svårt att evakuera blodet kirurgiskt. Vid röntgen med angiografi kan det vara svårt att påvisa en blödningskälla. Behandlingen blir istället ofta konservativ med invasiv blodtryckskontroll. En ökad risk finns för utveckling av cerebrala aneurysm som kan brista och ge allvarlig subarachnoidalblödning.

Hematomen resorberas så småningom, men neurologiska skador av olika omfattning kan kvarstå.

Amfetaminmissbruk kan med tiden leda till tromboemboliska komplikationer med skador på hjärta och kärl med ökad risk för aortaaneurysm och kärldissektion, och hjärtsvikt (dilaterad kardiomyopati).

Andra fysiologiska effekter är sänkt kramptröskel, viktminskning, nedsatt tandstatus med kraftig karies och torra slemhinnor, vitaminbrist, samt nedsatt immunförsvar. Amfetaminmissbruk kan även leda till ökad risk för:

  • Missbildningar under graviditet
  • Fosterskador med ökad perinatal dödlighet
  • Hepatit B och C, HIV
  • Levercirrhos
  • Stroke
  • Skadade hjärtklaffar (endokardit)

Psykiska effekter

Missbruk av centralstimulantia kan ge psykisk påverkan i form av bland annat hyperaktivitet, hypomani, distanslöshet, oro, rastlöshet, ångest, instabilt temperament och ökad aggressivitet, såväl utåt- som inåtvänd.

Andra psykiska symtom och effekter som missbruket kan leda till är:

  • Tankeflykt
  • Ökad impulsivitet
  • Maniska episoder
  • Försämrad självkontroll, hämningslöst beteende
  • Ökad aptit, hetsätande (men även aptitlöshet)
  • Panikattacker, fobier
  • Tvångsfenomen (tvångstankar och tvångshandlingar)
  • Psykosliknande reaktioner
  • Tics
  • Hudklåda, taktila hallucinationer (”Meth Bugs”)
  • Depression, nedstämdhet och självmordshandlingar

Akut överdosering

Vid överdosering får missbrukaren ett kraftigt sympatikuspåslag med hypertoni, takykardi, svettning, ridigiditet och hypertermi. Psykiska symtom enligt punktlista nedan är vanligt förekommande.
Måttlig överdosering uppträder vid intag över 200 mg amfetamin, kraftig överdosering över 500 mg och livshotande överdosering över 1 000 mg (lägre doser gällande metamfetamin). Normalt intag är 100-200 mg per gång. Intag över 500 mg kan leda till:

  • Konfusion
  • Ångestattacker
  • Psykomotorisk oro
  • Aggressivitet
  • Akut psykos
  • Njursvikt
  • Leversvikt
  • Hypertermi
  • Kardiovaskulär kollaps

Hypertermi kan orsaka rabdomyolys och metabolisk acidos med frisättning av kalium och risk för hjärtarytmier. Generella kramper, blodtrycksfall och syrebrist kan uppträda plötsligt.

BEHANDLING

Amfetamin har en måttligt beroendeframkallande effekt. I en studie på ungdomar utvecklade 11 % beroende av de som provade amfetamin. Toleransutveckling finns beskrivet, liksom kraftigt psykologiskt beroende. Beroendets patofysiologi tycks involvera bl a störningar i hjärnans dopaminsystem. I både djurmodeller och humana PET-studier har minskade mesolimbiska dopaminnivåer påvisats efter amfetaminintag, förändringar som också kopplats till abstinensbesvärens svårighetsgrad. Behandlingen av missbruket är i huvudsak symtomatiskt och terapeutiskt inriktat med försök till absolut abstinens. Försök har gjorts med medicinsk substitutionsbehandling.

Vad gäller läkemedelsbehandling finns det inte tillräckligt med vetenskapligt underlag för att kunna dra några säkra slutsatser om effektiv behandling vid beroende av centralstimulantia. Andelen intravenösa missbrukare har minskat vid substitutionsbehandling. Det finns endast begränsad evidens för att substitutionsbehandling vid amfetaminberoende har positiva behandlingseffekter med avseende på missbruk, abstinensbesvär och drogsug.

  • Det finns nyare studier som antyder att behandling med dextroamfetamin (Dexedrin), metylfenidat (Concerta®) och disulfiram (Antabus®) har effekt vid bruk av centralstimulantia, framför allt vid kokainmissbruk. Lisdexamfetamin förefaller ge mindre risk för missbruk jämfört med dexamfetamin men möjligen är detta endast en dosfråga. Andra studier pågår där man behandlar med opioidantagonister.
  • Tveksamhet finns gällande effekt av behandling med baklofen (Lioresal®) och naltrexon (Naltrexon Vitaflo®).
  • Behandling med bensodiazepiner är förstahandsval vid behandling av sömnsvårigheter, ångest och oro.
  • Psykossymtom kan behandlas med exempelvis olanzapin (Zyprexa®), risperidon (Risperdal®) eller zuklopentixol (Cisordinol®).
  • Försiktighet rekommenderas med högdosneuroleptika på grund av risken för hemodynamisk instabilitet och sänkt kramptröskel.

Psykosocial behandling

Behandling i form av omlärande och beteendeterapeutiska metoder, har uppvisat positiva effekter vid amfetaminmissbruk, särskilt under de första sex månaderna i behandlingen. Enbart psykoterapi som behandlingsmetod har resulterat i ett ökat kvarstannande i strukturerade behandlingsprogram jämfört med andra interventioner (högre retentionsgrad).

Akut behandling

Omhändertagandet vid akut överdosering av centralstimulantia styrs efter vilka medel som intagits, men är i huvudsak symtomatiskt. Det är viktigt att styra patienten till rätt vårdnivå så att vitala livsfunktioner kan säkerställas. Många patienter kräver efter akut behandling bedömning av psykiatrin och remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten.

Vid akut omhändertagande av konfusionella missbrukare är regelbunden kontroll av mentalt status och vitala funktioner som puls, blodtryck och temperatur viktigt. Placera patienten i ett tyst och mörkt rum och låt honom/henne äta, sova och vila (sovmorgon). Vid kraftig hypertoni (systoliskt blodtryck över 200 mmHg) bör invasiv blodtrycksmätning via en artärkateter användas. Rehydrera med kristalloida vätskor och kontrollera elektrolyter i serum.

Bensodiazepiner bör ges mot ångest och oro och för att förebygga eller behandla generella kramper. Vid peroral överdosering av amfetamin skall medicinskt kol och ventrikeltömning övervägas på samma sätt som vid andra förgiftningstillstånd, d.v.s det rekommenderas generellt vid allvarlig förgiftning upp till en timma efter intag.

Surgörning av urinen ökar eliminationen av amfetamin, men rekommenderas inte generellt då det är ogynnsamt vid samtidig rhabdomyolys. Var liberal med ultraljud hjärta (UCG) för att diagnosticera eventuell hjärtdilatation och kardiomyopati. Vid neurologiska symptom bör CT hjärna göras och vid blödning bör cerebral angiografi göras.

Farmakologisk behandling:

  • Diazepam (Stesolid®) 5-20 mg 3-4 gånger dagligen mot ångest/oro alternativt oxazepam (Sobril®) 15-50 mg 4-6 gånger dagligen.
  • Nitrazepam (Apodorm®) 5-10 mg till natten för sömn.
  • Risperidon (Risperdal®) 1 mg 2 gånger dagligen, alternativt:
  • Olanzapin (Zyprexa®) 10-20 mg x 2, alternativt:
  • Haloperidol (Haldol®) 5 mg 1-2 gånger dagligen (undvik högdosneuroleptika) alternativt oral lösning 1-2 mg, högst var 4:e timme mot psykotiska symtom. Om peroral behandling inte är möjlig kan Haldol ges i.m. 2,5-5 mg x 4 alternativt zuklopentixol (Cisordinol-Acutard®) 100-150 mg i.m.
  • Midazolam (Dormicum®) 2-5 mg intravenöst vid motorisk oro och ångest.
  • Dexmedetomidin (Dexdor®) i infusion om behandlingen ges på en intensivvårdsavdelning.
  • Vid hjärtklappning och måttlig hypertoni ges betablockad – propranolol (Inderal®) 40 mg x 3 eller metoprolol (Seloken®) 50 mg x 3.
  • Symtomatisk behandling i övrigt.

Uttalad hypertoni

Vid uttalad hypertoni (> 200 mmHg) bör blodtrycket kontrolleras invasivt.

Behandling av högt blodtryck måste ske med försiktighet. Betablockerare givet intravenöst har beskrivits ge paradoxala effekter vid toxisk påverkan av kokain och amfetamin. Högt blodtryck bör därför i första hand behandlas med kärldilaterare som nitroglycerin. Magnesiumsulfat är en mild kärldilaterare som fungerar väl i behandlingen av sympatikotona tillstånd och kan prövas vid amfetamintoxicitet.

  • Infusion av glycerylnitrat (Nitroglycerin®) 0,2-0,5 μg/kg/min.
  • Infusion av magnesiumsulfat 20 mmol i 100 ml NaCl under 20 minuter följt av 20 mmol under 20 timmar.
  • Klonidin (Catapresan®) kan prövas i kontinuerlig infusion, 0,25-0,5 mikrog/kg/tim alternativt dexmedetomidin (Dexdor®). Catapresan kan även ges per os 75-150 mikrog x 3.
  • Försiktighet med betablockerare intravenöst.
  • CT-hjärna vid hyperton kris eller neurologiska symtom.

Hypertermi

Sedering och kylning vid hypertermi är viktigt. Aktiv behandling kan krävas.

Sedering sker i första hand med bensodiazepiner, t ex midazolam (Dormicum® 1 mg/ml) eller diazepam (Stesolid® 5 mg/ml), i andra hand med propofol (Diprivan® 20 mg/ml).

Aktiv nedkylning kan åstadkommas genom intravenös tillförsel av 1-2 liter kall koksaltlösning.

PROGNOS

Prognosen vid akut förgiftning med centralstimulantia är i regel god om patienten inte redan fått komplikationer i form av cerebrala blödningar, serotonergt syndrom eller kardiovaskulär kollaps. Ett ”sympatikotont eller serotonergt syndrom” kan utvecklas vid överdosering med amfetamin med multipel organsvikt som följd i allvarliga fall. Årligen dör cirka 100 personer i narkotikarelaterade dödsfall på grund av amfetamin.

Ungefär hälften av alla dödsfall till följd av amfetaminmissbruk beror på kardiovaskulär kollaps, resterande dör på annat sätt; genom olycksfall, trauma, självmord, svåra infektioner, dilaterad kardiomyopati, lungemboli, hjärtinfarkt, andra intoxikationer etc.

ICD-10

  • F 15.1 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein, skadligt bruk
  • T43.6 Psykostimulantia med missbruksrisk  
  • X60-X69 Avsiktlig självdestruktiv handling genom förgiftning
  • Y10-Y19 Förgiftning med oklar avsikt

Referenser

  1. WHO Statistics Internet, 2018
  2. Drogutvecklingen i Sverige 2007, Rapport nr 107, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautveckling, Stockholm 2007.
  3. Lan KC, Lin YF, Yu FC, Lin CS, Chu P. Clinical manifestations and prognostic features of acute methamphetamine intoxication. J Formos Med Assoc 1998;97(8):528-33
  4. Robertsen A, Kowalczyk M, Gabrielsen AM, Jacobsen D. Amphetamine poisoning. Tidsskr Nor Laegeforen. 1998;20;118(28):4340-3
  5. Brown JM, Hanson GR, Fleckenstein AE. Methamphetamine rapidly decreases vesicular dopamine uptake. J Neurochem 2000;74(5):2221-3
  6. Anglin MD, Burke C, Perrochet B, Stamper E, Dawud-Noursi S. History of the methamphetamine problem. J Psychoactive Drugs 2000;32(2):137-41
  7. Yui K, Goto K, Ikemoto S, Ishiguro T, Kamata Y. Increased sensitivity to stress in spontaneous recurrence of methamphetamine psychosis: noradrenergic hyperactivity with contribution from dopaminergic hyperactivity. J Clin Psychopharmacol 2000;20(2):165-74
  8. Abraham HD, Fava M. Order of onset of substance abuse and depression in a sample of depressed outpatients.
    Compr Psychiatry 1999;40(1):44-50
  9. Xu JH, Shen H, Zhang YP. Amphetamine–induced rage reaction in mice and its mechanism. Yao Xue Xue Bao 1992;27(8):566-71
  10. Silverstone T. Appetite suppressants. A review. Drugs 1992;43(6):820-36
  11. Baucum AJ 2nd, Rau KS, Riddle EL, Hanson GR, Fleckenstein AE. Methamphetamine increases dopamine transporter higher molecular weight complex formation via a dopamine- and hyperthermia-associated mechanism. Neurosci. 2004;24(13):3436-43
  12. Volkow ND, et al. Effects of dopamine and serotonin-releasing agents on methamphetamine discrimination and self-administration in rats. Psychopharmacology (Berl). 1999;141(3):287-96
  13. Horrigan JP, Barnhill LJ. Low-dose amphetamine salts and adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2000;61(6):414-7
  14. Pelham WE, et al. Once-a-day Concerta methylphenidate versus three-times-daily methylphenidate in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001;107(6):E105
  15. Roffman JL, Raskin LA. Stereotyped behavior: effects of d-amphetamine and methylphenidate in the young rat. Pharmacol Biochem Behav 1997;58(4):1095-102
  16. Ellinwood, E.H. Amphetamine Psychosis. I. Description of the individuals and processes. Journal of Nervous and Mental Disease. 1967;144, 273-283
  17. Shoptaw SJ, Kao U, Ling WW. Treatment for amphetamine psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD003026
  18. N Buxton and N S McConachie. Amphetamine abuse and intracranial haemorrhage. J R Soc Med. 2000;93(9): 472–477
  19. Goodman, SJ; Becker, DP. Intracranial hemorrhage associated with amphetamine abuse. JAMA. 1970;212(3):480–480
  20. Borbély A A, Baumann I R and Waser P G. Amphetamine and thermoregulation: Studies in the unrestrained and curarized rat. 1974;281(4):327-40
  21. Callaway CW, Clark RF. Hyperthermia in psychostimulant overdose. Ann Emerg Med 1994;24(1):68-76
  22. Bloniecki Kallio V, Guterstam J, Franck J. Substitutionsbehandling prövas mot amfetaminberoende. Läkartidningen 2016;113:DSU6.

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Kokain – intoxikation och missbruk

Kokain är en mytomspunnen centralstimulerande drog med kraftigt euforiserande effekt som anses vara snabbt beroendeframkallande. Kokain tillverkas av kokabuskens blad. Kokainpreparaten klassificeras oftast bland illegala droger som en egen farmakologisk grupp skild från amfetamingruppen. Kokainpreparaten kan indelas i kokainpulver (ett hydrokloridsalt) som sniffas (”snortas”) eller injiceras och crack (fri bas) som röks. Kokain är en alkaloid med den kemiska benämningen bensoylmetylekgonin. Ekgonin är en typ av lokalanestesimedel med kraftigt kärlsammandragande effekter varför kokain har liknande effekter och används ibland som lokalanestesimedel i vissa medicinska sammanhang som ögon och näskirurgi.

Kokain är narkotikaklassat enligt förteckning II i (LVFS 2011:10) i läkemedelsverkets förteckning över narkotika. Drogen ger ett kraftig euforiserande rus och anses vara snabbt beroendeframkallande. Under 2014 rapporterades ungefär 78 000 beslag av kokain i EU, vilket innebar att 62,6 ton kokain konfiskerades. Antalet beslag har sjunkit något från 2008 till 2013. Kokain är vanligast i södra och västra Europa.

Numera är kokain främst känt som en utbredd ”partydrog” och är därför relativt vanligt förekommande i krog- och nattklubbsmiljö i storstäderna, framför allt i USA, Storbritannien och södra Europa. 2,4 miljoner personer, eller 1,9 procent av alla unga vuxna (15–34 år), har använt kokain under det senaste året inom EU. Kokain utgör 10 % av alla beslag av narkotika där cannabis utgör mer än 80 %. Nitton länder inom EU rapporterade kokainrelaterade dödsfall under 2013 med mer än 800 fall totalt. Sjuttio procent av alla som får behandling för kokainberoende kommer från Spanien, Storbritannien och Italien. Kokain intar andraplatsen bland belagtagna droger efter cannabis. Ett gram kokain kostar vanligen mellan 52 och 72 Euro. Renhetsgraden varierar mellan 36% och 50%.

Ungefär dubbelt så många män som kvinnor använder kokain, det är vanligast i åldersgruppen 18-25 år. I 20-års ålder är det dock vanligare bland kvinnor än män, unga kvinnor blir ofta bjudna av manliga bekanta. Idag förekommer kokain sannolikt i större omfattning bland ungdomar i Sverige än under 1990-talet, men det är fortfarande betydligt ovanligare än cannabis och amfetamin. Bland vuxna uppger mindre än 0,5 % att de provat kokain någon gång under senaste året.

I USA är kokain betydligt vanligare än i Sverige. Man beräknar att cirka 50 miljoner amerikaner använt kokain någon gång och att 6 miljoner använder det regelbundet. Kokain är den näst vanligaste drogen efter marijuana i USA och den drog som orsakar flest besök vid sjukhusens akutmottagningar efter alkohol och tobak. Av de patienter som gjort akutbesök klagade 40 % över bröstsmärtor orsakade av hjärtischemi.

Kokainhydroklorid

Kokain extraheras från kokaplantans blad (Erythroxylum coca). Kokaplantan växer i Sydamerika och produceras nästan uteslutande i Colombia, Peru och Bolivia. Kokablad krossas och pressas samman med lösningsmedel. Denna intorkade primärprodukt kallas kokapasta. Kokainhydroklorid framställs från kokapasta genom tillsättning av saltsyra under upphettning.

Tuggande av kokablad är en relativt vanlig sed i Anderna vilket ger en måttlig centralstimulerande effekt. Vid tuggning tar det ungefär en halvtimme innan effekten märks och efter två timmar nås maximala uppiggande och hungerdämpande effekter. Kokablad innehåller ungefär 0,5 % kokain och genom att tugga bladen med basisk aska löses kokainet ut i låga doser.

Kokain renframställs vanligen i primitiva fabriker i djungeln och smugglas sedan vidare genom bl a Mexico till främst USA, Kanada och Europa. Det säljs som ett vitt pulver i form av kokainhydroklorid som sniffas (snortas), röks eller injiceras. Mexico har varit utsatt för betydande kriminalitet i samband med smuggling och handel med kokain – det s k kokainkriget. Kokain fick en utbredd användning i USA i slutet av 1800-talet och totalförbjöds redan 1915.

I första hand konsumeras kokain genom att det sniffas (”snortas”) via ett rör eller en ihoprullad sedel men kokain kan även injiceras. Kokain upptas i nässlemhinnans vener och ger ett snabbt tillslag och ett relativt kortvarigt rus. Kokainhydroklorid metaboliseras snabbt till en aktiv metabolit som heter bensoylekgonin. Denna metabolit har längre halveringstid jämfört med kokain. Bensoylekgonin är den substans som vanligen detekteras vid provtagning för kokainintag.

Några vanliga slangbenämningar på kokain bland användarna är Snow Flake, Girl, Lady, Pimps Drug, Speed Ball (med heroin), Blow, Nose Candy, Liquid Lady med flera. Några svenska slangbenämningar är pudra näsan, näskaffe, ladd, tennis, kola, snö och schmurk.

Crack

Genom kokning av kokainhydroklorid med bikarbonat utvinns kokainbas i kristalliserad fri form, så kallat ”Crack”. Crack är fettlösligt och adsorberas snabbt i lungkapillärer när det röks. Det förekommer i gråvita eller gulaktiga klumpar med en porig yta och fet konsistens som kan rökas efter upphettning. Crack används mest av marginaliserade missbrukare.

Crack anses ge ett mycket intensivt men kortvarigt rus. Kokainbas upptas vid rökning i lungkapillärernas endotel och ger ett tillslag inom 6-8 sekunder.

Syntetiskt kokain

Olika varianter av syntetiska nätdroger som liknar kokain har börjat dyka upp på marknaden under senare år. Några av dessa är dimetokain och camfetamin. Drogerna har olika brukarnamn eller slangnamn, bl a ”syntekain”. Drogerna har också kallats för ”legalt kokain”. Flera av dessa droger med namn liknande kokain har visat sig innehålla andra syntetiska psykoaktiva substanser än kokain, bl a har syntetiska cannabinoider kunnat detekteras.

SYMTOM

Effekter vid missbruk

Effekten av kokain är kortvarig (20-40 min) efter ”snortning” och medlet behöver intas upprepade gånger för att ruset skall kvarstå. Det euforiska ruset inträder 3-5 minuter efter sniffning och maximal koncentration i hjärnan uppträder efter cirka 4 minuter. Euforin är som kraftigast under initialfasen av ruset. Effekten inträder snabbast vid inhalation, därefter intravenös tillförsel, nasal och sist oral tillförsel. Man blir vanligen pigg, glad, energisk och ”uppåt” (euforisk) av ruset.

Kokain stimulerar främst dopaminreceptorer, men även noradrenalin- och serotoninreceptorer med ökad frisättning av katekolaminer som följd.

Kokainruset beskrivs som ledande till ökad:

  • Vitalitet
  • Eufori, välbehag
  • Tankeskärpa
  • Energi och uthållighet

Akut kokainförgiftning är en sällsynthet i Sverige och kokainrusets direkta effekter förorsakar sällan sjukhusbesök. Akuta sjukhusbesök är i dessa sammanhang oftare resultatet av komplikationer till missbruk, överdosering eller blandförgiftning.

Psykiska effekter

Förutom ovanstående effekter förekommer även hyperaktivitet och hypomani. Aptiten kan öka, vilket leder till hetsätande, men även aptitlöshet och anorexi förekommer. Insomningssvårigheter, oro, rastlöshet, ångest, irritabilitet är andra negativa effekter som drogen kan ge upphov till, liksom:

  • Tankeflykt, instabilt temperament
  • Försämrad självkontroll, hämningslöst beteende
  • Ökad ohämmad sexuell aktivitet
  • Psykosliknande reaktioner
  • Självcentrering i tanke, paranoida idéer
  • Pseudohallucinationer (Magans tecken), hörselhallucinationer
  • Depression, nedstämdhet
  • Självmordshandlingar

Fysiologiska effekter

Sympatikuspåslaget vid kokainintag kan leda till hypertoni, takykardi och palpitationer (hjärtklappning). Drogen blockerar de snabba natriumkanalerna i hjärtats myocyter, vilket leder till ökad kalciumkoncentration och minskad magnesiumkoncentration intracellulärt och ökad hjärtstress. Brugadas syndrom kan synas på EKG i form av en J-våg med upplyft tidig ST-sträcka.

Kokain har en kraftigt kärlsammandragande effekter vilka i fr a nässlemhinnan, hjärnan och hjärtat kan orsaka allvarliga komplikationer på grund av ischemi. Skador på hjärta och kärl kan med tiden leda till hjärtsvikt, kardiomyopati och myokardit. Otillräcklig syretillförsel under lång tid i hjärnan kan orsaka minnesrubbningar, i enstaka fall svår minnesstörning ledande till en Alzheimerliknande bild. Kokain påverkar blodets komponenter och inducerar en trombocytaggregation. Man kan även få trombocytopeni och ökad aterogenes med risk för allvarliga tromboemboliska komplikationer. Risk föreligger för rabdomyolys med njursvikt och i enstaka fall allvarlig leversvikt.

Kokain kan också orsaka bristningar i blodkärl i hjärnan på grund av vasospasm, hypertension och mikroinfarkter med hjärnblödning eller stroke som följd. I USA är det inte ovanligt med slaganfall på grund av kokainmissbruk, även aortadissektion har beskrivits. Mors subita (plötslig död) är inte helt ovanligt bland kokainmissbrukare, det föregås ofta av Brugadas syndrom.

Andra fysiologiska effekter:

  • Tremor
  • Kramper
  • Hyperemi och sår i nässlemhinnan
  • Hämmat immunförsvar
  • Multipla hudsår

Överdosering

En normal dos kokain ligger runt 25-100 mg. En måttlig överdos uppträder vid intag över 500 mg, kraftig överdos vid intag över 1 000 mg och livshotande överdos vid intag över 3 000 mg. Någon egentlig antidot finns inte. Vanligaste symtomen efter överdosering är hjärtklappning (palpitationer), intensiv svettning och kramper.

Livshotande överdosering ses främst bland dem som smugglar kokain genom nedsvalda förpackningar (”body packers”), eller bland dem som sväljer narkotika för att undvika att bli ertappade av polisen (”body stuffers”).

Vid akut överdosering kan patienten utveckla kraftigt sympatikuspåslag med hypertoni, takykardi, kallsvettning, rigiditet och hypertermi (värmeslag). Det är inte ovanligt med excitation, psykomotorisk oro, agitation och psykotiska symtom.
Intag över 500 mg kan leda till:

  • Konfusion
  • Psykomotorisk oro
  • Aggressivitet
  • Psykos
  • Mani
  • Kardiovaskulär kollaps
  • Rabdomyolys
  • Njursvikt
  • Leversvikt

Hypertermi kan orsaka rabdomyolys och metabolisk acidos med frisättning av kalium och risk för hjärtarytmier (breddökade QRS-komplex på EKG). Generella kramper, blodtrycksfall och syrebrist kan uppträda plötsligt.

Andra symtom vid kokainintag:

  • Stora pupiller (mydriasis)
  • Hyperaktivitet, excitation
  • Tremor
  • Bröstsmärtor, EKG-förändringar

Neurologiska bortfallssymtom kan förekomma. Det föreligger risk för att patienten drabbas av hjärnödem och lungödem med andningssvikt, samt kardiovaskulär kollaps och koma.

UTREDNING

Vid akut omhändertagande av konfusionella missbrukare är screening för kokain nödvändigt liksom kontroll av puls, blodtryck, EKG och temperatur. Kokain ingår i de flesta snabbtester för droger. Kokain har ett flertal aktiva metaboliter: norkokain, bensoylecgonin och ecgoninmetylester. Vid samtidigt intag av alkohol kan dessutom cocaetylen bildas. Vid analys av förekomsten av kokainmissbruk är det i första hand metaboliten bensoylecgonin som mäts.

Kokainintoxikation kan verifieras genom HCMS efter en enkel drogscreening av urinprov.

Vid symtomatisk akut intoxikation är adekvat övervakning av patienten viktigt, fr a av:

  • Vakenhet
  • Andning
  • Cirkulation
  • Mentala funktioner
  • Kroppstemperatur
  • Njurfunktion

Se även ”Omhändertagande” nedan.

CT-hjärna utförs vid blodtryckskris eller neurologiska symtom.

BEHANDLING

Kokain har en markant beroendeframkallande effekt, toleransutveckling finns beskrivet liksom ett kraftigt psykologiskt beroende. Behandlingen av missbruket är i huvudsak symtomatiskt och terapeutiskt inriktat.

Vad gäller läkemedelsbehandling av kokainmissbruk finns det inte tillräckligt med vetenskapligt underlag för att kunna dra några säkra slutsatser om behandlingens effektivitet.

  • Behandling med bensodiazepiner är förstahandsval vid behandling av sömnsvårigheter, ångest och oro.
  • Behandling med antidepressiva läkemedel tycks ha en positiv effekt på kvarstannande i behandling jämfört med placebo
  • Några nyare studier antyder att behandling med dextroamfetamin (Dexedrin) och disulfiram (Antabus) har en uppbromsande effekt vid missbruk av kokain. Studier pågår med behandling med modafinil (Modafinil) som är ett centralstimulerande medel av icke-amfetaminslag.
  • Tveksamhet finns gällande effekt av behandling med baklofen (Lioresal) och naltrexon (Naltrexon). Psykossymtom kan behandlas med haloperidol (Haldol), risperidon (Risperdal) eller olanzapin (Zyprexa).
  • Försiktighet rekommenderas med högdosneuroleptika på grund av risken för hemodynamisk instabilitet och sänkt kramptröskel.

Inom området psykosocial behandling har omlärande och beteendeterapeutiska metoder uppvisat positiva effekter, särskilt under de första sex månaderna. Det är enbart visat att psykoterapi som behandlingsmetod har gett ett ökat kvarstannande i behandlingsprogram (retention) jämfört med andra psykosociala interventioner.

Omhändertagande

Blandförgiftningar med kokain, alkohol och läkemedel (framför allt bensodiazepiner) är vanligt förekommande. Omhändertagandet styrs av vilka medel som intagits, men är i huvudsak symtomatiskt. Någon egentlig antidot till kokain finns inte. Samtidigt intag av alkohol vilket är vanligt kan öka toxiciteten genom att etylbensoylecgonin bildas, vanligen kallat cocaetylen.

Viktigast är noggrann övervakning av vakenhet, andning, cirkulation, mentala funktioner samt att styra patienten till rätt vårdnivå så att vitala livsfunktioner kan säkerställas i det akuta skedet.

Vid intag över 3 g kokain är risken överhängande för livshotande hjärtarytmier och patienten måste då vårdas på en avdelning med adekvat hjärtövervakning och möjligheter till snabbt insatta åtgärder vid kammarflimmer. Kontrollera EKG och observera noggrant förekomsten av ökade QRS-komplex eller förlängd QT-tid som ökar risken för ventrikulära arytmier.

Många fall föranleder efter den akuta fasen bedömning av psykiatrin och remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten.

Prognosen vid akut kokainförgiftning är i regel god om patienten inte fått ventrikulära hjärtarytmier före ankomsten till sjukhus.

Behandling vid akut överdosering

Vid peroralt intag av kokain skall medicinskt kol och ventrikeltömning övervägas på samma sätt som vid andra förgiftningstillstånd, d v s det rekommenderas generellt vid allvarlig förgiftning upp till en timma efter intag.

Rehydrera patienten med kristalloida vätskor. Kontrollera puls, blodtryck och temperatur regelbundet. Invasiv blodtrycksmätning vid kraftig hypertoni. Kontrollera elektrolyter i serum. Behandla metabolisk acidos med natriumbikarbonat tills base excess är positiv i blodgasanalysen. Vid förekomst av ventrikulära arytmier, pröva lidokain (Xylokard). Även magnesium intravenöst kan prövas.

Vid lindrig till måttlig förgiftning, placera patienten i ett tyst och mörkt rum. Ordinera sömn, mat och vila (sovmorgon). Bensodiazepiner används som förstahandsmedel vid ångest och oro samt för att förebygga eller behandla generella kramper.

  • Sätt minst en PVK. Ta Hb, LPK, trombocyter och drogsticka.
  • Vid behov sätt dropp, t ex Ringer-acetat. Rehydrera patienten upp till god urinproduktion.
  • Kontrollera regelbundet vakenhet, puls, blodtryck och temperatur.
  • T Diazepam (Stesolid) 5-20 mg 3 gånger dagligen
    Alternativt oxazepam (Sobril) 15-50 mg 3 gånger dagligen
  • Zopiklon (Imovane 7,5 mg t.n. eller Nitrazepam (Nitrazepam) 5-10 mg till natten för sömnen
  • Haloperidol (Haldol) 5 mg 1-2 gånger dagligen (undvik högdosneuroleptika) eller som oral lösning 1-2 mg, högst var 4:e timme. Om peroral behandling inte är möjlig kan haloperidol ges intramuskulärt 2,5-5 mg x 4.
    Alternativt kan zuklopentixol (Cisordinol-Acutard) 100-150 mg ges intramuskulärt (50 mg/ml, 2-3 ml).
  • Midazolam (Dormicum) 2-5 mg intravenöst eller peroralt vid motorisk oro och ångest (1 mg/ml).

Högt blodtryck och hypertermi

Behandling av högt blodtryck och takykardi vid kokainintoxikation måste ske med försiktighet. Högt blodtryck bör i första hand behandlas med kärldilaterare som glyceryltrinitrat. Magnesiumsulfat är en mild kärldilaterare som kan prövas vid kokaintoxicitet:

  • Vid kraftig hypertoni (> 200 mmHg) intravenös blodtryckskontroll
    – Infusion av glyceryltrinitrat (Nitroglycerin) 0,2-0,5 μg/kg/min
    – Infusion av magnesiumsulfat 20 mmol i 100 ml NaCl under 20 minuter följt av 20 mmol under 20 timmar
  • Undvik betablockerare intravenöst – det har beskrivits ge paradoxala och oberäkneliga effekter

Vid hypertermi är sedering och kylning viktigt:

ICD-10

  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, akut intoxikation F14.0
  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, skadligt bruk F14.1
  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, beroendesyndrom F14.2
  • Kokain T40.5

Referenser

  1. Drogutvecklingen i Sverige 2007, Rapport nr 107, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautvecklingen, Stockholm 2007.
  2. Årsrapport EMCDDA Situationen på narkotikaområdet i Europa 2016. ISSN:1609-6207
  3. Kelly BC, Parsons JT. Predictors and comparisons of polydrug and non-polydrug cocaine use in club subcultures. Am J Drug Alcohol Abuse. 2008;34(6):774-81.
  4. Wood DM, Dargan PI, Hoffman RS. Management of cocaine-induced cardiac arrhythmias due to cardiac ion channel dysfunction. Clin Toxicology. 2008;Sep 24:1-10.
  5. Characteristics of primary amphetamine users in Sweden: a criminal justice population examined with the Addiction Severity Index. Håkansson A, Schlyter F, Berglund M. Eur Addict Res. 2009;15(1):10-8.
  6. Maurer, HH.; Sauer, C; Theobald, DS. Toxicokinetics of Drugs of Abuse: Current Knowledge of the Isoenzymes Involved in the Human Metabolism of Tetrahydrocannabinol, Cocaine, Heroin, Morphine, and Codeine. Therapeutic Drug Monitoring. 28(3):447-453, June 2006.
  7. Death of a female cocaine user due to the serotonin syndrome following moclobemide-venlafaxine overdose. Kłys M, Kowalski P, Rojek S, Gross A. Forensic Sci Int. 2009 Jan 6.(Epub).
  8. Wu S, Pearl-Davis MS, Manini AF, Hoffman RS. Use of antipsychotics to treat cocaine toxicity? Acad Emerg Med. 2008 Jan;15(1):105.
  9. Fareed FN, Chan G, Hoffman RS. Death temporally related to the use of a Beta adrenergic receptor antagonist in cocaine associated myocardial infarction. J Med Toxicol. 2007 Dec;3(4):169-72.
  10. Billman GE. Cocaine: a review of its toxic action on cardiac function. Crit Rev Toxicol. 1995;25(2):113-32.
  11. Robledo-Carmona J, Ortega-Jimenez M, Garcia-Pinilla J, Cabra B, de Teresa E. Severe Cardiomyopathy Associated to Cocaine Abuse. Int J Cardiol. 2006;112:130-131.
  12. Serper M R; Bergman A; Copersino M L; Chou J C; Richarme D; Cancro R. Learning and memory impairment in cocaine-dependent and comorbid schizophrenic patients. Psychiatry research 2000;93(1):21-32.
  13. Pani, PP, Trogu, E, Vecchi, S, Amato, L. Antidepressants for cocaine dependence and problematic cocaine use. The Cochrane database of systematic reviews. 2011; (12):CD002950.

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Spice – intoxikation och missbruk

Intresset bland ungdomar för intag av cannabis och cannabisliknande substanser har ökat markant under de senaste åren. En del av de cannabisliknande drogerna är semisyntetiska växtbaserade preparat, s k ”Spice”. Spice består av indiska kryddor uppblandat med olika syntetiska cannabinoider. Man röker blandningen på liknande vis som marijuana, vanligen i rullcigaretter men man kan också inta syntetiska cannabinoider på annat sätt, t ex genom nedsväljning eller genom injektioner.

Effekterna av syntetiska cannabinoider liknar cannabis effekter men dessa substanser ger ofta mer hyperaktivitet och har mer centralstimulerande effekt jämfört med naturligt cannabis. De flesta syntetiska cannabinoider är tillverkade i Kina och fraktas sedan till Europa med legitima transport- och distributionsnät. Under första halvåret 2013 rapporterade arton länder mer än 1800 beslag av syntetiska cannabinoider. De största beslagen rapporterades från Spanien (20 kg) och Finland (7 kg). I en engelsk studie från 2015 på 179 fall som sökt en akutmottagning p g a drogpåverkan så påvisades syntetiska cannabinoider hos 10 % av fallen. Av dessa medgav endast 50% intag av dessa substanser.

Bruket av Spice har blivit allt vanligare under senare år bland ungdomar i Sverige fram till 2015. Under år 2012 och 2013 var förfrågningar kring Spice till Giftinformationscentralen i Stockholm det vanligaste ärendet gällande olika slags droger köpta på internet. Bland illegala beslag gjorda av Tull och Polis år 2012 utgjorde Spice 4 %. Under senare delen av 2014 hade ett flertal ungdomar kollapsat efter att ha rökt Spice och krävt intensivvård runtom i Sverige. Antal beslag gjorda av polis och tullväsendet har ökade dramatiskt under slutet av 2014 men har efter 2015 minskat betydligt. Missbruket förefaller därför ha minskat sedan 2015 även om det inte försvunnit helt. Ett flertal varianter av Spice har narkotikaklassats under senaste åren.

Köpet av Spice sker vanligen genom internet via på olika hemsidor eller utomlands i s k ”Head Shops”. Leveransen kommer med posten, ofta i små ”zip-påsar”.

Spice har gett upphov till många allvarliga intoxikationsfall som varit intensivvårdskrävande och några fall med dödlig utgång finns beskrivna. Ett flertal fall med dödlig utgång har varit under rättsmedicinsk utredning, de flesta av dessa har varit blandförgiftningar men enstaka rena fatala Spiceintoxikationer har förekommit. Rapporter om akut njursvikt samt rapporter om akut hjärtinfarkt har publicerats. Risken för att behöva ska akut sjukvård efter intag av syntetiska cannabinoider förefaller vara betydligt högre jämfört med naturligt cannabis, i en studie rapporterat som 30 gånger högre risk.

I den här översikten behandlas förgiftning med Spice. För närvarande klassificeras cirka 15 nya substanser per år i Sverige och cirka 100 nya substanser identifieras i hela Europa varje år. Drogerna blir efterhand klassade som antingen narkotika eller hälsofarlig vara. Fram till en sådan klassifikation kan drogerna fortfarande säljas lagligt. Av 81 nya rapporterade psykoaktiva substanser år 2013 så var 29 stycken syntetiska cannabinoider.

SPICE

Spice utgörs av en blandning av ett tiotal främst indiska örter och kryddor med effekter efter intag liknande cannabis, dessa örter kallas bl a för ”Blå Lotus”, ”Lions Tail” och ”Indian Warrior”. Örterna i sig har svaga psykotropa egenskaper. Örterna i Spice blandas med tillsatser av syntetiska psykoaktiva substanser som har aktivitet på hjärnans cannabinoidreceptorer. Spice tenderar att vara beroendeframkallande och under senare år har flera allvarliga överdoseringar inklusive några dödsfall rapporterats från sjukvården.


Några vanliga varianter av Spice kallas för:

  • Spice Silver, Spice Gold, Spice Diamond, Black Ice, Spice Arctic Synergy, Spice Tropical Synergy, Spice Egypt, Spice Yukatan Fire, Boom, Double Dutch, Remix, Vegas , Earth Impact m fl

Vid peroralt intag eller injektionsbruk är det vanligen råvaran, d v s de syntetiska cannabinolerna som använts i pulverform. Effekter och biverkningar efter intag är cannabisliknande med ett euforiserande, avslappnande, behagligt rus. De psykoaktiva tillsatserna i Spice kallas vanligen för cannabinoler men är inga äkta cannabinoler varför den korrekta benämningen i stället vore ”cannabinoidreceptoragonister” eller syntetiska cannabinoider. Vid framställningen av torrsubstans av cannabinoider används ofta aceton varför patienterna ibland också luktar aceton.

Genom att substanserna binder till samma typer av receptorer i hjärnan (CB1 och CB2) som THC ger de primärt ett cannabisliknande rus som upplevs som euforiserande och relaxerande. De olika cannabinoiderna har oftast benämning efter den kemiska strukturformeln som är en besvärlig blandning av bokstäver och siffror, t ex CP 47,497. Denna benämning kan också innehålla initialerna efter den kemist som tagit fram syntesen av substansen, som t ex i olika varianter av JWH.

De flesta cannabinoiderna är fettlösliga, små opolära molekyler med 20-26 kolatomer. Många är mer potenta på CB1-receptorn än THC och aktiv dos blir relativt liten, oftast under 1 mg. Daglig dos för en missbrukare varierar mellan 1-15 mg aktiv substans. Flera cannabinoider har blivit narkotikaklassificerade, t ex substanserna HU-210, JWH-018, JWH-073 och CP 47,497-C7 och flera andra är på väg. De flesta cannabinoiderna är svagare än THC men några är starkare och vissa tom mycket starkare, t ex JWH-004, JWH-180, JWH-250, och CP 47,497-C6. Kemiskt tillhör de flesta cannabinoiderna i Spice fem olika huvudgrupper, varav naftoylindoler är de vanligaste, se Tabell 1.

Olika varianter av syntetiska cannabinoider

NaftoylindolerCyklohexylfenoler – CPIndol-derivat (bensoyl-indoler)DibensopuranerIndazol-derivatÖvriga
JWH-007CP 47,497-C6AM-694HU-2105F-AKB-48 (5F-APINACA)UR-144
JWH-015CP 47,497-C7AM-2233HU-243AKB-48 (APINACA)5F-UR-144 (XLR-11)
JWH-018CP 47,497-C8STS-135HU-308SDB-001 (APICA)WIN 55,212-2
JWH-018 N-(5-kloro-CP 47,497-C95F-PB-22CUMYL-5F-P7AICAMAM-2201
pentyl) derivat
JWH-019CP 55,940RCS-4CUMYL-5FPICAFUB-144
JWH-073ADB-CHMICAAPP-PINACA5F-AB-FUPPYCA
JWH-073 (metylderivat)M-CHMICSDB-0055F-ADB
JWH-081BB-22 (QUCHIC)SDB-006
JWH-098AB-FUBINACA5F-SDB-006
JWH-122MDMB-FUBICA5F-EMB-PINACA
JWH-1475F-AB-FUPPYCA5F-PY-PINACA
JWH-200AB-CHMFUPPYCAEMB-FUBINACA
JWH-203AM-22015C-AKB48 (5C-APINACA)
JWH-210APICA (SDB-001)AMB-FUBINACA (FUB-AMB)
JWH-2505-Fluoropentyl-3-pyridinoylindoleAMB-CHMINACA
JWH-3985F-PY-PICAADB-FUBINACA
CBL-018SDB-005MDMB-FUBICA
THJ-018CUMYL-5F-P7AICAADB-CHMINACA
AB-001 (JWH-018 adamantoyl derivat)CUMYL-5FPICAMDMB-CHMICA
JWH-018 adamantyl karboxamid (SDB-001, 2NE1, APICA)APP-CHMINACA
FUB-JWH-018AB-PINACA
5F-ADB-PINACA CUMYL-4CN-BINACA

Flertalet av cannabinoiderna är narkotikaklassade och listan blir längre för varje år. Bland dessa substanser kan nämnas:

  • CP 47,497 i flera olika subtyper (olika cyklohexylfenoler – CP)
  • JWH-015, -018, -019, -073, -081, -122, -203, -250 (olika naphtoylindoler)
  • HU-210
  • 5F-AKB-48, 5F-PB-22, 5F-UR-144 och vissa varianter av JWH-018 är klassade som hälsofarliga varor.
  • Några andra nyligen rapporterade substanser är SDB-006, 5F-SDB-006 och FUB-PB-22 (år 2014).

Spice är svårt att hitta vid rutinmässig blodprovstagning men kan påvisas i blod och urin genom utvidgad och riktad analys. Särskilda drogstickor finns för Spice. Spice och andra syntetiska cannabinoider kan vara svåra att upptäcka genom droganalyser. Blodprover kan detektera fler varianter av Spice än urinprover. Rättskemiska laboratoriet i Linköping samt avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna kan detektera flera olika varianter av Spice.

Strax efter det behagliga ruset kan negativa symtom uppträda efter konsumtion av Spice. Den negativa symtombilden efter intag av Spice karaktäriseras av:

  • Torr mun
  • Panikkänslor
  • Hungerkänslor
  • Ångest
  • Illamående, kräkningar
  • Trötthet
  • Somnolens
  • Stora pupiller, röda blodsprängda ögonvitor
  • Minnesstörningar
  • Förhöjd puls, oregelbunden puls, även långsam puls
  • Förhöjt blodtryck

I en klinisk studie gjord i USA 2012 presenterades takykardi i 37,5 %, agitation i 21,8 %, dåsighet i 17,9 %, kräkningar i 15,4 %, hallucinationer i 9,9 %, illamående i 9,8 %, konfusion i 9 % och högt blodtryck i 8,5 % av fallen. Rapporter har kommit under senare år om mer allvarliga biverkningar såsom akut njursvikt, akut hjärtinfarkt (ischemiska tecken på EKG) och leverpåverkan. Även enstaka dödsfall samt fall med grav neurologiskt deficit har rapporterats, t ex efter intag av MDMB-CHMICA och ADB-CHIMINACA. I fallen med njursvikt så har substansen 5F-UR-144 (XLR-11) varit vanlig. I en tysk studie (abstract EAPCCT kongress, 2016) på 45 patienter som inkommit efter intag av AB-CHMINACA eller MDMB-CHMICA så uppvisade 29 % generella kramper, 25 % aggressivt beteende, 13 % psykos (inklusive självskadebeteende) och 13 % syncope. Så många som 16 % (7 av 45) bedömdes som livshotande förgiftningar vilket understryker allvarlighetsgraden med Spiceintoxikationer.

SYMTOM OCH KLINISKA FYND

Vid akut överdosering av Spice märks bland annat:

  • Stora, vidgade pupiller
  • Röda ögonvitor
  • Hyperaktivitet
  • Excitation
  • Upprymdhet, rastlöshet och agitation. Aggressivt beteende
  • Patienten kan te sig onaturligt uppspelt och vara psykomotoriskt orolig.
  • Hon eller han kan drabbas av hjärtklappning, palpitationer och skakningar, samt högt blodtryck och bröstsmärta.
  • Förvirring och hallucinationer förekommer.
  • Syncope
  • Det finns risk för att patienten drabbas av muskelspänningar, muskelryckningar och till slut kollaps.

Överdosering innebär även risk för:

Det finns även en liten risk för akut hjärtinfarkt och kardiovaskulär kollaps.

BEHANDLING

Omhändertagandet vid akut överdosering med Spice är i huvudsak symtomatiskt. Specifika antidoter saknas. Det är viktigt att styra patienten till sjukhus om den omhändertagne är så pass oklar att han eller hon inte kan redogöra för sig eller har svårigheter att stå eller gå så att vitala livsfunktioner kan säkerställas akut. I efterförloppet bör drogmissbruket behandlas; bedömning av psykiatriker och remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten blir ofta aktuellt. Anmälan till socialtjänsten (orosanmälan) skall alltid utföras vid livshotande missbruk. Man kan även överväga akut LVM-anmälan.

Viktigast är en noggrann övervakning av:

  • Vakenhet
  • Andning
  • Cirkulation
  • Temperatur (risk för hypertermi)
  • Mentala funktioner

Prognosen vid förgiftning med Spice är i regel god om inte allvarliga komplikationer tillstött redan före ankomsten till sjukhus. Screening med drogsticka kan ibland, men inte alltid, ge information om vilka droger som intagits. Negativ screening utesluter inte förgiftning med Spice. Det är viktigt att arbeta med uppdaterade urinstickor vid drogscreening.

Akut överdosering

Vid akut överdosering handlar mycket om symptomatisk behandling och att ha uppsikt över vitalparametrar.

Se därför till att:

  • Kontroll regelbundet sker av:
    – Puls
    – Blodtryck
    – Temperatur
    – Mentala funktioner
  • Placera patienten i ett tyst och stillsamt rum vid lindrig till måttlig förgiftning och låt honom eller henne äta, sova och vila (sovmorgon).
  • Behandla oro och agitation (se nedan).
  • Observera risken för hypokalemi, rhabdomyolys och hyperglykemi.
  • Rehydrera med kristalloida vätskor och kontrollera elektrolyter i serum.
  • Gör drogscreening av urinprov eller plasma. Begär en riktad analys av urinprov med avseende på Spice.

Farmakologisk behandling vid oro eller agitation:

Prognos

Prognosen är i regel god efter enstaka intag av Spice om inte allvarliga komplikationer tillstött som rhabdomyolys, hypertermi eller kramper. Särskild uppmärksamhet bör inriktas mot lever- eller njurpåverkan och rhabdomyolys.

ICD-10

  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, akut intoxikation F16.0
  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, skadligt bruk F16.1
  • Psykostimulantia med missbruksrisk T43.6
  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av flera droger i kombination och av andra psykoaktiva substanser F19

Referenser

  1. Drogutvecklingen i Sverige 2011, Rapport nr 130, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautvecklingen, Stockholm 2012. Länk
  2. Skolelevers drogvanor 2013. Kunskapskällaren 2013, rapport 2013:1. Göteborgs Stad, Social resursförvaltning.
  3. Årsrapport EMCDDA Situationen på narkotikaområdet i Europa 2012.
  4. EMCDDA; Action on new drugs briefing paper: Understanding the “Spice” phenomenon. 2009. Lissabon. Länk
  5. EMCDDA; Perspectives on drugs: Synthetic cannabinoids in Europe, Lissabon. Länk
  6. Centers for Disease Control and Prevention (2013), Acute kidney injury associated with synthetic cannabinoid use — multiple States, Morbidity and mortality weekly report 62, pp. 93–8. Länk
  7. Hurst, D., Loeffler, G., and McLay, R. (2011), Psychosis associated with synthetic cannabinoid agonists: a case series, American Journal of Psychiatry, 168, pp. 1119. Länk
  8. Hermanns-Clausen, M., Kneisel, S., Szabo, B., and Auwärter, V. (), Acute toxicity due to the confirmed consumption of synthetic cannabinoids: clinical and laboratory findings Addiction, 2013, 108, pp. 534–44. Länk
  9. Uchiyama, N. et al. , Chemical analysis of synthetic cannabinoids as designer drugs in herbal products, Forensic Science International, 2010, 198, pp. 31–8. Länk
  10. Mixmag ‘The Mixmag/Guardian drug survey’, Mixmag (2012). Länk
  11. Harris CR, Brown A. Synthetic cannabinoid intoxication: A case series and review. J Emerg Med. 2012;[Epub ahead of print] Länk
  12. Hermanns-Clausen M, Kneisel S, Szabo B, et al. Acute toxicity due to the confirmed consumption of synthetic cannabinoids: Clinical and laboratory findings. Addiction. 2012;[Epub ahead of print]
  13. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinet. 2003;42:327–60. Länk

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Nya Psykoaktiva Substanser (NPS – ”Nätdroger”)

Intresset bland ungdomar för droger som köps på internet har ökat under de senaste åren. Med nätdroger menas nya psykoaktiva substanser (NPS) med psykotropa effekter som kan inhandlas via internet. Dessa nätdroger liknar flera etablerade narkotiska preparat, vanligen är de amfetaminliknande eller cannabisliknande. Flera bensodiazepiner som inte finns registrerade i Sverige kan också köpas på nätet. Bland moderna så kallade ”nätdroger” märks olika grupper som:

  • syntetiska katinoner (t ex mefedron, metedron, nafyron)
  • fenetylaminer
  • tryptaminer
  • piperaziner
  • opioider
  • bensodiazepiner
  • flera nya hallucinogener
  • syntetiska cannabinoider (cannabisliknande-”Spice”)

Drogerna kallas även för ”Research Chemicals (RC-drugs), Designer Drugs, Legal Highs och Smart Drugs”.

De flesta nätdroger har huvudsakligen amfetamin- eller cannabisliknande effekter. Opiatliknande och bensodiazepinliknande finns också. Många av substanserna kan klassificeras som substituerade amfetaminderivat eller syntetiska cannabinoider (SC). De flesta är kemiskt besläktade med fenetylamin, där alfa-metylfenetylamin är mest känt som amfetamin. Amfetaminanaloger ger användaren ökad energi och minskad aptit; vanligen känner sig användaren pigg och uppåt och mer fokuserad. Överdrivet intag ger däremot en rad negativa konsekvenser med ökad risk för psykos. En del av de cannabisliknande drogerna är syntetiska eller växtbaserade preparat, s k syntetiska cannabinoider (”Spice”). Effekterna av dessa liknar cannabis men ger förhållandevis mer hyperaktivitet och viss centralstimulerande effekt.

Köpet av NPS sker via internet på olika nationella eller internationella hemsidor eller via langare på samma sätt som andra narkotiska preparat. Leveransen kommer med posten eller via en lokal langare. Nätdroger har gett upphov till många allvarliga intoxikationsfall som varit intensivvårdskrävande och fall med dödlig utgång finns beskrivna.

Flertalet nya psykoaktiva substanser är svåra att hitta vid rutinmässig blodprovstagning men kan påvisas i blod och urin genom utvidgad och riktad analys. Snabbtester av urinprov finns för drogscreening men dessa detekterar ofta enbart de vanligaste drogerna, såsom ecstasy, kokain, cannabis och amfetamin och riskerar att missa förekomsten av NPS. Spice och andra syntetiska cannabinoider är svårare att upptäcka men flera nya urinstickor finns som kan detektera Spice och andra nätdroger.

I den här översikten behandlas förgiftning med olika nya psykoaktiva substanser. För närvarande klassificeras cirka 50 nya substanser per år i Sverige och cirka 100 nya substanser identifieras i hela Europa varje år. En topp noterades 2014 och 2015, därefter har antalet nyupptäckta substanser minskat något i antal, både i Sverige och i Europa. Drogerna blir efterhand klassade som antingen narkotika eller hälsofarlig vara. Fram till en sådan klassifikation kan drogerna säljas lagligt. Totalt har mer än 700 nya substanser rapporterats och fler än 400 har upptäckts sista 5 åren.

SPICE

Spice är en blandning av ett flertal örter och kryddor med tillsatser av syntetiska cannabinoider som ger effekter liknande cannabis. Spice blandas med tobak och röks via pipa eller cigaretter. De syntetiska cannabinoiderna löses ofta upp i aceton före de sprayas över en kryddblandning som man därefter röker. Substanserna har psykotropa egenskaper och kallas för syntetiska cannabinoider eller, mer korrekt, cannabinoidreceptoragonister. Effekten i CNS utövas huvudsakligen via CB1-receptorer. Effekter och biverkningar efter intag är cannabisliknande med ett euforiserande rus.

De vanligaste biverkningarna är:

  • torr mun
  • illamående, kräkningar
  • röda ögonvitor, ögonsveda
  • minnesstörningar
  • förhöjd puls
  • förhöjt blodtryck
  • panikkänslor
  • hungerkänslor
  • ångest
  • hyperaktivitet
  • psykomotorisk oro
  • förvirring
  • kramper (särskilt PB-22)
  • njursvikt (särskilt XLR-11)

De syntetiska cannabinoiderna har en komplicerad kemisk nomenklatur (förkortning plus ordningsnummer) och i de flesta fall är användarnamnen helt annorlunda. Flertalet av cannabinoiderna är narkotikaklassade och listan blir längre för varje år. Bland dessa substanser kan nämnas:

  • CP 47,497 i flera olika subtyper (olika cyklohexylfenoler – CP)
  • JWH-015, -018, -019, -073, -081, -122, -203, -250 (olika naftoylindoler)
  • HU-210
  • 5F-AKB-48, 5F-PB-22, 5F-UR-144 och vissa varianter av JWH-018 är klassade som hälsofarliga varor.
  • Några andra nyligen rapporterade substanser är SDB-006, 5F-SDB-006 och FUB-PB-22 (år 2014).
  • AB-CHMINACA, MBB-CHMINACA

KATINONER

Katinonerna är en grupp syntetiska medel med svagt centralstimulerande effekter som liknar fenetylaminerna. Bland katinonerna märks en del nyare preparat som Mefedron, MDPV, Metylon, Metedron och Naphylon. Substanserna förekommer i pulver-, tablett- och kapselform. Mefedron har användarnamn som ”Krabba” och ”Subkoka”.

Katinoner syntetiseras kemiskt från norefedrin och norpseudoefedrin. Effekterna liknar fenetylaminernas, d v s centralstimulerande med ett starkt euforiskt rus och ökad socialiseringsgrad. Biverkningar kan t ex utgöras av:

  • huvudvärk
  • illamående
  • yrsel
  • takykardi, palpitationer
  • ångest
  • oro
  • sluddrigt tal
  • förvirring

Akut förgiftning med förvirring, kallsvettning, feber, skakningar, sluddrigt tal och psykotiska symtom har förekommit. Enstaka fall av medvetslöshet och dödsfall finns rapporterade.

Mefedron

Mefedron (4-metylmetkatinon) fick snabb spridning i Sverige 2009 och 2010. Mefedron är kraftigt euforiserande och ett snabbt insättande sug efter drogen har beskrivits.

Symtom vid överdosering kan vara:

  • hyperaktivitet
  • tankeflykt
  • ökad energi
  • mydriasis (vidgade pupiller)
  • takykardi
  • hypertoni
  • ökad risk för kramper

Generella kramper, andningsstillestånd och enstaka dödsfall har förekommit.

Beslag av Mefedron i Sverige har kommit från Kina och Österrike. Substansen har en lätt doft av skaldjur, därav slangnamnet ”krabba”. Mefedron är klassificerat som narkotika sedan 2009.

MDPV

MDPV är en förkortning av 3,4-metylendioxypyrovaleron. MDPV ger centralstimulerande effekter liknande amfetamin men med betydligt mer hallucinogena effekter. I likhet med pyrovaleron verkar MDPV troligen genom att kraftigt öka mängden av flera olika tillgängliga neurotransmittorsubstanser i hjärnan, t ex dopamin, noradrenalin och serotonin.

Några vanliga användarnamn är ”MDPV, MDPK, Sonic, Magic, Monkey Dust, Skutz”.

MDPV tillhör gruppen katinoner och liknar pyrovaleron (4-metyl-α-pyrrolidino-valerofenon) som är listad i 1971 års psykotropkonvention (grupp IV). Förekomsten av MDPV har ökat dramatiskt i Sverige under senare år och verkar vara en av de vanligaste nätdrogerna, främst i Västmanland och runt Västerås, Norrköping och Eskilstuna. MDPV har orsakat flera dödsfall, främst genom drogrelaterade trauman.

MDPV förekommer som pulver, ampuller och tabletter. För en normal till stark dos kan de rapporterade effekterna hålla i sig mellan 5 till 12 timmar och effekterna beskrivs av användare som starkt euforiserande. MDPV ger ett starkt rus med instabilt temperament, upplevelsen varierar häftigt och växlar snabbt mellan behag och obehag. Regelbundet användande av MDPV kan vara beroendeframkallande samt ge toleransutveckling (d v s ökande dosering krävs för fortsatt effekt). Ett s k serotonergt syndrom kan inträda som kan sitta i upp till en vecka. Med serotonergt syndrom avses ett överslag av serotonin i hjärnan vilket påverkar vitala funktioner i hela organismen. Detta tillstånd kräver vanligtvis medicinsk intensivvård.

En normal dos MDPV är på mellan fem och tio milligram. Bland de negativa effekterna märks hög risk för en akut psykos med agitation och konfusion. Patienterna kan bli våldsamma och aggressiva med kraftfulla hallucinationer och vanföreställningar. Andra beskrivna biverkningar är illamående, kräkningar, oro, yrsel, dubbelseende, svettningar, temperaturstegring, hög puls, högt blodtryck, synhallucinationer, hjärtpåverkan och paranoia. Neurologiska symptom som ofrivilliga knepiga spastiska rörelser kan uppträda, s.k. dystonier och akatisier. Flera fall med akut förgiftning med ett stökigt och våldsamt omhändertagande har beskrivits i akutsjukvården och från polisen. Höga doser har rapporterats orsaka kraftiga ångestattacker hos ovana användare och upprepat intag kan leda till beroende. Sidoeffekterna är ångest, panikattacker, självdestruktiva handlingar, depression, paranoida vanföreställningar och aggressivitet. Flera fall av plötsliga impulsiva suicidförsök och fullbordade suicid har observerats. Påverkade personer har rapporterats kunna kasta sig genom glasdörrar och ut i trafiken framför bilar och bussar. Upprepat intag under längre period har även rapporterats ge abstinenssymptom liknade de för metamfetamin.

5-IT

5-IT (5-(2-Aminopropyl)indol eller 2-(1H-indol-5-yl)-1-metyl-etylamin) är en indol och en isomer av alfa-metyltryptamin (AMT). Föreningen är kemiskt besläktat med fenetylaminderivat såsom 5-APB, 6-APB.

5-IT har i huvudsak centralstimulerande i stället för psykedeliska effekter. Det finns noterat att ”vid 20 mg oralt ger substansen ökad hjärtfrekvens, anorexi, urinutsöndring och visst värmeslag i ca tolv timmar.” I olika diskussionsforum beskrivs intag av doser kring 100-250 mg.

Akut överdosering med 5-IT har beskrivits ge upphov till symtom som liknar de vid intoxikation med andra centralstimulantia; oro, agitation, och hypertermi.

FENETYLAMINER

Fenetylaminer (PEA) är kemiska derivat av amfetamin med närbesläktade egenskaper. Fenetylamin är egentligen den kemiska grundstrukturen i amfetamin. Det finns minst ett femtiotal olika fenetylaminer; alla är inte narkotikaklassade. Några är i stället klassificerade som hälsofarliga varor, vilket innebär förbud för innehav om inte professionell hantering kan styrkas.

Effekten vid intag är en ökad frisättning i varierande grad av dopamin, serotonin och noradrenalin. Medlen har i allmänhet psykotropa, d v s hallucinogena och energigivande effekter. Effekten påminner om den vid användning av LSD och meskalin. Flera av fenetylaminerna påverkar autonoma nervsystemet med risk för blodtrycksstegring och perifer vasokonstriktion (amfetamin användes ursprungligen för sina kärlkonstringerande effekter som förkylningsmedicin, t ex bensedrine).

Några exempel på fenetylaminer är:

  • BDB (benzodioxolylbutanamin)
  • 2C-B (bromdimetoxifenetylamin)
  • 2C-T-2 (dimetoxietyltiofenetylamin)
  • 2C-T-7 (dimetoxipropyltiofenetylamin)
  • DOC (4-klor-2,5-dimetoxikloramfetamin)
  • MBDB (metylbensodoxolbutanamin)
  • TMA-6 (2,4,6-trimetoxiamfetamin)
  • PMA (Para-metoxi-amfetamin)
  • PMMA (Para-metoxi-metamfetamin)

2C-B säljs vanligen i form av rosa tabletter. Några vanliga slangnamn är Bromo, Venus och Eve. 2C-T-2 liknar 2C-T-7, men har inte samma toxicitet.

DOB (Dimetoxibromamfetamin)

DOB är en substituerad amfetamin med starkare psykotrop aktivitet än andra fenetylaminer. Vanligen förekommer DOB som ett vitt syntetiskt pulver som säljs i kapslar eller tabletter. Substansen har även förekommit i läskpapper, s k ”blotters”. DOB kan också ”snortas”, d v s dras in genom näsan.

DOB har långsamt tillslag (ca en timme) och ger ett långvarigt rus. DOB har kraftigt kärlsammandragande effekt. Ett vanligt slangnamn är ”Golden Eagle”.

Bromo-Dragonfly

Bromo-Dragonfly (bromo-bensodifuranyl-isopropylamin) är en syntetisk fenetylamin som liknar DOB, LSD och amfetamin. Drogen har en uttalad affinitet för serotoninreceptorer. Bromo-Dragonfly förekommer som pulver, ”blotters”, vätska eller tabletter. Vanliga missbruksdoser är 50-800 µg.

Bromo-Dragonfly är hallucinogen, men har också effekter som liknar amfetaminets. Drogen är kraftigt vasokonstringerande och har orsakat uttalad vasokonstriktion (pseudoergotism) som lett till ischemi och amputation av fingrar och tår. Pseudoergotism har även uppstått efter intag av DOI. Dödsfall efter intag har inträffat i Sverige. Vanliga symtom vid överdosering är psykomotorisk oro och förvirring.

MT-45

Denna substans är egentligen en piperazin men har effekter liknande opioider med sedering, analgesi och andningsdepression. Under 2013 och 2014 påvisades MT-45 i tolv sjukhusvårdade förgiftningsfall. Samtliga fall var män i åldern 17-35 år. I åtta av tolv fall påvisades även andra droger, flertalet av dessa var nya syntetiska substanser. I tre av fallen påvisades också cannabis. I nio fall av tolv var patienterna medvetslösa vid påträffandet, en person avled. I flera fall utvecklades ototoxicitet med nedsatt hörsel. MT-45 har också orsakat depigmentering av hår och ögonbryn och annan kroppsbehåring. Det har också gett upphov till stora flammande eksemliknande hudförändringar samt katarakt.

MDEA/MDE

Metylendioxyetylamin är ett derivat av fenetylamin som är ecstasyliknande med euforiserande och empatogena (”entaktogena”) egenskaper. Drogen ökar nivåerna av serotonin, noradrenalin och dopamin. MDEA kallas ofta för ”Eve”. Vanliga doser är lite högre jämfört med ecstasy, 100-200 mg för ett rus.

MDA

Metylendioxyamfetamin är ett derivat av amfetamin som är ecstasyliknande med euforiserande, empatogena och hallucinogena egenskaper. MDA är också känt som tenamfetamin. MDA kallas ofta för ”Sally, SASS eller Sassafras”.

MBDB

Metyl-bensodoxol-butanamin är ett derivat av amfetamin som är ecstasyliknande med milda euforiserande och hallucinogena egenskaper. MBDB kallas ofta för ”Eden eller Methyl-J”. Drogen förefaller vara något mindre potent jämfört med ecstasy (MDMA).

PMA

Para-metoxi-amfetamin är ett derivat av amfetamin som är ecstasyliknande med euforiserande och hallucinogena egenskaper. PMA är även känt som 4-metoxiamfetamin och har huvudsakligen serotonerga effekter. PMA har orsakat ett flertal dödsfall och kallas ofta för ”Dr Death eller Death”. Drogen kan inducera allvarliga hjärtarytmier och är dessutom en potent MAO-hämmare vilket kan ge upphov till ett uttalat serotonergt syndrom med kraftig och svårbehandlad hypertermi.

PMMA

Para-metoxi-metamfetamin är ett derivat av metamfetamin som är ecstasyliknande med euforiserande och hallucinogena egenskaper. PMMA kallas också för metyl-MA eller 4-metoxi-metylamfetamin. År 2011 kunde PMMA påvisas i 12 dödsfall i Norge. Drogen kallas ofta för ”Superman eller Supermanecstasy”.

TRYPTAMINER

Tryptaminer är en grupp syntetiska droger med LSD- och meskalinliknande effekter. Tryptaminer är mer hallucinogena än fenetylaminer. Tryptaminer liknar strukturellt serotonin. Bland dessa märks:

  • DiPT (diisopropyltryptamin)
  • 5-MeO-DiPT (5-metoxi-diisopropyltryptamin)
  • AMT (alfa-metyltryptamin)
  • DMT (n,n-dimetyltryptamin)
  • 5-MeO-AMT (5-metoxi-alfa-metyltryptamin)
  • 5-MeO-DMT (5-metoxi-DMT)
  • dimetyl-5-metoxitryptamin
  • DPT (dipropyltryptamin)

Vanligen säljs tryptaminerna i form av kapslar eller tabletter och intas peroralt. Substanserna kan även, i pulverform, snortas eller rökas. Psilocin och psilocybin, vilka finns i hallucinogena svampar, kan klassificeras som tryptaminer.

Intag av tryptaminer förstärker sinnesintrycken, främst hörseln. En överdos orsakar, liksom andra partydroger, symtom som:

  • hyperaktivitet
  • agitation
  • förvirring
  • synhallucinationer

Risk för psykotiska symtom och generella kramper föreligger. Tryptaminer kan orsaka allvarlig blodtrycksstegring vid överdosering. De kan även orsaka allvarliga läkemedelsinteraktioner.

BENSYLPIPERAZIN (BZP)

Bensylpiperazin är besläktat med amfetamin och har liknande effekter som andra partydroger. Piperaziner användes medicinskt under 1970-talet som antidepressiva läkemedel på grund av sina serotoninhöjande effekter. De hade dock inte några positiva långtidseffekter och togs därför bort från läkemedelsmarknaden. BZP har istället etablerat sig som en partydrog och ett missbruksmedel bland ungdomar, framför allt på Nya Zeeland och i Australien. Det är inte narkotikaklassat och kan beställas hem via internet eller köpas utomlands.

BZP förekommer vanligen i kapselform som intas peroralt. Ruset varar i sex till åtta timmar. Vid överdosering ses samma typ av symtom som vid intag av andra amfetaminanaloger, t ex högt blodtryck, takykardi och psykomotorisk oro.

TFMPP (trifluorometylfenylpiperazin), har effekter som enligt användarna istället är helt ecstasylika. TFMPP kallas ofta för ”Legal X”.

DEXTROMETORFAN (DXM)

Dextrometorfan (DXM) är en hostdämpande NMDA-antagonist som säljs som icke receptbelagt läkemedel i vissa länder, bland annat Danmark, Finland och USA. DXM har opiatliknande effekter med sedativa och dissociativa egenskaper. En ökad användning av DXM i berusningssyfte har rapporterats bland yngre tonåringar i Sverige. DXM i höga doser har hallucinogena effekter. Akuta förgiftningar med DXM och bensylpiperazin har fram tills nyligen varit relativt ovanligt i Sverige. 1988 rapporterades dock två DXM-relaterade dödsfall. 2008 har ånyo dödsfall rapporterats i Sverige.

Dextrometorfan är numera narkotikaklassat men kan beställas hem via internet eller köpas utomlands. DXM säljs utomlands under läkemedelsnamn som Dexofan, Dexalon, Coricidin, Wick’s formula, Neo-Tussan, Resilar och Robitussin.

Några slangnamn på dextrometorfan är ”DXM”, ”Dex”, ”Robo”, ”Skittles”, ”Syrup”, ”Triple-C” och ”Tussin”.

Symtom på förgiftning med DXM är bland annat:

  • feber (hypertemi)
  • gastrointestinala symtom
  • klåda
  • somnolens
  • andningssvikt
  • drömliknande upplevelser
  • känslor av isolering
  • dissociation
  • desorientering
  • hyperestesi
  • ataxi

Ökad suicidalitet förekommer.

BENSODIAZEPINER

Flera olika icke-registrerade bensodiazepinpreparat förekommer på den svarta marknaden och säljs på nätet, Även flunitrazepam som finns registrerat i Sverige (Flunitrazepam Mylan) säljs illegalt på nätet. Tidigare var Rohypnol (flunitrazepam) ett vanligt förekommande läkemedel på den illegala marknaden.

En relativt ny bensodiazepin är fenazepam. Det är en substans med mycket lång halveringstid, ända upp till tre dagar vilket vid överdosering kan ge mycket långdragna effekter. Minnesrubbning, koordinationssvårigheter och desorientering har beskrivits i upp till en vecka efter intag av fenazepam. Fenazepam importeras till Sverige från framför allt Ryssland.

Olika icke-registrerade bensodiazepinpreparat som finns på nätet:

  • Adinazolam
  • Bromazepam
  • Diklazepam
  • Desmetylflunitrazepam
  • Flubromazepam
  • Flubromazolam
  • Fludiazepam
  • Flurazepam
  • Flunitrazolam
  • Etizolam
  • Fenazepam
  • Kamazepam
  • Klonazolam
  • Kloniprazepam
  • Loprazolam
  • Lorazepam
  • Lormetazepam
  • Meklonazolam
  • Meklonazolam
  • Norfludiazepam
  • Pyrazolam
  • Zapizolam

SYMTOM

Påverkan av NPS

Effekten av de flesta NPS såsom katinoner, fenetylaminer och olika amfetaminanaloger kännetecknas av eufori, social empati, öppenhet och ökad mental och fysisk energi. Välbefinnandet ökar och en positiv lustkänsla infinner sig under 1-3 timmar efter intag. Självförtroendet ökar och man får en upplevelse av att alla problem försvinner. Drogerna ger en förhöjd känsla av kommunikation, förståelse och inlevelse med empatogena eller entaktogena effekter. Lukt, syn- och hörselintryck samt perception förstärks. Pupillerna vidgas (mydriasis).

Den centralnervösa effekten orsakas huvudsakligen av en serotoninfrisättning i hjärnans centrala delar, främst limbiska systemet, striatum och hippocampus. Efter långvarigt bruk uttöms de serotonerga depåerna och patienterna riskerar att utveckla negativa mentala symtom, depressioner och psykoser.

Exempel på negativa effekter:

  • Hyperaktivitet och hypomani
  • Tankeflykt, instabilt temperament
  • Oro, rastlöshet, ångest, irritabilitet
  • Försämrad självkontroll, distanslöshet, instabilt beteende
  • Gränslös sexuell aktivitet
  • Ökad aptit, hetsätande (men även aptitlöshet och anorexi)
  • Huvudvärk
  • Psykosliknande reaktioner, hallucinationer

Droganvändaren blir med tiden efter upprepat intag utmattad, irriterad och deprimerad. Nedstämdheten kan vara svårbehandlad och långdragen. Djurdata tyder på att skador på dopaminbanor och, framför allt, serotoninbanor är morfologiska och delvis irreversibla. Även generella kramper förekommer.

Symtom som kan uppträda efter några månaders missbruk är:

  • Trötthet, irritabilitet
  • Sömnsvårigheter
  • Stereotypt beteende
  • Depression, självmordstankar, ökad suicidalitet
  • Paranoia
  • Ångest
  • Mutism
  • Katatonier

Symtom vid akut överdosering

Vid akut överdosering av nätdroger märks bland annat stora, vidgade pupiller, hyperaktivitet, excitation, upprymdhet, rastlöshet och agitation. Patienten kan te sig onaturligt uppspelt och vara psykomotoriskt orolig. Hon eller han kan drabbas av takykardi, palpitationer och tremor, samt hypertoni och bröstsmärta. Förvirring och hallucinationer förekommer. Det finns risk för att patienten drabbas av muskelspänningar, rigiditet, muskelryckningar och kramper; kramp i käkpartiet (trismus) är vanligt.

Överdosering innebär risk för:

  • Vattenintoxikation (akut hyponatremi)
  • Hjärnödem
  • Akut konfusion – akut psykos
  • Hjärtarytmier
  • Myoklona kramper
  • Hypertermi (feber)
  • Serotonergt syndrom
  • Leverpåverkan
  • Njursvikt

Värmeslag, rabdomyolys och serotonergt syndrom kan i synnerhet uppträda efter intag av olika syntetiska katinoner eller fenetylaminer och långvarig dans eller vistelse i varm miljö, samt dålig hydrering. Hypertermi kan följas av muskulär rigiditet, kramper och rabdomyolys. Hypertermi är ofta ett av symtomen i ett ”serotonergt syndrom” (se nedan) och kan leda till hyperkalemi, hjärtpåverkan med arytmier, acidos, koma och multipel organsvikt. Andra allvarliga symtom som kan utvecklas är försämrad koagulationsförmåga – DIC (disseminerad intravasal koagulation) och andningssvikt med risk för lungödem. Det finns även risk för hjärnblödning och kardiovaskulär kollaps.

Kroppstemperatur över 41 grader är farligt och över 42 grader är direkt livshotande – leversvikt och njursvikt har beskrivits. Troligen uppträder njursvikt sekundärt till rabdomyolys och utfällning av myoglobin i njurglomeruli. Njursvikt har även rapporterats efter intag av vissa Spice-sorter. CT- eller MRT-hjärna bör utföras för att utesluta hjärnödem om uttalad hyponatremi uppstår (S-Na < 120 mmol/L), likaså vid fokalneurologiska symtom. Morfologiska skador på serotonerga banor kan påvisas med PET-kamera eller funktionell MRT.

BEHANDLING

Omhändertagande

Omhändertagandet vid akut överdosering med centralstimulerande droger är i huvudsak symtomatiskt. Specifika antidoter saknas.

Viktigast är en noggrann övervakning av:

  • Vakenhet
  • Andning
  • Cirkulation
  • Temperatur
  • Mentala funktioner

Det är viktigt att styra patienten till rätt medicinsk avdelning så att vitala livsfunktioner kan säkerställas akut. I efterförloppet bör drogmissbruket behandlas; bedömning av psykiatriker och remiss till beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten blir ofta aktuellt. Anmälan till socialtjänsten skall alltid utföras vid livshotande missbruk.

Prognosen vid förgiftning med NPS är i regel god om inte allvarliga komplikationer tillstött redan före ankomsten till sjukhus. Screening med drogsticka kan ibland, men inte alltid, ge information om vilka droger som intagits. Negativ screening utesluter inte förgiftning med partydroger.

Behandling vid akut överdosering

Kontrollera puls, blodtryck, temperatur och mentala funktioner regelbundet. Invasiv blodtrycksmätning bör utföras vid kraftig blodtrycksstegring vid måttlig eller kraftig intoxikation. Placera patienten i ett tyst och mörkt rum vid lindrig till måttlig förgiftning och låt honom eller henne äta, sova och vila (sovmorgon). Behandla oro och agitation (se nedan). Observera risken för hypertermi.

Rehydrera med kristalloida vätskor och kontrollera elektrolyter i serum. Gör drogscreening av urinprov eller plasma. Begär en riktad analys av urinprov med avseende på nätdroger.

Farmakologisk behandling vid oro eller agitation:

  • Diazepam (Stesolid®) 5-20 mg 3 gånger dagligen, alternativt oxazepam (Sobril®) 15-50 mg 3-4 gånger dagligen
  • Midazolam (Dormicum®) 2-5 mg i.v. (1 mg/ml) vid motorisk oro och ångest
  • Olanzapin (Zyprexa®) 10 mg x 2 alternativt Risperdal 1 mg x 2.
  • Droperidol (Dridol®) 10 mg im x 1.
  • Haloperidol (Haldol®) 5 mg 1-2 gånger dagligen alternativt oral lösning 1-2 mg, högst var 4:e timme. Om peroral behandling inte är möjlig kan haloperidol ges i.m. 2,5-5 mg x 4. Propofol (Propofol®) i.v. vid kraftig oro på en intensivvårdsavdelning
  • Dexmedetomidin (Dexdor®) i kontinuerlig infusion vid kraftig oro på en intensivvårdsavdelning
  • Symtomatisk behandling i övrigt
  • Försiktighet med betablockerare

CT-hjärna utförs vid blodtryckskris eller neurologiska symtom, såsom vid hjärnödem eller slaganfall. Kontrollera myoglobin i serum för att se om rabdomyolys föreligger. Eventuellt forcerad alkaliniserad diures om så är fallet.

Vid hypertermi kan aktiv nedkylning och sedering krävas:

  • 1-2 liter kall koksaltlösning i.v.
  • Diazepam (Stesolid®) 5-20 mg i.v.
  • Extern kylbehandling med kyltäcke eller liknande
  • Vid extrem hypertermi överväg extrakorporeal nedkylning genom ECMO-system eller liknande

Vid serotonergt syndrom kan behandling med något av nedanstående läkemedel ges:

Vid kraftig hypertoni (> 200 mmHg) – invasiv blodtryckskontroll med artärkateter:

ICD-10

  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, akut intoxikation F16.0
  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av hallucinogener, skadligt bruk F16.1
  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av kokain, beroendesyndrom F14.2
  • Psykostimulantia med missbruksrisk T43.6
  • T40.6 Andra och icke specificerade narkotiska medel
  • F15.1 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein, skadligt bruk
  • F15.0 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av andra stimulantia, däribland koffein, akut intoxikation

Referenser

  1. Drogutvecklingen i Sverige 2014, Rapport nr 144, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautvecklingen, Stockholm 2014.
  2. Gouzoulis-Mayfrank E. & Daumann J. Neurotoxicity of methylenedioxyamphetamines (MDMA; ecstasy) in humans: how strong is the evidence for persistent brain damage? Addiction 2006; 101:3: 348-361
  3. Ecstasy, the serotonin syndrome, and neuroleptic malignant syndrome – a possible link? JAMA feb 17, 1993, Vol 269, no 7.
  4. Skolelevers drogvanor 2013. Kunskapskällaren 2013, rapport 2013:1. Göteborgs Stad, Social resursförvaltning.
  5. Årsrapport EMCDDA Situationen på narkotikaområdet i Europa 2012.
  6. EMCDDA; Action on new drugs briefing paper: Understanding the “Spice” phenomenon. 2009. Lissabon.
  7. Borek HA, Holstege CP. Hyperthermia and multiorgan failure after abuse of ”bath salts” containing 3,4-methylenedioxypyrovalerone. Ann Emerg Med. 2012 Jul;60(1):103-5.
  8. Jerry J, Collins G, Streem D. Synthetic legal intoxicating drugs: the emerging ‘incense’ and ‘bath salt’ phenomenon. Cleve Clin J Med. 2012 Apr;79(4):258-64.
  9. Lindeman E, Hultén P, Ström S, Enlund M, Al-Saffar Y, Helander A. Increased abuse of the Internet drug MDPV in Västmanland. Severe cases of poisoning have given health care major problems.
  10. Läkartidningen. 2012 Oct 24-Nov 6;109(43-44):1954-7.
  11. Murray BL, Murphy CM, Beuhler MC. Death following recreational use of designer drug ”bath salts” containing 3,4-Methylenedioxypyrovalerone (MDPV). J Med Toxicol. 2012 Mar;8(1):69-75.
  12. Penders TM, Gestring RE, Vilensky DA. Intoxication Delirium following Use of Synthetic Cathinone Derivatives. The American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 2012;38(6)616-617.
  13. Ross EA, Reisfield GM, Watson MC. Psychoactive “bath salts” intoxication with methylenedioxypyrovalerone. The American journal of Medicine. September 2012, 125:(9) 854–858.
  14. Schneir AB, Cullen J, Ly, BT. “Spice” Girls: Synthetic Cannabinoid Intoxication. The Journal of Emergency Medicine 2011;40(3)296-299.
  15. Wood DM, Davies S, Puchnarewicz M, et al. Recreational use of 4-methylmethcathinone (4-MMC) with associated sympathomimetic toxicity. J Med Toxicol 2010; 6:327–330.
  16. Wood DM, Greene SL, Dargan PI. Clinical pattern of toxicity associated with the novel synthetic cathinone mephedrone. Emerg Med J 2011; 28:280–282.
  17. Piper BJ. A developmental comparison of the neurobehavioral effects of ecstasy (MDMA). Neurotoxicol Teratol. 2007 Mar-Apr;29(2):288-300.
  18. Bankson MG, Cunningham KA. 3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) as a unique model of serotonin receptor function and serotonin-dopamine interactions.J Pharmacol Exp Ther. 2001 Jun;297(3):846-52.
  19. Montoya AG et al. Long-term neuropsychiatric consequences of ”ecstasy” (MDMA): a review. Harv Rev Psychiatry 2002 10(4):212-20.
  20. Karlsen SN, Spigset O, Slördal L. The dark side of ecstasy: neuropsychiatric symptoms after exposure to 3,4-methylenedioxymethamphetamine. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2008;102(1):15-24.
  21. Dar KJ, McBrien ME. MDMA induced hyperthermia: report of a fatality and review of current therapy. Intensive Care Med 1996;22(9):995-6.
  22. Bråbäck L, Humble M. [Young woman dies of water intoxication after taking one tablet of ecstasy. Today’s drug panorama calls for increased vigilance in health care] Läkartidningen 2001;98(8):817-9.
  23. Parrott AC. Recreational Ecstasy/MDMA, the serotonin syndrome, and serotonergic neurotoxicity. Pharmacol Biochem Behav. 2002;71(4):837-44.
  24. Stolaroff MJ, Wells CW. Preliminary results with new psychoactive agents 2C-T-2 and 2C-T-7. Yearbook for Ethnomedicine 1993:99-117.
  25. Balíková M. Nonfatal and fatal DOB (2,5-dimethoxy-4-bromoamphetamine) overdose. Forensic Sci Int. (2005) 153, 85–91.
  26. Bowen JS, Davis GB, Kearney TE, Bardin J. Diffuse vascular spasm associated with 4-bromo-2,5-dimethoxyamphetamine ingestion. JAMA. 1983;249(11):1477-9.
  27. Rammer L, Holmgren P, Sandler H. Fatal intoxication by dextromethorphan: A report on two cases. Forensic Sci Int. 1988;37(4):233-6.

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


GHB (gamma-hydroxybutyrat)

GHB är en flytande kemikalie som används som berusningsmedel bland många ungdomar, framför allt för att få ett alkoholliknande starkt rus. Missbruket av GHB har global omfattning sedan 1990-talet med spridda endemiska utbrott i olika länder däribland USA, Schweiz, Spanien, Norge och Sverige. Under 2014 rapporterades GHB- eller GBL-beslag av 18 länder i Europa. De 1 243 beslagen uppgick till 176 kg och 544 liter av drogen, där Belgien (40 procent) och Norge (34 procent) var och en för sig stod för mer än en tredjedel av beslagen.

GHB är narkotikaklassat i Sverige och förbjudet att använda fritt sedan år 2000. GHB-missbruket har varit intensivt i vissa regioner mellan åren 2000-2010 men har minskat betydligt sedan dess. Visst missbruk förekommer fortfarande fast i mindre omfattning. Några närliggande kemikalier som också missbrukas som berusningsmedel är GBL och butandiol.

GHB som missbruksmedel intas vanligen i en genomskinlig oral lösning och brukas mest av män i åldern 20-30 år, främst i Västsverige kring Göteborg.

GHB (gamma-hydroxybutyrat) är en organisk syra och ett derivat av karboxylsyran smörsyra. I medicinskt bruk används GHB som läkemedel mot narkolepsi och i vissa länder även mot alkoholabstinens framför allt för sina starkt sömngivande egenskaper. GHB finns registrerat som läkemedel i Sverige på indikationen narkolepsi, preparatnamnet är Xyrem (natriumoxibat) 500 mg/ml. Som läkemedel benämns GHB ofta som ”Oxybate” eller ”Sodium oxybate”. Vanliga preparat är Xyrem, Alcover, Anetamin, Gamanest, Gioron, Somsanit.

GHB konsumeras vanligen i en genomskinlig lösning, lite simmig eller oljig till konsistensen. Lösningen är klar eller halmgul till färgen. GHB luktar lite som lösningsmedel, ungefär som linoleummatta och smakar vanligen lite salt.

Intag av 0,5-2 centiliter GHB (20-30-% lösning) ger ett rus med en euforiserande och avslappnande effekt, liknande en blandning av bensodiazepiner och alkohol. Drogen intas mest i flytande form men säljs även i kristallin form i kapslar. Ruset förstärks av alkohol och sömnmedel, och det är vanligt att man intar andra illegala droger samtidigt med GHB. GHB i brukarkretsar har många smeknamn, bl a ”Gobbe”, ”Liquid Ecstasy” och ”Tvål”.

Recept för hur man tillverkar GHB finns på internet och drogen kan enkelt framställas av kemikalier i ett vanligt kök. GHB kan kokas ihop av GBL (gammabutyrolakton) och natriumhydroxid (kaustiksoda, lut). Färdigblandat GHB i lösning konsumeras vanligen från en tömd Sprite- eller Coca-colaflaska (PET-flaska). Den färdiga lösningen intas kapsylvis (”korkas”), en vanlig missbruksdos är en till två kapsyler (0,5-2 centiliter motsvarar ungefär 2-4 g [200 mg/ml]) GHB. En rusgivande dos kan variera mellan några gram upp till 18 gram.

I Göteborgs drogvaneundersökning bland skolelever 2013 så har andelen ungdomar som prövat GHB minskat under senare år. Den uppgick år 2013 till 2% av dem som provat narkotika. År 2014 uppgav 0,4% av pojkarna och 0,1% av flickorna i årskurs 2 att de någon gång provat GHB. GHB-missbruket i Sverige har varit fokuserat kring Göteborg, Västra Götaland och Sundsvallsregionen. Missbruket har minskat markant under senare år. Många fall har presenterat sig som dramatiska och stökiga akutfall med antingen djup medvetslöshet, kramper och andningsstillestånd eller med påtaglig aggressivitet, allmän stökighet och psykomotorisk oro (”raptus”).

Farmakologi

GHB förekommer naturligt (endogent) i kroppen som substrat (prekursor) för GABA i mycket små mängder och påverkar bl. a vakenhet och kramptröskeln. GHB passerar snabbt blodhjärnbarriären och ger en centralnervös påverkan på framför allt monoaminerga synapser med påverkan på dopamin och specifika GHB-receptorer. GABA utgör en kemisk transmittorsubstans för ungefär 30 % av alla celler i CNS. GABA är i huvudsak en lugnande signalsubstans i sina funktioner och påverkar flera andra signalsubstanser, bl a dopamin. GHB binder huvudsakligen till specifika GHB-receptorer som är excitatoriska samt till GABAB-receptorer. GHB frisätter både dopamin och glutamat. Teurapeutiska serumkoncentrationer av GHB är inte helt kända men man tror att runt 100 mg/L ger ett euforiskt rus och över 500 mg/L ger ett livshotande tillstånd. Stora interindividuella skillnader förekommer.

EFFEKTER

Intag av GHB ger kliniska effekter liknande en blandning av alkohol och bensodiazepiner. Berusningskänslan inträder 10-20 minuter efter intag med maximal effekt efter 30-60 minuter, vilket ger ett betydligt långsammare tillslag än alkohol. GHB ger upphov till berusning, dåsighet och eufori. I för hög dos förekommer medvetslöshet och ibland kramper och muskelryckningar, såväl av typen ”muscular jerks”, ”petit mal” som ”grand mal”. Det är vanligt med oro, muskelryckningar, ofrivilliga rörelser, stökighet och aggressivitet. Märkliga koreoatetotiska rörelser har observerats och dokumenterats.

  • GHB ger i små doser eufori och ett ökat välbefinnande men också ökad självkänsla, sexuell stimulans och styrkt manlig identitet (”machoeffekt”, ”reinforcement”).
  • Intag av en måttlig dos GHB ger ett alkoholliknande rus som först är uppiggande, avslappnande och sedan kraftigt sömngivande.
  • GHB kan ge en känsla av avspänning, lugn, fridfullhet, ökad sensualitet, mild upprymdhet, positiva kickar, ”ökad verbalitet” och muskelslapphet.
  • Upprepat intag av GHB över tiden kan snabbt ge upphov till toleransutveckling med intag av allt större doser.
  • Risken för beroende och missbruk är betydande.
  • GHB kan relativt snabbt orsaka ett fysiskt och psykiskt beroende (inom 3-6 månader).
  • Drogen ger vanligen inget bakrus (snarare mår man bra dagen efter) och har låg organtoxicitet.

Biverkningar av GHB-missbruk kan vara sömnsvårigheter, slöhet, yrsel, minnesförlust, ataxier, magsmärtor, choreoatetoser, mental avflackning, illamående, kräkningar, magont, impotens, blodtrycksfall och huvudvärk. Missbruk ger betydande abstinensbesvär.

Koncentration och dosering:

  • Normaldos är 0,5-4 centiliter (20-30 % lösning) med stora individuella skillnader och variationer i lösningens styrka.
  • En kapsyl GHB ger ett rus motsvarande ungefär 2 starköl och sitter i ca en timma.
  • Två kapsyler kan leda till sömn inom 20-30 minuter.
  • Tre till fyra kapsyler kan orsaka koma i 3-5 timmar.
  • Fem till sex kapsyler hos den ovane kan leda till djupt koma (RLS 8), andningsdepression, långsam hjärtrytm med risk för kramper och plötslig död.
  • Pojkar/män förefaller tolerera högre doser jämfört med flickor/kvinnor.
  • GHB inducerar en betydande toleransutveckling efter 1-6 månaders användning.

Koncentrationen av drickbart GHB varierar påtagligt mellan olika lösningar. En vanlig styrka är 20-30 % GHB i flytande form (källa SKL/NFC). GHB har ett snävt dosintervall (smalt terapeutiskt fönster), ger varierande berusningseffekter från gång till gång, och är mycket lätt att överdosera. Stora skillnader i individuell tolerans förekommer och ovan angivna effekter avser en ovan användare. En missbrukare med toleransutveckling tål betydligt större mängd för motsvarande symptom.

Symtom vid överdosering

  • dåsighet
  • berusning
  • snabbt insättande sömnighet
  • fluktuerande vakenhet (vaknar/somnar periodiskt är ett relativt typiskt fenomen)
  • frånvaroperioder (absenser)
  • illamående
  • kräkningar
  • skakningar
  • yrsel
  • muskelkramper
  • ataxier
  • choreoatetoser
  • kortvarig medvetslöshet
  • långsam puls
  • motorisk oro
  • avflackning
  • affektlabilitet, aggressivitet

En stor överdos ger

  • snabbt insättande sömnighet
  • fluktuerande vakenhet
  • medvetslöshet, koma
  • små pupiller, oftalmoplegi (skelning)
  • blodtrycksfall
  • långsam hjärtrytm. bradykardi
  • EKG-påverkan, ev AV-block I-III eller höga QRS-amplituder
  • oregelbunden puls
  • långsam och oregelbunden andning, andningsdepression
  • generella kramper
  • kräkning
  • risk för aspiration av maginnehåll i lungorna
  • hypotermi

AKUT OMHÄNDERTAGANDE

Behandlingen vid akut överdosering är i huvudsak symtomatisk och något motgift (antidot) finns inte. Vakenhet och andning kan fluktuera. GHB-förgiftning har normalt ett påtagligt dynamiskt förlopp med snabba fluktuationer i vakenhet. Kramper, illamående och kräkningar är relativt vanligt. Otillräcklig andning understöds med hjälp av endotrakeal intubation och respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning.

Det viktigaste i behandlingen är:

  • noggrann övervakning av vakenhet, syremättnad och andning
  • understödja andning och cirkulation vid behov
  • behandla hypoxi med syrgas
  • säkerställa fri luftväg (nästub, svalgtub, intubation)
  • behandla blodtrycksfall med tillförsel av intravenös vätska samt vid behov blodtryckshöjande mediciner (efedrin, noradrenalin)
  • ge en rimlig grad av sedering vid behov
  • behandla akut förvirring och motorisk oro på ett lugnt och säkert sätt
  • lägga in patienten på rätt vårdnivå
  • göra en uppföljande utredning och behandling av beroendeproblematiken genom psykiatrin, beroendemedicinsk klinik och socialtjänsten

Magsköljning (ventrikelsköljning) och installation av aktivt kol är av begränsat värde och bör undvikas.

Sovande patient

Om patienten sover djupt och inte kan väckas bör han eller hon övervakas på en intensivvårdsavdelning (IVA) med beredskap för intubation. Är vitala parametrar stabila och patienten andas lugnt och regelbundet räcker det i regel med övervakning och patienten får sova ruset av sig. Håller patienten fri luftväg i ryggläge och syresätter sig väl behövs vanligtvis inte inläggning på IVA men observera att vakenheten kan försämras plötsligt och dramatiskt.

Annan orsak till djup medvetslöshet bör uteslutas. Kontrollera elektrolyter och en arteriell blodgas. Utför röntgen med CT-hjärna i osäkra fall eller vid fokalneurologiska symptom.

Vid GHB-förgiftning sover patienten djupt i 1-5 timmar. Längre tids medvetslöshet än 6 timmar beror i regel på andra orsaker, t ex blandförgiftning med andra läkemedel. Uppvaknandet sker i regel lugnt och patienten känner sig snabbt återställd. Patienten kan vanligen utskrivas till hemmet.

Förefaller patienten orolig under uppvaknandefasen bör man sedera patienten något för att förlänga sömnen och ge ett lugnare uppvaknande. Man kan sedera patienten med diazepam eller midazolam (Dormicum) 1-2 mg intravenöst (1 mg/ml) eller propofol (20 mg/ml, 1-10 ml). I vissa fall övergår tillståndet i en akut abstinensfas som kan vara uttalad och kräva akut abstinensbehandling.

Indikationer för inläggning på IVA

  • Påtaglig vakenhetssänkning
    • RLS 3 eller högre värde
    • GCS lägre än 10
  • Påtagligt orolig eller förvirrad patient
  • Plötslig medvetandesänkning
  • Oförmåga att hålla fri luftväg
  • Hjärtarytmier
  • Hypoxi (< 90 %)
  • Andningsfrekvens mindre än 10 eller högre än 30 andetag per minut
  • Puls under 50 eller över 130 slag per minut
  • Systoliskt blodtryck under 90 mmHg trots vätska
  • Generella krampanfall
  • Uttalad metabolisk acidos

Drogscreening och provtagning

Gör en drogscreening på urinen för att upptäcka blandförgiftningar och andra möjliga orsaker till medvetslöshet. Skicka urinprov till kliniskt kemiskt-laboratorium för analys av GHB med GC-MS (gaskromatografi-masspektrometri). GHB kan även analyseras med en ny immunohistokemisk analys som kan fastställa GHB-förgiftning samma dag som provet tas. GHB finns på vissa snabbstickor för drogscreening.

Orolig patient

Om patienten är agiterad och orolig kan patienten sederas med midazolam (Dormicum 2-5 mg i.v.) eller propofol i.v., vilket kan upprepas. Även sederande psykofarmaka har använts framgångsrikt i den akuta fasen, exempelvis droperidol (Dridol) 10 mg i.m. eller haloperidol (Haldol) 2,5-5 mg i.v. eller i.m. Heminevrin (klometiazol) bör undvikas helt.

Observera att vakenheten fluktuerar och att patienten snabbt kan bli medvetslös med otillräcklig andning.

Är patienten kraftigt agiterad och/eller våldsam kan man tvingas söva patienten fullt ut och lägga honom eller henne i respirator. Man kan då starta med midazolam (Dormicum) 5 mg i.v. och därefter ge propofol (Diprivan) 50-300 mg i.v. efter behov tills patienten sover lätt. Dessa patienter kräver i regel kontinuerlig infusion av propofol i 5 till 8 timmar på en intensivvårdsavdelning. Man ger då 100-400 mg i timmen och styr infusionshastigheten efter vakenheten. Patienten bör övervakas på IVA och luftvägen måste vara säkrad genom endotrakeal intubation och respiratorbehandling. Därefter kan man lätta på sederingen och extubera när patienten vaknar lugnt och fridfullt.

Sövning av patienten med propofol intravenöst bör endast ske om situationen är ohållbar med omedelbar fara för patientens liv (nödvärn). Detta kräver i regel aktiv medverkan av anestesiläkare och intubation med respiratorbehandling under minst 4-6 timmar. Överväg LPT.

Om patientens vakenhetsförändring, ”typiskt för GHB-överdosering” inte förändras efter 3-5 timmar, bör annan diagnos övervägas. Kontrollera övriga intoxikationsprover, liksom elektrolyter (hyponatremi), b-glukos, och en arteriell blodgas. Överväg röntgen med CT-hjärna.

Agiterade och oroliga patienter bör inte släppas ut från akutmottagningen medan de fortfarande är drogpåverkade eftersom de kan vara våldsamma och okontrollerade både mot sig själva, anhöriga och personal.

Abstinensfas

Om patienten uppvisar abstinens med oro, hallucinationer, skakningar, illamående, huvudvärk eller psykotiska symtom, kan akut avgiftning behöva genomföras. Patienten bör då vårdas inneliggande, företrädesvis på en psykiatrisk avdelning eller vid en beroendeenhet. Akut svår abstinens kan följa direkt på en akut överdosering.

Första dygnet kan kräva sedering med inj. midazolam (Dormicum) eller propofol (Diprivan). Därefter kan man använda tablett diazepam (Stesolid) eller tablett lorazepam (Temesta). Patienten behöver i regel höga doser Stesolid första dygnen. Lämplig startdos är 60 mg/dygn eller mer (Sic). Vid behandling med Propofol bör patienten vårdas på en intensivvårdsavdelning.

Zuklopentixol (Cisordinol) kan ges i form av Cisordinol-Acutard 50 mg/ml 1 ml i.m., alternativt ges olanzapin (Zyprexa) 10 mg x 2 eller mer, alternativt risperidon (Risperdal) 1 mg x 2 om patienten har inslag av hallucinationer eller kraftig oro trots Stesolid.

Behöver man omedelbar effekt kan man i stället ge Haldol (5 mg/ml) en halv till en milliliter (2,5-5 mg) i.v. eller i.m.

I en senare fas kan man behöva lägga till ett antidepressivum, t ex mirtazapin (Remeron) 30 mg x 1 eller sertralin (Zoloft) 50 mg x 1. Remeron har en relativt kraftigt sederande effekt. Även sertralin har sederande effekt, särskilt i inledningen av en behandling eller i höga doser. Behandling med ett antidepressivt läkemedel gör det möjligt att komma till rätta med den sömnstörning som är vanlig vid långvarigt GHB-missbruk. Besvär med sömnen är det som ofta oroar patienterna mest. Många patienter med GHB-missbruk utvecklar en depression som kan vara farmakologiskt behandlingskrävande.

Observera att man bör vara försiktig med poliklinisk förskrivning av stora doser bensodiazepiner till GHB-missbrukare då samtidigt intag av GHB och bensodiazepiner kan vara kraftigt andningsdeprimerande. Flunitrazepam bör undvikas helt.

UPPFÖLJNING

Det är viktigt med en psykiatrisk och social uppföljning av patienter med etablerat GHB-missbruk då ett blandmissbruk med läkemedel, alkohol och narkotika är vanligt. En vård- och behandlingsplan bör upprättas. Återbesök till psykiatrin inom beroendesjukvården eller till socialtjänsten är önskvärt, remiss bör alltid skrivas till socialtjänsten. Nedstämdhet med självmordstankar och ökad suicidalitet förekommer.

Missbruk av centralstimulantia (amfetamin, kokain, ecstasy) är vanligt bland patienter med GHB-missbruk liksom allmän social oreda. Fall med ungdomar under 18 år bör anmälas till sociala myndigheter och BUP (barn- och ungdomspsykiatrisk klinik). Även skolhälsovården kan behöva kopplas in.

Vid upprepade akuta överdoseringar bör anmälan till socialtjänsten göras akut och omhändertagande enligt LVU eller LVM tas under omedelbart övervägande.

Bestående men

En GHB-överdosering ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstöter som luftvägsaspiration, kramper, apnéer eller hypoxi. Däremot om andningsuppehåll med hypoxi förekommit kan allvarliga bestående men bli bestående.

En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är vanligt. En efterföljande depression är också vanligt.

Andra biverkningar som beskrivits är magont samt impotens. Beroendet kan kräva behandling under flera månader.

ICD-10

  • Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika, akut intoxikation F13.0 
  • Andra psykotropa medel som ej klassificeras annorstädes T43.8 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

F13 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av sedativa och hypnotika

Referenser

  1. Persson S-Å, Eriksson A, Hallgren N, Eklund A, Berkowicz A och Druid H. GHB – farlig, beroendeframkallande och svårkontrollerad ”partydrog”. Läkartidningen Nr 38 2001 Vol 98 4026-34.
  2. Engelsen J & Rolighed Christensen H; Gammahydroxybutyrat en endogen substans og et nyt rusmiddel. Ugeskr Laeger 199;161:6903-7.
  3. Liechti ME, Kupferschmidt H. Gamma-hydroxybutyrate (GHB) and gamma-butyrolactone (GBL): analysis of overdose cases reported to the Swiss Toxicological Information Centre. Swiss Med Weekly. 2004 Sep 4;134 (35-36):534-7.
  4. Caldicott DG, Chow FY, Burns BJ, Felgate PD, Byard RW. Fatalities associated with the use of gamma-hydroxybutyrate and its analogues in Australasia. Med J Aust. 2004 Sep 20;181(6):310-3.
  5. Couper FJ, Thatcher JE, Logan BK. Suspected GHB overdoses in the emergency department. J Anal Toxicol. 2004 Sep;28(6):481-4
  6. Dyer, J.E., Roth, B., Hyma, B.A. Gamma-hydroxybutyrate withdrawal syndrome. Ann Emerg Med 2001;37:147-153.
  7. Knudsen, K., Greter, J., Verdicchio, M. High mortality rates among GHB abusers in Western Sweden. Clinical Toxicology 2008;46:187-192.
  8. Knudsen, K., Greter, J., Verdicchio, M., Cederquist, T. [GHB, GBL and butanediol poisonings–a serious problem in Western Sweden]. Lakartidningen 2005;102:3294-3296.
  9. Liechti, M.E., Kunz, I., Greminger, P., Speich, R., Kupferschmidt, H. Clinical features of gamma-hydroxybutyrate and gamma-butyrolactone toxicity and concomitant drug and alcohol use. Drug Alcohol Depend 2006;81:323-326.
  10. Skolelevers drogvanor, CAN rapport nr 146, Centralförbundet för alkohol- och narkotikautvecklingen, Stockholm 2014.
  11. Skolelevers drogvanor 2013. Kunskapskällaren 2013, rapport 2013:1. Göteborgs Stad, Social resursförvaltning.

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Ormbett

Bett av giftorm i Sverige sker i huvudsak av huggorm (Vipera berus) som är den enda giftiga art som förekommer naturligt i landet. Ormbett inträffar vanligast längs med kusterna, framför allt sommartid. Cirka 70 patienter per år läggs in på sjukhus i Sverige för vård efter ormbett. Vuxna huggormar blir runt 60 cm långa, är grå eller ljusbruna med ett karaktäristisk svart sicksackformat mönster över ryggen men ormen kan även vara helt svart eller grå. Yngre exemplar kan även vara rödbruna. Huggorm kan ibland förväxlas med hasselsnok som dock har en rund pupill till skillnad från huggormen som har en vertikal slitsformad pupill. Snoken är oftast större än huggormen och kan bli över en meter i längd. Snoken har oftast två gula, vita eller brandgula fläckar i nacken.

Huggormsgiftet innehåller en rad proteolytiska enzymer (proteaser, peptidhydrolaser, hyaluronidas, fosfolipider, fosfodiesteraser samt L-aminosyraoxidas) som i huvudsak ger lokala symptom som svullnad, smärta och blödningar men kan också ge generella symptom med svimning, yrsel, illamående, kräkningar, andningsbesvär och chock. Giftet är hemorragiskt och nekrotiserande men inte neurotoxiskt. Huggormsgift kan orsaka uttalade fokala nekroser med blåsbildningar, särskilt i fingrar och tår men reaktionen inskränker sig oftast till måttlig rodnad och svullnad och ett karaktäristiskt bettmärke. Huggormens tänder är ca 4 m m långa och orsakar ett ganska typiskt bettmärke med 2 stickmärken (”fang marks”) på ett avstånd av 6-9 mm. Giftet kan även leda till blödningar, tromboser och en dissiminerad intravaskulär koagulation (DIC-bild).

Ormar indelas vanligen i viperidae (huggormar) och elapidae (giftsnokar). Bland viperidaearterna märks europeiska huggormar inklusive den svenska, skallerormar och Russels huggorm (eng. Russels viper). Bland elapidaearter märks kobror, mambor, korallormar, taipaner och krait (Sydostasien). Flertalet elapidaearter ger neurotoxiska effekter medan viperidaearter i huvudsak ger muskelsönderfall och koagulationspåverkan inklusive dissiminerad intravaskulär koagulation (DIC). I Sverige inträffar cirka 200 bett per år vilket renderar något enstaka dödsfall varje årtionde, senast kända dödsfallet var år 2000. I hela Europa anges dödligheten till 30-50 personer per år. Mortaliteten av huggormsbett är så låg som 1-2 promille och sjunker stadigt.

En rad exotiska ormar finns i både privata och offentliga terrarier. Behandling av bett av tropiska giftormar är därför inte helt ovanligt i Sverige. Regler för tillstånd att hålla en giftorm i privat ägo varierar runt om i landet och bestäms av den regionala hälsovårdsmyndigheten. Man räknar med att inte mindre än 120 olika arter av giftormar finns runtom i Sverige.

Flertalet av de tropiska giftormarna kan ge livshotande symptom som kan kräva behandling med motgift i form av ormserum. Det finns ett tjugotal specifika ormsera tillgängliga i Sverige. Dessa tjugo olika ormsera täcker in flertalet av de olika ormarter som finns i landet. Flera ormsera är polyvalenta, dvs täcker in mer än en sorts ormgift. Å andra sidan kan ormar av samma art men olika typer, t ex skallerormar kräva behandling med olika sorters ormserum. Specifika monovalenta sera med fraktionerade antikroppar har bäst effekt. Serum med fraktionerade antikroppar ger upphov till betydligt färre allergiska reaktioner jämfört med ofraktionerat serum (t ex Zagrebserum). Det är därför viktigt vid ormbett att identifiera ormen så att rätt sorts ormserum används. Experter som kan identifiera ormen finns exempelvis vid Skansenakvariet i Stockholm och Universeum i Göteborg.

Ormserum mot huggormsbett (Vipera Tab) finns tillgängligt runt om i landet på de större sjukhusen men tillgängligheten kan variera stort och det är viktigt att varje sjukhus har en aktuell förteckning över vilka ormsera som finns tillgängliga. Observera bäst-före datum. Apoteket Scheele i Stockholm har ett centralt lager av ormsera och härifrån kan man rekvirera serum vid behov. Ormserum från apoteket Scheele kan nå fram till alla sjukvårdsinrättningar runt om i Sverige inom 4-6 timmar vid akutrekvisition.

Dödligheten av tropiska ormar varierar mellan olika länder och med olika ormarter. I Afrika, Sydostasien och i Indien är dödligheten betydligt högre än i Europa vilket bl a beror på längre avstånd till medicinsk behandling och sämre tillgänglighet till relevanta sera.

Det sker betydligt fler dödsfall i Asien jämfört med Australien där endast 2-3 dödsfall per år äger rum.

Bland världens allra mest giftiga ormar kan nämnas kungskobra, svart mamba och australiensisk (brun) taipan. Giftigheten mellan olika varianter inom samma art kan variera betydligt, t ex olika kobraarter. Generella symptom blir mer uttalade när bettstället är mer centralt beläget på kroppen, t ex på bålen och runt huvudet. Äldre och små barn är generellt känsligare liksom personer med astma och allergi. Lokalsymptom blir mer uttalade på extremiteterna. Vanligaste bettställena är på fötterna och händerna. Risken för compartmentsyndrom ökar vid perifera bett, t ex i en hand eller en fot. Det är vanligare att män blir bitna än kvinnor. I olika studier har ormbett varit mer än dubbelt så vanligt bland män som bland kvinnor. Ormbett är vanligast i åldern 20-50 år.

SYMPTOM

Symptomen är i regel lokala och/eller generella. Generella symptom indikerar allvarlig förgiftning. Cirka 25 % av huggormsbetten ger allmänsymptom och 75 % endast lokalsymptom i form av rodnad, svullnad och smärta runt bettstället. Bett av svensk huggorm liknar bett av många exotiska giftormar men merparten av huggormsbetten ger endast lokala symptom. I en svensk studie på 231 fall utgjorde de allvarliga betten 13 % av alla fall och 29 % hade moderata symptom (Karlsson-Stiber, 2006).

Vanliga symptom på ormbett är smärta följt av svullnad och missfärgning. Smärtan är ofta intensiv och analgetikakrävande. Vissa tropiska ormar som ”flerbandad krajt” som injicerar ett neurotoxiskt gift kan orsaka allvarliga förlamningar inklusive andningsförlamning utan påtagliga lokalsymptom eller smärta.

Ormgift är i huvudsak hemorragiskt, nekrotiskt eller neurotoxiskt. Detta varierar med ormens art men dominerande symptom är ofta en lokal svullnad, smärta, missfärgning och i uttalade fall en nekrotisering av vävnaden. Hemorragiskt toxin ger mer omfattande vävnadsskada med svullnad, blödning och nekrotisering jämfört med neurotoxin. Risken för utveckling av ett kompartmentsyndrom är betydande vid ormbett i armar och underben. Neurotoxiskt gift (kobra, flerbandad krait) kan i värst fall ge upphov till komplett paralys med andningsinsufficiens och behov för assisterad ventilation och respiratorvård.

Ormgift sprids i huvudsak i vävnaden via lymfan. Hemorragiskt ormgift påverkar blodets koagulationsförmåga och kan inducera ökad blödningsbenägenhet och en dissiminerad intravaskulär koagulation (DIC) (särskilt Russels viper). Vissa ormgifter kan dock ge blödningsrubbning med trombocytopeni utan DIC. Det är viktigt att kontrollera patientens status avseende blödning såväl kliniskt som i laboratorieparametrar. Vid bett av mycket giftiga tropiska ormar kan såväl initialstatus som initiala prover avseende koagulationen vara helt normala för att inom 24 timmar derangeras fullständigt med kraftig trombocytopeni och ökad blödningsbenägenhet. Kontrollera blödningspåverkan i munslemhinnan, ögonvitan och i retroperitoneum, där stora spontana blödningar kan uppkomma, vid kliniska tecken på blödning (CT).

Svullnaden efter ett ormbett kan variera påtagligt och progrediera under flera dagar. Svullnad som sprider sig över en större led, som armbågen vid bett i handen eller knäet vid bett i foten är tecken på allvarligt bett och utgör en indikation för serumbehandling. Svullnaden i sig kan skapa ett kompartmentsyndrom i t ex en hand eller ett ben. Kompartmentsyndromet kan kräva kirurgisk intervention med fasciotomi (helst inte) men bettstället skall primärt lämnas i fred och ej skäras i eller diatermeras. Däremot bör trycket i vävnaden mätas vid compartmentsyndrom.

Missfärgningen blir ofta hemorragisk, rödblåfärgad eller mörklila övergående till svart vid nekrotisering av vävnaden. Nekrotiseringen omfattar hud, mjukdelar och djupare delar. Fingrar kan behöva amputeras partiellt eller helt. Missfärgningen och svullnaden kan vara omfattande även utan nekrotisering, ibland över ett helt ben och upp över bålen.

På bettstället finns oftast men inte alltid spår efter två huggtänder med 0,5 till 2 c m avstånd. Avståndet mellan tänderna kan ge en vägledning om vilken orm som bitit och storleken på ormen. Det kan förekomma både ett, två eller tre punktformiga eller strimformiga bettmärken (”fang marks”).

Lokala symptom

  • Smärta
  • Svullnad
  • Missfärgning (hemorragier, ekymoser)
  • Domningar
  • Förlamningar, paralys
  • Parestesier
  • Nekroser
  • Blödningar
  • Compartmentsyndrom

Generella symptom

  • Illamående
  • Kräkningar
  • Oro, stark rädsla
  • Ångest, hyperventilation
  • Smärta
  • Svimning
  • Hjärtklappning, takykardi
  • Hypotension (blodtrycksfall)
  • Cirkulatorisk chock
  • Andnöd, bronkkonstriktion, obstruktivitet
  • Allergisk reaktion
  • Koagulationspåverkan, generell DIC-bild

PRIMÄRT OMHÄNDERTAGANDE OCH ÅTGÄRDER

När en skadad person kommer in med ett bett av en giftorm skall detta handläggas skyndsamt.

Vid allvarlig skada underrätta genast följande personer:

  • Ansvarig jourläkare på akuten
  • Aktuell bakjour på akutmottagningen
  • Anestesijour eller intensivvårdsjour

Kontakta om möjligt, även följande:

  • Giftinformationscentralen i Stockholm, telefonnummer: 08-331 231
  • Apotekare som tillhandahåller sjukhusets antidotförråd
  • Polisen eller Räddningstjänsten för att infånga orm som kommit lös
  • Ormexpert för att identifiera ormen om detta okänt

Patientomhändertagande:

  • Tillse att alla patienter med ormbett kommer in till sjukhus och inte avvaktar i hemmet, även vid lindriga bett.
  • Patienten skall omhändertas omedelbart och får inte läggas att vänta utan tillsyn. Även hos en relativt opåverkad person kan allvarliga symptom uppträda plötsligt.
  • Ansvarig läkare beslutar i samråd med IVA-jouren om inläggning på IVA. Vid behov av serumbehandling rekommenderas inläggning och behandling på en intensivvårdsavdelning.
  • Ormserum kan anskaffas akut från Apoteket Scheele i Stockholm (tel. 0771-450450) med brådskande flyg- eller taxitransport. Scheele klarar oftast en leverans inom 3 timmar. Skansenakvariet i Stockholm (tel. 08-442 80 39) och enstaka andra privata terrarier tillhandahåller vissa ormsera som är verksamt vid bett av exotiska ormar. Ormserum är i regel polyvalent, d v s är verksamt mot mer än en sorts ormgift. Kontrollera utgångsdatum och hållbarhet. Vissa sera anses hållbara viss tid även efter utgånget datum.

BEHANDLING

Allmänna råd

  • Skapa lugn och ro för patienten. Patienten skall sitta eller ligga, även under transporter. Försök att förebygga att patienten får panik. Ge sedativa eller analgetika vid behov. Exempelvis injektion diazepam (Stesolid) (5-10 mg i.v.) vid ångest och oro eller morfin/ketobemidon (Morfin/Ketogan) (5-10 mg i.v.) vid smärta och oro. Patienten får inte springa på väg till sjukhus.
  • Ev kompressionsförband. I vissa länder, t ex Australien, lägger man rutinmässigt en fast elastisk binda över biten extremitet för att förlångsamma resorptionen av toxinet och motverka ödembildningen. Bindan läggs utifrån och in, man börjar distalt och lindar i proximal riktning. Den motverkar spridningen av ormgiftet samt minskar ödembildningen. Bindan får inte vara avsnörande. Bindan avlägsnas vanligen inte förrän patienten fått ormserum. Tanken är att antikroppar skall finnas i blodet när antigenet (ormgiftet) kommer ut i systemcirkulationen. Kompressionsförband fungerar bättre efter bett av neurotoxiska ormar än nekrotiserande hemorragiska ormgifter. Som regel är det därför mer tillämpbart efter bett av australiska eller asiatiska ormar än europeiska, afrikanska eller amerikanska ormarter. Bättre vid bett av elapidaearter än viperidaearter.
  • Immobilisera biten kroppsdel, i högläge efter lindningen. Vid bett i handen, kan handen läggas ovanpå en kudde eller hängas upp i en mitella.
  • Lämna bettstället ifred.
  • Skaffa fram specifikt ormserum vid allvarlig förgiftning. Behandling bör påbörjas inom 12 timmar efter ormbettet, helst inom 4 timmar. Vid uttalad allmänpåverkan bör serumbehandling påbörjas snarast. Chock kan utvecklas inom 30 minuter efter ormbett men är vanligare efter 2-3 timmar.
  • Tetanusskydd rekommenderas men vetenskapliga belägg är mycket svaga.
  • Antibiotikabehandling endast vid symptom på infektion. Rutinmässig behandling med antibiotika behövs inte.
  • Undfallande kommentarer från den bitne som ”det är inte så farligt”, ”jag mår bara bra” är vanliga och bör ignoreras!

Undvik följande

  • Epiduralanestesi. Vid smärtor i benet bör EDA undvikas då ökad risk för generella trombos/blödningskomplikationer föreligger.
  • Att patienten själv kör bil till sjukhus
  • Inte suga, skära, kyla, värma eller diatermera bettstället.
  • Att patienten springer eller anstränger sig på vägen till sjukhus
  • Avsnörande förband, undvik att linda uppifrån och ner.
  • Hysteri och panik
  • Behandling med osäkert eller utgånget ormserum vid bett av icke identifierad orm.
  • Behandling med ormserum då endast måttliga lokalsymptom föreligger.

Behandling av lindriga bett

När endast lokal rodnad och svullnad föreligger.

Patienten handläggs på akutmottagningen och medicinsk akutvårdsavdelning (MAVA) eller motsvarande. Patienter som tillhör riskgruppen, dvs gamla, svaga, små barn, och astmatiker bör observeras i minst 8 timmar före hemgång.

  • Patienten handläggs av medicinjouren.
  • Sätt minst en PVK. Ta Hb, LPK, trombocyter och urinsticka. Vid behov sätt dropp, t ex Ringer-acetat.
  • Lägg in alla barn samt allmänpåverkade patienter på sjukhus i minst ett dygn.
  • Opåverkade patienter bör observeras i minst 6-8 timmar.
  • Kortison (Solu-Cortef, 100 mg x 1 i.v. eller i.m.). Vetenskapliga belägg är bristfälliga för behandling med steroider vid huggormsbett men utgör en väl beprövad rutin och rekommenderas främst vid allergiska symptom, bronkospasm eller efter behandling med serum framställt på häst. Är sannolikt även av nytta vid påtaglig inflammatorisk reaktion.
  • Antihistamin, t ex Klemastin (Tavegyl, 1 mg i.v). Observera att behandlingen kan vara sederande. Vetenskapliga belägg för effekt är svaga.
  • Morfin/ketobemidon (Morfin/Ketogan) (5-10 mg i.v.) vid smärtor.
  • Kontrollera och följ blodprover, observera förekomst av:
    – Metabolisk acidos (arteriell blodgas)
    – Hemolys (S-haptoglobin, LD), leukocytos, trombocytopeni
    – Rabdomyolys (myoglobin i serum, CK)
    – Hb, LPK, TPK, CRP, PK/APTT

Behandling av allvarliga bett

Kraftig lokalreaktion eller tydlig systempåverkan föreligger (grumlat medvetande, lågt blodtryck (systoliskt blodtryck < 90 mm Hg), hög hjärtfrekvens, hög andningsfrekvens).

Patienter med prechock/chock handläggs på en intensivvårdsavdelning (IVA). Kontrollera noggrant blödningsparametrar efter ankomst och efter 12 och 24 timmar.

  • Kortison (Solu-Cortef 100-200 mg i.v.).
  • Ge antihistaminpreparat (Tavegyl 1 mg i.v. x 2). Observera att behandlingen kan vara sederande. Vetenskapliga belägg för effekt är svaga.
  • Ge serumbehandling, v g se instruktioner nedan.
  • Immobilisering av biten kroppsdel, helst i högläge. Vid bett i handen häng upp armen högt i en mitella till en sängstolpe eller liknande.
  • Morfin/ketobemidon (5-10 mg i.v.) vid smärtor. Observera att behandlingen i sig kan vara sederande.
  • Vid allergiska/anafylaktiska reaktioner eller bronkospasm, ge adrenalin (1 mg/ml, 0,3-0,5 ml i.m. i lårets utsida).
  • Vid bronkospasm ge behandling med betastimulerare i inhalation, t ex salbutamol eller terbutalin (Ventoline/Bricanyl).
  • Vid cirkulatorisk chock kan adrenalin ges intravenöst, 0,1-0,5 mg (0,1 mg/ml) i.v. som titreras efter blodtrycket.
  • Ge adekvat vätskesubstitution, t ex Ringeracetat, Voluven eller Macrodex. Ge volymsubstitution med balanserad elektrolytlösning samt kolloider, gärna i form av dextran. Ge dock inte stora mängder dextran, då detta kan påverka blodets koagulationsförmåga.
  • Om dextran inte ges bör annan trombosprofylax övervägas, t ex dalteparinnatrium (Fragmin) i lågdos (2500-5000 enheter s.c.) alt enoxaparinnatrium (Klexane) 40 mg s.c. oavsett vikt.
  • Inotropt stöd och övrig chockbehandling ges på sedvanliga indikationer vid cirkulatorisk svikt t ex infusion noradrenalin.
  • Syrgas på grimma eller via näskateter.
  • Kontrollera Hb, LPK, TPK, CRP, myoglobin, PTK/APTT, FDP, S-haptoglobin, LD.
  • Ev trombelastogram eller ACT.

Serumbehandling

Behandling bör påbörjas inom 12 timmar efter ormbettet, helst inom 4 timmar. Vid uttalad allmänpåverkan bör serumbehandling påbörjas snarast. Serumbehandling är den behandling som fungerar bäst vid allvarliga ormbett.

Serumbehandling bör ges då allvarliga allmänsymptom föreligger eller då markant progress av svullnad och missfärgning sker, t ex över en större led (knäled, armbågsled).

Indikation för att starta serumbehandling är:

  • Cirkulationspåverkan som inte svarar på initial vätskebehandling
  • Medvetslöshet eller sänkt vakenhet
  • Långdragna eller återkommande gastrointestinala symptom
  • Bronkospasm eller stridor
  • Progress av lokalreaktion i den bitna extremiteten, svullnaden går över en led, t ex knäet eller armbågen inom 6 timmar.
  • Tydlig allmänpåverkan

Vid tveksamhet stöder följande faktorer indikationen för serumbehandling:

  • Leukocytos > 15-20 x 109
  • Metabolisk acidos
  • Bett av mycket giftiga ormar såsom vissa kobror, svart mamba eller australisk taipan.
  • Hemolys (högt LD, lågt haptoglobin)
  • Nytillkomna EKG-förändringar:
    – Arytmier
    – ST-T-förändringar
    – Andra ischemitecken
  • Koagulationsrubbningar (trombocytopeni, högt PK/INR eller högt APTT)

Huggormsbett behandlas vanligen med antidoten Vipera Tab. 2 ampuller = 200 mg löses i 10 ml sterilt vatten och spädes i 100 ml NaCl (9 mg/ml) och ges som en intravenös infusion under 30 minuter. Samma dos ges till barn som till vuxna. En andra, lika stor dos (200 mg), kan vara indicerat vid recidiv av cirkulationspåverkan eller vid ihållande gastrointestinala symptom, vid allvarlig koagulopati eller hemolys samt vid fortsatt kraftig progress av lokalreaktionen med risk för engagemang av bålen.

Vid serumbehandling efter bett av tropiska ormar, följ bipacksedelns anvisningar noggrant.

Vid tveksamhet, rådgör med giftinformationscentralen i Stockholm.

Uppföljning efter ormbett

En till två veckor efter serumbehandling kan en allergisk reaktion uppstå, s k serumsjuka. Uppmana patienten att höra av sig om symptom som feber, ledvärk eller trötthet uppträder. Serumsjuka bör behandlas med kortison.

Efter allvarliga bett eller när serum getts mot tropiska ormar rekommenderas ett polikliniskt återbesök 1-2 veckor efter utskrivningen. Kontrollera då SR, CRP, Hb, TPK, Kreatinin och LPK. Uttalad trötthet och nedsatt allmäntillstånd kan förekomma lång tid efter ormbett liksom kvarstående lokalsymtom som svullnad och domningar med parestesier. Återbesök bör planeras.

ICD-10

Toxisk effekt av ormgift T63.0

Referenser

  1. Russell FE, Carlson RW, Wainschel J, Osborne AH. Snake venom poisoning in the United States. JAMA 1975; 233(4): 341.
  2. Karlson-Stiber C, Salomonsson H., Persson H. A nationwide study of Vipera Berus bites during one year – epidemiology and morbidity of 231 cases. Clinical Toxicology 44:25-30, 2006.
  3. Forks TP. Evaluation and treatment of poisonous snakebites. American Family Physician. 1994;50(1):126.
  4. Karlsson-Stiber C. Exotiska ormar på hugget även här! Läkartidningen 1996;93(48):4393-4399
  5. Holmen C. Tropiska ormar olycksrisk även i Sverige. Läkartidningen 1996;93(48):4409-4411
  6. Karlson-Stiber C, Persson H. Antivenom treatment in Vipera berus envenoming–report of 30 cases. J Intern Med. 1994;235(1):57-61.
  7. Persson H, Karlson-Stiber C. Huggormsbett – klinik och behandling. Läkartidningen 1995;92:2906-10.
  8. Karlson-Stiber C, Persson H, Heath A, Smith D, Al-Abdulla IH, Sjöström L. First clinical experiences with specific sheep Fab fragments in snake bite. Report of a multicentre study of Vibera berus envenoming. J Intern Med 1997;241:53-8.
  9. Cederholm I., Lennmarken C. Vipera berus Bites in Children—Experience of Early Antivenom Treatment. Acta Pædiatrica 1987;76(4):682 – 684
  10. Persson H. Envenoming by European vipers antivenom treatment–influence on morbidity. Przegl Lek. 2001;58(4):223-5.
  11. Harborne DJ. Emergency treatment of adder bites: case reports and literature review. Arch Emerg Med. 1993 Sep;10(3):239-43.
  12. Tanos PP, Isbister GK, Lalloo DG, Kirkpatrick CM, Duffull SB. A model for venom-induced consumptive coagulopathy in snake bite. Toxicon. 2008 Dec 1;52(7):769-80.
  13. Currie BJ, Canale E, Isbister GK. Effectiveness of pressure-immobilization first aid for snakebite requires further study. Emerg Med Australas. 2008 Jun;20(3):267-70.
  14. Kuruppu S, Smith AI, Isbister GK, Hodgson WC. Neurotoxins from Australo-Papuan elapids: a biochemical and pharmacological perspective. Crit Rev Toxicol. 2008;38(1):73-86.
  15. Whitehall JS, Yarlini, Arunthathy, Varan, Kaanthan, Isaivanan, Vanprasath. Snake bites in north east Sri Lanka. Rural Remote Health. 2007 Oct-Dec;7(4):751.
  16. Sutherland SK, Coulter AR, Harris RD. Rationalisation of first-aid measures for elapid snakebite Lancet 1979 Jan 27;1(8109):183-5.
  17. Currie BJ. Treatment of snakebite in Australia: the current evidence base and questions requiring collaborative multicentre prospective studies. Toxicon. 2006 Dec 1;48(7):941-56.

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Svampförgiftning

I Norden växer cirka 10 000 olika svampar ute i naturen, varav endast ett hundratal är ätliga. Svampar växer inte bara i jorden utan även på stubbar och träd, på växter och andra biologiska organismer och många andra ställen. Totala antalet arter på jorden uppskattas till över en miljon. Svampar består av rottrådar, ett mycel och en fruktkropp. Det är vanligen fruktkroppen som vi benämner för svamp och är den del som äts.

Svampförgiftning inträffar vanligen efter förtäring av giftig svamp som förväxlats med ätlig svamp. I sällsynta fall förekommer förgiftning på annat sätt, t ex genom rökning av hallucinogena svampar eller efter inandning av ångor vid förvällning av murklor. Några vanliga ätliga svampar är kantarell, tryffelsvamp, stensopp (Karl-Johansvamp), champinjon, skiitake (ekmussling) och ostronmussling.
Uppskattningsvis uppsöker 50-200 personer sjukvården i Sverige för misstänkt svampförgiftning varje år. Allvarliga förgiftningar är ovanliga, men enstaka allvarliga fall förekommer årligen. Dödsfall är mycket sällsynt och inträffar sporadiskt.

Svampförgiftning är vanligast under svampsäsongen, d v s under hösten. Förgiftningar kan dock dyka upp året runt, exempelvis är stenmurklan en vårsvamp. Trattkantareller som ibland förväxlas med toppig giftspindling (giftspindelskivling) växer i huvudsak sent om hösten. Vid förgiftningstillbud kontakta gärna Giftinformationscentralen för rådgivning. Spara aktuell svamp för identifiering av svampexpert. På senare år har ett antal fall av allvarlig svampförgiftning inträffat bland nyanlända invandrare, både i Sverige och andra länder som Tyskland och USA. Oätliga svenska svampar har ofta förväxlats med ätliga svampar från hemlandet.

KLASSIFIKATION och DIAGNOS

I Sverige växer ett flertal giftiga svampar, bland de mest giftiga noteras:

  • Vit flugsvamp (växer i barrskogar, ffa granskog. Kan förväxlas med skogschampinjoner)
  • Lömsk flugsvamp (växer i ek- och bokskog. Kan förväxlas med grönkremla)
  • Gifthätting (växer på murken ved. Kan förväxlas med tofsskivling)
  • Toppig giftspindling (toppig giftspindelskivling) (växer i mossig granskog. Kan förväxlas med trattkantareller)
  • Stenmurkla (växer i skogshyggen, även i sandig mark). Kan förväxlas med toppmurkla.

Giftsvampar grupperas vanligen efter vilka toxin de innehåller. Huvudgrupperna av toxiner utgörs av: cytotoxin, neurotoxin och mag-tarmirriterande toxin (se Tabell 1).

Cytotoxiner

Till cytotoxinerna räknas de giftiga ämnena orellanin, amatoxin och gyromitrin. Cytotoxiska svampar är exempelvis stenmurkla, vit flugsvamp, lömsk flugsvamp, gifthätting och toppig giftspindling. Vit och lömsk flugsvamp (amatoxin) är mycket giftiga och orsakar varje år flera allvarliga förgiftningar, ibland även dödsfall. Toppig giftspindling är främst njurskadande (orellanin). Amatoxin och orellanin orsakar cellskada i ff a i lever, tarm och njurar. Svamparna innehåller även hemolysiner som kan orsaka blödningar i hud och tarm.

Förtäring av cytotoxiska svampar är vanligen förenat med längre latenstid mellan intag och symtomdebut än neurotoxiska och mag-tarmirriterande svampar. Tiden mellan förtäring och uppkomst av symtom kan ge vägledning om vilken typ av förgiftning som inträffat. Cytotoxiska svampar ger i allmänhet en latenstid på 8-24 timmar från intag till symtomdebut. I vissa fall kan latenstiden vara längre när symptomen beror på organskada, symptomen kan debutera först efter 3-7 dygn.

Neurotoxiner

Till denna toxintyp räknas exempelvis ämnena muskarin, ibotensyra, muskimol, muskazon, psilocybin och psilocin. Neurotoxiska substanser finns bl a i trattskivlingar, trådskivlingar, slätskivlingar och flugsvamp (röd, brun, panterfläckig). Bland de mest kända neurotoxiska svamparna bör nämnas Röd flugsvamp som innehåller både muskimol, ibotensyra, muskazon och muskarin samt Gifttrattskivling som innehåller muskarin. Gifttrattskivling kallas även giftig trattskivling samt ängstrattskivling. Rödbrun rottryffel kan ge upphov till yrsel, kräkningar och synhallucinationer.

Neurotoxiska svampar orsakar i första hand centralnervösa och sensoriska symtom. Muskarin ger upphov till kolinerga symtom som ökad salivsekretion och bronkobstruktivitet medan ibotensyra, muskimol och muskazon förorsakar antikolinerga symtom. Latenstiden från intag till uppkomst av symtom är kortare för neurotoxiner än för cytotoxiner; vanligen ½-2 timmar, men ibland längre. Röd och brun flugsvamp och panterflugsvamp ger i första hand symtom som hjärtklappning, stora pupiller och illamående. Halten av muskimol och ibotensyra är som högst under vår och försommar. Muskarina svampar ger ökad svettbildning, låg puls och andningssvikt.

Svampar med hallucinogena effekter kan användas som berusningsmedel på samma vis som narkotiska droger. Vanligast är olika slätskivlingar som innehåller psilocybin eller psilocin. En del hallucinogena svampar växer naturligt i Sverige, t ex röd flugsvamp och toppslätskivling. Hallucinogena svampar kan inhandlas via internet och levereras med vanlig postförsändelse. En del användare intar svampar samtidigt med andra droger, t ex cannabis, LSD eller ecstasy. Svampförgiftningar kan förorsaka akut psykos med kraftiga hallucinationer och ett utagerande beteende. Fallbeskrivningar finns med bisarra inslag.

Mag-tarmirriterande toxiner

Det finns ett stort antal mag-tarmirriterande toxiner bland svamparna som mest ger gastrointestinala symtom. Dessa är dom vanligaste svampförgiftningarna. De förekommer bl a i bolmörtskivling (Entoloma sinuatum), giftchampinjon, kastanjemusseron och giftkremla. Symtomen utgörs ff a av illamående, buksmärtor, magkramper, kräkningar och diarré.

Latenstiden från intag till symtomdebut är i allmänhet kort, 2-4 timmar (d v s betydligt kortare tid än för cytotoxinerna) och symtomen avklingar oftast inom ett dygn. Observera att en del neurotoxiner även har mag- och tarmirriterande effekt, exempelvis muskarin och muskazon.

Övrigt

Ett fåtal toxiner faller inte in under någon av de tre huvudgrupperna ovan. Viktigast av dessa är koprin (och koprinliknande toxiner) som kan orsaka en antabusliknande reaktion med ”flush” (rodnad), svettning, takykardi och blodtrycksfall vid samtidigt intag av alkohol. Koprin finns t ex i grå bläcksvamp (Coprinus atramentarius).

Pluggskivling kan ge upphov till en allergisk reaktion efter upprepad förtäring. Intag av vissa asiatiska svampar (Ekmussling – Lentinus edodes (Shiitake)) kan ge upphov till ett migrerande erytem över bål och extremiteter 12 timmar till 5 dagar efter intag.

Förgiftningssymptom, toxintyp och latenstid för olika giftsvampar

SvampnamnLatinskt namnToxinSymtomLatenstid till symtom
Lömsk flugsvampAmanita phalloidesAmatoxin, cyklopeptiderIllamående, yrsel, magont, kräkningar, intensiva vattentunna diarréer, lever- och njurskada, allmän sjukdomskänsla, matthet, feber, elektrolytrubbningar, takykardi, medvetandesänkning och grumlat medvetande, förvirring, oro, hyperglykemi, hypotension, blödningar i tarm och hud4 – 24 timmar
Vitgul flugsvampAmanita citrina, Amanita mappaCytotoxinRöd och Brun flugsvamp: ½-2 timmar avseende neurotoxiska symtom.
Vit flugsvampAmanita virosa
Röd flugsvampAmanita muscaria
Brun flugsvampAmanita regalis
PanterflugsvampAmanita pantherina
GifthättingGalerina marginata
StenmurklaGyromitra esculentaGyromitrin, monometylhydrazinIllamående, magont, kräkningar, yrsel, utmattning, dubbelseende, diarré, lever- och njurskada, hemolys, kramper5 – 8 timmar
Lömsk biskopsmössaGyromitra ambiguaCytotoxin
Toppig giftspindlingCortinarius rubellus, speciosissimusOrellaninTörst, trötthet, huvudvärk, frossa, magont, njursmärtor, muskelvärk (ryggsmärtor), låg urinproduktion (initialt polyuri), njursvikt, uremi, illamående, kräkningar. Kan ge bestående njurskada2 – 14 dygn
Orangebrun giftspindlingCortinarius orellanusCytotoxin
Vissa trådskivlingarInocybe-arter
Muskarin (Neurotoxin)Illamående, kräkningar, magont, diarréer, svettningar, oro, ångest, ökat saliv- och tårflöde, mios, bradykardi, rinorré, bronkorré, bronkobstruktivitet (huvudsakligen ökad kolinerg aktivitet), yrsel, huvudvärk.30 minuter – 2 timmar
Sidentrådskivling
Inocybe geofylla
Muskarin (Neurotoxin)30 minuter – 2 timmar
Gifttråding Inocybe erubescensMuskarin (Neurotoxin)30 minuter – 2 timmar
Topptråding
Inocybe fastigiataMuskarin (Neurotoxin)30 minuter – 2 timmar
Pudrad trattskivling Clitocybe nebularis Muskarin (Neurotoxin)30 minuter – 2 timmar
GifttrattskivlingClitocybe dealbata = Clitocybe agrestisMuskarin (Neurotoxin)30 minuter – 2 timmar
LövtrattskivlingClitocybe phyllophilaMuskarin (Neurotoxin)30 minuter – 2 timmar
Vissa bitterskivlingarGymnopilus-arter
Vissa fränskivlingarHebeloma-arter
Vissa hättorMycena-arter
Röd flugsvampAmanita muscariaIsoxazolderivat; ibotensyra, muskimol, muskazon, muskarinFörvirring, medvetandesänkning, oro, yrsel, påverkad tids- och rumsuppfattning, hallucinationer, mydriasis, torra slemhinnor, agitation, hjärtklappning, i sällsynta fall kramper, illamående, kräkningar, diarré (huvudsakligen ökad antikolinerg aktivitet)30 minuter – 2 timmar
Brun flugsvampAmanita regalisNeurotoxin
PanterflugsvampAmanita pantherinaNeurotoxin
ToppslätskivlingPsilocybe semilanceataPsilocybin, PsilocinÅngest, oro, förvirring, påverkad tids- och rumsuppfattning, overklighetskänsla, hallucinationer, agitation, psykotiska symtom, takykardi, palpitationer. Krävs vanligen intag av många svampar för att ge allvarliga symtom.15 minuter – 2 timmar
Vissa brokingarPanaeolus-arterNeurotoxin
KantbrokingPanaeolus subbalteatus
Vissa bitterskivlingarGymnopilus-arter
Vissa sköldskivlingarPluteus-arter
Blågrå sköldingPluteus salicinus
Vissa hättingarConocybe-arter
GiftchampinjonAgaricus xantodermaMag-tarmirriterande toxinerIllamående, magont, magkramper, kräkningar, diarré, oro2-4 timmar
PärlchampinjonAgaricus placomycesPluggskivling kan ge upphov till ett s k paxillussyndrom: en allergisk reaktion med immunohemolys och DIC. Kan orsaka njursvikt och chock.
DjävulssoppBoletus satanas
EldsoppBoletus luridus
Vissa rödskivlingarEntoloma-arter
BolmörtskivlingEnteloma sinuatum
Vissa fränskivlingarHebeloma-arter
Vissa riskorLactarius-arter
PluggskivlingPaxillus involutus
Vissa fingersvamparRamaria-arter
Vissa kremlorRussula-arter
GiftkremlaRussula emetica
Vissa rottryfflarScleroderma-arter
Vissa musseronerTricholoma-arter
RättikmusseronTricholoma album
GallmusseronTricholoma virgatum
KastanjemusseronTricholoma albobrunneum
Svavelgul slöjskivlingHypholoma fasciculare
Grå bläcksvampCoprinus atramentariusKoprin (antabusliknande)Vid samtidigt alkoholintag: illamående, huvudvärk, svettning, blodtrycksfall, bröstsmärtor, andnöd, ångest, oro, hudrodnad (flush)15 minuter – 7 dygn

Förväxlingsrisk mellan ätliga och oätliga svampar

Ätlig svampKänneteckenKan förväxlas med oätlig svampKännetecken
Föränderlig tofsskivlingUtstående fjäll på foten. Växer i klungor på stubbar.GifthättingKlockformad välvd hatt. Brun till gulbrun. Beige till ljusbruna skivor.
GrönkremlaSaknar ring. Välvd till utbredd hatt. Vit till brunfläckig fot. Vitt kött.Lömsk flugsvampVälvd utbredd grönaktig hatt. Vita till gröngula skivor under hatten. Vit grönaktig fot. Tunn ring.
Ängschampinjon (vit skivling)Gråvita eller bruna skivor under hatten. Halvklotformad eller utbredd hatt.Vit flugsvampVita skivor under hatten. Vit eller gulbrun hatt, säcklik strumpa vid basen av foten. Växer främst i mossig granskog.
TrattkantarellTunn navlad till trattformad hatt. Ovansidan är gulbrun till brunsvart. Ihålig fot som är brungul till gul.Toppig giftspindlingRödbrun till gulbrun hatt. Vanligen toppig hatt men kan vara tillplattad. Rödbrun hög och fast fot. Gula sicksackband på foten.
KantarellGul, åsar under hatten, har ej skivor. Kryddig smak och doft. Oregelbunden hattkant och åsar på undersidan hatten. Växer i barr- och lövskog. Fast i konsistensen.Narrkantarell (Falsk kantarell)Tunna tätt sittande riktiga skivor, fint filtluden hattöversida. Mjuk och sladdrig i konsistensen. Tunnköttig hatt, ihålig fot. Tydlig gräns mellan hatt och fot.
SilkesmusseronHar ej ring eller strumpa. Vit till gräddvit, sidenglänsande och klibbar vid väta. Vita skivorVit flugsvampVit eller gulbrun hatt, säcklik strumpa vid basen av foten. Vita skivor under hatten. Växer främst i mossig granskog.
SkogschampinjonGråvita eller bruna skivor under hatten. Halvklotformad eller utbredd hatt. Karaktäristiskt kugghjulsband under ringen.Vit flugsvampVit eller gulbrun hatt, säcklik strumpa vid basen av foten. Vita skivor under hatten. Växer främst i mossig granskog.
Stolt fjällskivlingMörka hattfjäll. Brunvattrad fot. Vackert brunfjällig hatt. Täta vita skivor under hatten.PanterflugsvampHatt som ung halvklotformad, gråbrun till olivbrun med vita grynlika hyllerester (vita prickar).
StenmurklaBrun hatt, skrynklig liknande en hjärna. Hattkanten är inrullad i foten.ToppmurklaVackert vindlad hatt med håligheter. Toppig hatt. Vit grynig fot.

Identifikation

Vid misstanke om akut svampförgiftning är det angeläget att identifiera svampen tidigt. Utan ingående kunskap om svampar krävs i allmänhet hjälp av en svampexpert för både makroskopisk och mikroskopisk identifiering. Kontaktuppgifter kan fås från Giftinformationscentralen i Stockholm eller de botaniska institutionerna vid universiteten runt om i landet.

Länk till: SvampGuiden med bilder på olika gift- och matsvampar

Anamnesen är mycket viktig i det akuta omhändertagandet, särskilt avseende svampidentifikation och uppskattning av förfluten tid mellan svampintag och symtomdebut. Anamnesen bör sträcka sig en längre tid tillbaka; latenstiden för en del cytotoxiner kan som ovan nämnts vara upp till 2-3 veckor.

Om en grupp personer ätit samma anrättning, men endast vissa blivit sjuka utesluter detta inte svampförgiftning. Exempelvis toppig giftspindling är så pass giftig att enstaka exemplar räcker för att de personer som får i sig bitar insjuknar, medan övriga förblir friska. Toxinet i toppig giftspindling är i likhet med en del andra toxiner värmestabila och tål både kokning och frysning.

SYMTOM

Symtom vid svampförgiftning:

  • magont
  • magkramper
  • illamående
  • kräkningar
  • diarré, ofta kraftig, kan vara blodtillblandade
  • grumlat medvetande, vakenhetssänkning
  • hjärtklappning
  • stora pupiller
  • huvudvärk
  • allmän sjukdomskänsla, matthet
  • led- och muskelvärk
  • ångest, oro
  • nedstämdhet

Cytotoxin

  • Amatoxininnehållande svampar förorsakar buksmärtor, illamående, kräkningar och profus vattentunn diarré (koleraliknande) 6-12 timmar efter intag. Dessa symtom varar vanligen upp till 24 timmar. Efter 2-3 dagar uppkommer symtom på leverskada. Denna kan progrediera till fulminant leversvikt inom 3-7 dagar.
  • Latenstiden vid förgiftningar med cytotoxin är längre än för de övriga toxinerna, vanligen 8-24 timmar.
  • Symtomen kan komma smygande (efter 2 dagar upp till flera veckor) till följd av sekundär organskada med akut leversvikt eller uremi.
  • Förgiftning med stenmurkla kan förorsaka pyridoxinbrist med CNS-påverkan. Även slemhinnor, lever och njurar kan påverkas och akut hemolys kan uppstå.

Neurotoxin

  • Illamående, berusning, omtöckning, eufori, förvirring, grumlat medvetande, hallucinationer, excitation, hyperreflexi och i allvarliga fall generella kramper.
  • Ångest, oro och nedstämdhet är vanligt förekommande.
  • Symtom/tecken från muskarina effekter såsom; mios, bradykardi, hyper/hypotension, flush, svettning, bronkobstruktivitet, ökad salivation, bronkorré och i uttalade fall lungödem. Särskilt intag av vissa tråd- och trattskivlingar (släktena Inocybe och Clitocybe), t ex gifttrattskivling (= ängstrattskivling, giftig trattskivling) och pudrad trattskivling, kan ge upphov till denna kliniska bild.

Mag-tarmirriterande toxin

  • Gastrointestinala symtom, i uttalade fall ihärdiga kräkningar och diarré.
  • Symtomen är många gånger väldigt besvärande, men snabbt övergående, vanligen inom 24 timmar.
  • I allmänhet är sjukhusvård sällan indicerat om isolerat intag av mag-tarmtoxininnehållande svamp kan fastställas.
  • En del toxin, t ex det i bolmörtsskivling, är uteslutande mag-tarmirriterande, medan en del andra, t ex muskarin, är både neurotoxiskt och mag-tarmirriterande.
  • Det är viktigt att ha i minnet att gastrointestinala symtom efter svampförtäring inte alltid är uttryck för en akut svampförgiftning. Svampar angrips lätt av bakterier och parasiter och kan precis som andra livsmedel orsaka matförgiftning. Många människor insjuknar varje år efter förtäring av gammal eller felaktigt behandlad matsvamp.

Koprin

  • Svettning
  • Flush
  • Blodtrycksfall

BEHANDLING

  • Identifiering av svampen (tillkalla expert)
  • Alla allmänpåverkade patienter bör behandlas på sjukhus
  • Ta Hb, LPK, CRP, trombocyter, PK/INR, kreatinin, leverstatus och urinsticka. Vid behov sätt dropp, t ex Ringer-acetat.
  • Adekvat vätsketillförsel, sätt minst en PVK och ge riklig rehydrering (2-3 liter Ringer-Acetat) med sikte på god diures.
  • Noggrann monitorering av vätskebalans, elektrolytstatus, njurfunktion och leverstatus. Korrigera elektrolytrubbningar.
  • Ventrikelsköljning kan ev. utföras vid tidigt omhändertagande (inom 6-8 timmar efter svampintag, helst inom en timme). Bör inte utföras vid ihållande kräkningar.
  • Medicinskt kol (Carbomix) p.o., 50 g x 4 (10-25 g till barn) kan ges upp till 2-3 dygn efter förtäring av giftig svamp. Kol ges i upprepade doser under ett dygn.
  • Silibinin (Legalon Sil, licenspreparat från Madaus/Schering-Plough), ges vid förgiftning med vit flugsvamp, lömsk flugsvamp och gifthätting. Dosering: 20 mg/kg/dygn i 2 dygn uppdelat på 4 doser (5 mg silibinin/kg per infusion). Infusionen ges under 2 timmar med 4 timmars mellanrum. Silibinin är ett extrakt från växten Carduus marianus, Mariatistel, Mjölktistel eller St. Marys tistel (Eng: Milk thistle).
  • Bensylpenicillin (bensylpenicillin) i hög dos (5 g x 4) i 3 dygn vid förgiftning med vit flugsvamp, lömsk flugsvamp och gifthätting) om inte silibinin finns tillgängligt
  • Acetylcystein (Acetylcystein) i.v. vid förgiftning med lömsk flugsvamp. Inhalationsvätska acetylcystein 200 mg/ml ges långsamt intravenöst under 1 timme 150 mg/kg i 200 ml glukosinfusionsvätska 50 mg/ml. Därefter 50 mg/kg under 4 timmar och därefter 100 mg/kg under de följande 16 timmarna (uppblandad i likadan glukoslösning som ovan). Totalt ges alltså 300 mg/kg under 20 timmar. Det finns visst vetenskapligt stöd för att acetylcystein skall ges i minst 48 timmar vid förgiftning med amatoxin.
  • Antiemetika ges vid illamående, t ex Zofran (ondansetron) 4 mg x 1 eller Kytril (granisetron) 1 mg x 1
  • Bensodiazepiner vid oro eller kramper (inj. Stesolid (diazepam) 5-10 mg i.v. vb)
  • Atropin (atropin), 1-2 mg i.v. vid kolinerga symtom. Observera att vanliga doser om 0,5-1 mg oftast är otillräckligt. Ibland behövs mer än 1-2 mg, symtomatologin styr. Undvik atropin vid förgiftning med isoxazolderivat.
  • Acidoskorrektion, buffra med natriumbikarbonat
  • Vid hemolys alkalinisering av urinen med natriumbikarbonat
  • Pyridoxinhydroklorid (Pyridoxin) vid intag av stenmurkla. Dosering: 1,5-2 g per dygn (25 mg/kg) i.v. som engångsdos eller två-dosförfarande beroende på symtom
  • Hemoperfusion (hemodialys med kolfilter), alternativt forcerad diures kan övervägas i tidigt skede (inom 36 h) vid förgiftning med toppig giftspindling.
  • Behandling av njursvikt.
  • Behandling av leversvikt, Fytomenadion (Konakion) 10 mg x 2 i.v. Överväg MARS-behandling vid akut leversvikt. Överväg levertransplantation i allvarliga fall av leversvikt.

Antidotbehandling vid vissa svampförgiftningar

SvampnamnAntidot 1Antidot 2Antidot 3
Vit flugsvampAktivt kolSilibininalt. Acetylcystein
Lömsk flugsvampAktivt kolSilibininAcetylcystein
GifthättingAktivt kolSilibininalt. Acetylcystein
StenmurklaAktivt kolPyridoxin
Muskarinhaltiga svampar (ff a arterna Inocybe och Clitocybe )Aktivt kolAtropin

Ventrikelsköljning och administrering av medicinskt kol är de viktigaste initiala åtgärderna vid svampförgiftning, men måste ges kort tid efter svampintag för god effekt (var god se ovan för detaljer). Kol är atoxiskt och ofarligt att dricka för den som inte är medvetandesänkt.

Aktiva antidoter finns mot förgiftning med vit flugsvamp, lömsk flugsvamp, gifthätting, stenmurkla och muskarinhaltiga svampar (se tabell 2 ovan).

Silibinin (Legalon Sil) anses förhindra toxinupptag i levercellerna och minskar risken för leverskada. Möjligen ökar även nivåerna av glutation i levern. Acetylcystein bör ges vid leverskada efter förgiftning med amatoxininnehållande svampar. Biverkningar utgörs ff a av värmekänsla och flush. Även bensylpenicillin reducerar risken för leverskada och bör ges om silibinin inte finns tillgängligt vid förgiftningar med vit flugsvamp, lömsk flugsvamp eller gifthätting Observera att bensylpenicillin i högdos kan ge upphov till generella kramper. Ett alternativ till bensylpenicillin är cefuroxim (Zinacef). Behandlingen i övrigt är i huvudsak symtomatisk.

Vid förgiftning med neurotoxiska svampar (t ex psilocybesarter) bör patienten vårdas i ett lugnt och stilla rum. Förvirring och andra psykiska symtom behandlas symtomatiskt med sedativa och neuroleptika, t ex olanzapin eller droperidol.

Njurskador efter svampförgiftning leder inte sällan till manifest njursvikt med uremi som behandlas med dialys eller njurtransplantation. Akut leverskada kan leda till fulminant leversvikt med dålig prognos 3-7 dagar efter intag av giftsvamp. Fulminant levercellskada efter svampförgiftning har varit fall för akut levertransplantation. Akut leversvikt efter svampförgiftning behandlas på sedvanligt sätt men observera möjligheten av antidotbehandling. Behandling med dialys och kolfilter i ett MARS system kan prövas. Patienter med njur- eller leverskador efter svampförgiftning bör behandlas på en intensivvårdsavdelning.

Dödsfall till följd av svampförgiftning är mycket sällsynt, men förekommer även bland små barn, oftast sekundärt till akut leversvikt.

Uppföljning efter allvarlig svampförgiftning bör planeras med kontroll av leverfunktion och njurfunktion.

ICD-10

  • Toxisk effekt av förtärd svamp T62.0

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Fjärsingstick och andra giftiga fiskar

MARIN TOXIKOLOGI

Ett stort antal fiskar, blötdjur, anemoner och andra marina organismer kan orsaka en toxisk reaktion vid kontakt med människor. Av havets cirka 27 000 kända arter bedöms omkring 1 700 som mer eller mindre giftiga. Det är fler än alla kända giftiga ryggradsdjur tillsammans. Förgiftning av marina arter kan uppträda efter förtäring av giftig fisk men kan även inträda efter sting eller beröring, vanligen genom gifttaggar. De vanligaste förgiftningarna efter förtäring av fisk är scombroidförgiftning, ciguateraförgiftning och fuguförgiftning (blåsfisk), varav fuguförgiftning är den allvarligaste med flera inträffade dödsfall.

Det blir allt vanligare att svenskar dyker eller badar i tropiska vatten och exponeras för olika giftiga marina arter. Förtäring av giftiga exotiska fiskar har blivit vanligare i Europa genom import. Flera fall av ciguateraförgiftning har inträffat i Tyskland under senare år.

För information om andra giftiga havslevande djur och alger, var god se behandlingsöversikt:
Maneter, alger och giftiga havslevande djur

FJÄRSING (Trachinus draco)

Fjärsing (”Taggig drake”, eng. Greater weever) är en ätlig fisk som förekommer längs med den svenska västkusten ända ner till Öresund, vanligast är den i Bohuslän.

Beskrivning

Fjärsingen är långsmal, ser hoptryckt ut och blir vanligen några decimeter lång. Den är tecknad i skimrande grönt, gult och svart på en gulgrön botten, munnen är uppåtriktad, fjärsingen ser lite trulig ut.

På ryggen och gälfenorna har fjärsingen gifttaggar. Den kan injicera ett gift vid sting, främst från ryggfenorna. Fisken har två ryggfenor och det är den främre som är giftig. Toxinet är både hemorragiskt, neurotoxiskt och nekrotiserande. Fjärsingen attackerar inte, till skillnad från t ex Drakfiskar, utan sticker endast i självförsvar.
Extern länk till bild på fjärsing från Havs och Vattenmyndighetens webbplats

Risk för sting

Fjärsingen kommer in mot kusten fram på våren och finns invid stränderna under sommaren, då flest sting inträffar. Fjärsingen ligger gömd i sanden på botten där den ligger och väntar på byten. Den har då bara ögonen och munnen synliga.

  • Det vanligaste är att sting uppkommer i samband med att fiskare rensar sina garn efter fångst av fjärsing och råkar komma mot gifttaggarna med fingrarna.
  • Det är riskabelt att kroka av en fjärsing från en fiskekrok då man lätt kan bli stungen. Observera att även gälfenorna har gifttaggar, inte bara ryggfenorna!
  • Sting i foten kan inträffa om man råkar trampa på en fjärsing.

Fjärsingens gift är aktivt även när fisken är död efter fångst. Ett sting av fjärsing leder till en kraftig inflammation med smärta, svullnad och domningar. Fjärsingen är trots sitt gift en fin matfisk (smakar i stil med sjötunga) som går att inhandla i fiskhandeln.

Mindre fjärsing (Echiichtys vipera)

Längs med Danmarks västkust i Atlanten finns en variant av fjärsing kallad liten fjärsing eller mindre fjärsing. Denna fisk finns även i Engelska kanalen, Ostatlanten, längs Frankrikes västkust, i Svarta havet och Medelhavet.

Liten fjärsing anses vara Europas farligaste fisk. Fisken är cirka 15 cm lång och sandfärgad. Ryggfenan med gifttaggarna är helt svart. Taggarna är så pass vassa att de kan gå igenom en våtdräkt eller en ”flip-flop”-sandal. Den lilla fjärsingens toxin innehåller mer serotonin än sin större släktings, vilket anses förklara varför smärtan blir mer uttalad vid sting av denna fisk.
Extern länk till foto på liten fjärsing

Symtom

Vanliga symtom vid sting av fjärsing är:

  • intensiv smärta
  • svullnad
  • domningar
  • känselbortfall
  • missfärgning av huden

Även generella symtom kan tillstöta, såsom:

  • illamående
  • allmänt obehag
  • huvudvärk
  • yrsel
  • frossa
  • svettningar
  • dåsighet
  • generella kramper (i sällsynta fall)

Stinget är normalt inte livshotande, men en bakteriell infektion kan tillkomma lokalt i afficierad hud och komplicera förloppet.

Känselbortfall efter sting av fjärsing är vanligen övergående, men kan bli långdraget och bestående i sällsynta fall. Svullnaden kan kvarstå under lång tid, oftast upp till en månad, i enstaka fall ända upp till ett år! Toxinet finns dock inte kvar mer än i högst 48 timmar.

Behandling

  • Angripen kroppsdel bör omedelbart efter stinget sänkas ner i hett vatten (minst 40 grader). Då inaktiveras toxinet (proteinet denatureras) och man uppnår omedelbar och effektiv smärtlindring. Vattnet bör hålla en temperatur runt 45 grader och det är förstås viktigt att man inte skållar sig. Angripen kroppsdel bör hållas i det varma vattnet tills varaktig smärtlindring har uppnåtts. Uppvärmningen bör pågå i minst 30 minuter, men ända upp till en och en halv timma kan behövas. Man får fylla på med nytt hett vatten under behandlingen och helst mäta temperaturen med en vattentermometer.
  • Rester av en eventuell gifttagg som kan finnas kvar i såret bör avlägsnas. Om man måste bör detta göras kirurgiskt. Svårfunnen gifttagg kan ibland hittas med hjälp av ultraljudsundersökning!
  • Angripen kroppsdel ska i övrigt lämnas i fred och såret hållas rent.
  • Antibiotika ges enbart om sekundär infektion tillstöter vilket inte är ovanligt.

I händelse av följande bör sjukvård uppsökas:

  • Om generella symtom tillstöter.
  • Vid besvärlig långvarig smärta.
  • Om kirurgiskt avlägsnande av en gifttagg krävs. Ultraljud!

 

STENFISK (Synanceia verrucosa)

Stenfisk är en mycket giftig fisk med utbredning i de tropiska delarna av Indiska oceanen och Stilla havet. Stenfisken blir 30-60 cm lång och är en stormunnad kindpansrad rovfisk som lever av att blixtsnabbt attackera och äta småfisk. Stenfisken skadar människor genom sting av gifttaggar.

Stenfisken tillhör släktet skorpionfiskar (scorpenidae) och är sannolikt den giftigaste av alla fiskar. Flera dödsfall finns beskrivna, några redan inom en timma efter stinget. Flera olika underarter av synanceia finns, förutom Synanceia verrucosa också till exempel Synanceia erosa och Synanceia trachynis i olika storlekar.

Beskrivning

Stenfisken är en synnerligen ful fisk med välutvecklat kamouflage. Det gör den ytterst svår att upptäcka i havet även om man tittar just där fisken ligger. Fisken ligger ofta gömd i sanden med endast mun och ögon synliga. Den vårtliknande täckningen gör den helt lik omgivande stenar och alger på botten. Stenfisken har 13 gifttaggar på ryggfenorna som den omedelbart reser om man närmar sig fisken, vidrör den eller råkar trampa på den. Giftet är mycket komplext och innehåller neurotoxiner och myotoxiner såväl som proteiner som förorsakar en kraftig antigenreaktion. Antiserum mot stenfiskgift finns tillgängligt för systemisk behandling vid allmänsymtom efter sting.
Extern länk till en bild på en Stenfisk

Symtom

Toxinet från stenfisken är mycket giftigt och ett sting ger upphov till omedelbara mycket svåra smärtor.

Vanliga symtom är:

  • intensiv smärta
  • svullnad
  • domningar
  • känselbortfall
  • missfärgning av huden

Även generella symtom kan tillstöta, såsom:

  • illamående
  • allmänt obehag
  • huvudvärk
  • yrsel
  • frossa
  • svettningar
  • blodtrycksfall och kramper (i sällsynta fall)
  • cirkulations- och andningspåverkan, i uttalade fall

Toxinet kan vara dödligt med ett allvarligt insjuknande inom ett fåtal minuter. Dödsfall har inträffat inom en timma efter stinget.

Behandling

  • Angripen kroppsdel bör omedelbart sänkas ner i hett vatten vid sting. Då inaktiveras toxinet (proteinet denatureras). Vattnet bör hålla en temperatur runt 45 grader. Angripen kroppsdel bör hållas i det varma vattnet i 30-90 minuter, tills varaktig smärtlindring uppnås.
  • Immunglobulin mot tetanus, 250 IE i.m. om tetanusskydd saknas, annars tetanusvaccin s.c. (rekommenderas, men med tveksamt vetenskapligt underlag, stelkrampsfall finns dock beskrivet).
  • Vid uttalade allmänsymtom eller chock ges behandling med specifikt immunserum mot stenfiskgift.

 

DRAKFISK (Pterois volitans)

Drakfisk är en vacker zebraliknande fisk som lever bland koraller i Indiska oceanen och västra delarna av Stilla havet. Drakfisken kan ge upphov till förgiftning genom sting. Den förekommer också längs med USA:s östkust. I Sverige förekommer drakfisken enbart som akvariefisk.

Drakfisken tillhör släktet drakhuvudfiskar, en undergrupp till skorpionfiskarna – Scorpenidae.

Beskrivning

Fisken blir upp till 38 cm och kan väga upp till ett kilogram, men är vanligen något mindre. Drakfisken är en vacker fisk, tvärrandig i brunt och vitt, och kallas även för lejonfisk.

Drakfisken jagar fisk och kräftdjur på natten och ligger och gömmer sig bland koraller på dagen. Den har stora bröstfenor, bukfenor och en ryggfena som den rör sakta likt vackra slöjor.

Drakfiskar har ett toxin som utsöndras från de tre första ryggfenorna. Toxinet är i första hand neurotoxiskt. Både lokalsymtom och generella symtom kan utvecklas. Toxinet innehåller inflammatoriska substanser som prostaglandiner och tromboxan B2.

Drakfisken kan attackera och sticka angriparen aktivt med sina ryggfenor. Sting är vanligast på nedre extremiteten. Skador i Sverige rapporteras i första hand från personer som arbetar med akvariefiskar.
Extern länk till bild på drakfisk, Wikipedia

Symtom

Giftkörtlarna på drakfisken är mindre än på stenfisken. Toxinet är mycket giftigt och ett sting ger upphov till omedelbar svår smärta.

Vanliga symtom, utöver smärtan, är:

  • svullnad
  • domningar
  • känselbortfall
  • missfärgning av huden

Även generella symtom kan tillstöta, såsom:

  • illamående, kräkningar
  • allmänt obehag
  • huvudvärk
  • yrsel
  • frossa
  • svettningar
  • dåsighet
  • cirkulations- och andningspåverkan (i sällsynta fall)

Dödsfall är mycket ovanligt, men förekommer. Toxinet är aktivt även efter att fisken är död, och tål frysning. Sekundärinfektioner är vanliga efter sting.

Behandling

Angripen kroppsdel bör omedelbart sänkas ner i hett vatten. Då inaktiveras toxinet (proteinet denatureras). Vattnet bör hålla en temperatur av minst 40 grader, helst mellan 45 och 50 grader. Man bör hålla angripen kroppsdel i det varma vattnet i 30-90 minuter, tills varaktig smärtlindring uppnås. Sök efter gifttaggar med ultraljud och avlägsna eventuella rester kirurgiskt.

PRICKIG KOFFERTFISK (Lactophrys bicaudalis)

Den prickiga koffertfisken (eng: Trunk fish) är en korallfisk som utsöndrar ett ciguateratoxin vid beröring från körtlar på ryggen. Toxinet är endast farligt vid förtäring av fisken, så det finns ingen omedelbar fara för dykare vid beröring. Dock kan hajar dö som ett resultat av att de äter en koffertfisk. Även muränor liksom många andra korallfiskar kan vara rikliga på cigueteragift vid förtäring.

SCOMBROTOXISM

Konsumtion av fisk av arten scombroidae och scomberesocidae kan ge upphov till ett förgiftningssyndrom kallat scombrotoxism eller scombroidförgiftning. Vanligen uppkommer syndromet efter förtäring av olika arter av tonfisk eller makrill, t ex Skipjack Tuna eller Bonito. Dessa fiskar konsumeras vanligen i sallader, bl a i medelhavsområdet.

Scombrotoxism uppkommer efter att man ätit fisk kontaminerad med bakterier som frisätter rikliga mängder histidin. Bakterierna är av arten E. Coli, Proteus, Klebsiella eller Aerobacter. I dessa bakterier produceras histamin och histaminliknande ämnen (histidin) av enzymet histidindekarboxylas.

Scombrotoxism är inte någon allergisk reaktion, men symtomatologin är likartad.

Symtom

Symtom uppträder vanligen inom en timma efter konsumtion. Symtomatologin är relaterad till histaminfrisättning och utgörs av:

  • svettning
  • illamående
  • kräkningar
  • diarré
  • huvudvärk
  • hjärtklappning
  • flush (rodnad)
  • urtikaria
  • yrsel
  • svullnad i ansiktet med svullna läppar och svullen tunga (i sällsynta fall)

Andningsproblem kan uppstå med bronkobstruktivitet och blodtrycksfall. Symtomen är vanligen kortvariga och övergående inom 8-10 timmar.

Behandling

  • Behandling med antihistaminer som blockerar H1– och H2-receptorer rekommenderas, t ex cimetidin (Tagamet) 400 mg x 2.
  • Kortison är inte indicerat utan kan tvärtom förlänga förloppet.
  • Allvarliga förlopp måste behandlas med intravenös vätska, antihistaminer och adrenalin.

 

CIGUATERAFÖRGIFTNING

Förgiftning kan uppstå efter konsumtion av fiskar som hör till släktet ciguatera. Dessa fiskar finns främst i Västindien och i Karibiska havet. Hit räknas napoleonfisk, papegojfisk, barracuda, tropisk havsaborre, röd snapper, amberjack, kingfish och andra exotiska fiskar som lever runt korallrev. Ciguateraförgiftning är vanligt i och runt Dominikanska republiken. Papegojfisk kan även innehålla tetrodotoxin som är betydligt värre.

Ciguateragift kommer från toxinbildande alger som finns i korallrev och som passerat uppåt i näringskedjan. Fisken luktar och smakar normalt. Koncentrationen av toxin är högst i lever och inälvor i fisken.

Symtom

Vanliga symtom är:

  • illamående
  • kräkningar
  • diarré
  • allmän sjukdomskänsla, trötthet och sömnighet
  • myalgi, nackont
  • frossa och svettningar
  • neurologiska bortfallssymtom (polyneuropati), parestesier, domningar och känselbortfall i extremiteterna, främst de nedre men även kranialnervspåverkan kan förekomma
  • smärta, värk och muskelsvaghet
  • metallsmak i munnen
  • smärta vid beröring av kyla, allodyni
  • blodtrycksfall, bradykardi
  • koma i uttalade fall

Gastrointestinala symtom varar i 1-2 dagar, övriga symtom varar upp till en vecka. Neurologiska bortfallssymtom kan bli långdragna och i enstaka fall bestående. Man talar om kronisk ciguateraförgiftning. Detta tillstånd kan ge allodyni och ett kroniskt smärttillstånd. Utredning med klinisk neurofysiologi kan påvisa nedsatt nervledningsförmåga i affekterad extremitet.

Diagnosen ställs genom anamnes och klinisk bild. Analys av ciguateragift på människa är under utveckling men är ännu inte någon etablerad metod. Fiskrester kan dock analyseras och bekräfta förekomsten av ciguateragift, Detta bör göras om flera personer blivit förgiftade och hälsovårdsmyndigheten bör kopplas in.

Behandling

I huvudsak symtomatisk med vila och vid behov intravenös vätska. Mannitol givet intravenöst (1 g/kg) har i flera fallbeskrivningar visats ge god effekt mot neurologiska och muskulära symtom om behandlingen ges inom 48 timmar efter insjuknandet. Det vetenskapliga underlaget för mannitolbehandling är dock svagt och behandlingen har ifrågasatts. Annan specifik behandling saknas. Antihistaminer kan hjälpa liksom vanliga analgetika typ paracetamol (Alvedon) mot värk.

FUGUFÖRGIFTNING

I Japan och en del andra asiatiska länder konsumeras blåsfisk, Fugu som rätt anredd anses vara en delikatess. Några olika arter av blåsfisk är Takifugu rubripes, Lagocephalus och Sphoeroides. Blåsfisken lever i Stilla havet, Röda havet och Indiska oceanen. Fisken finns främst kring Japan, Kina, Filippinerna och Taiwan men finns även i Västindien och Mexico. Blåsfisken kallas även knotig tetraodontitfisk eftersom den är knotig och har fyra kraftiga tänder. Förgiftning inträder efter förtäring.

Länk till bild på Fugu

Fisken har ett potent gift, tetrodotoxin, som kan ge upphov till mycket allvarlig neuromuskulär förgiftning, även dödsfall. Tetrodotoxin är ett neurotoxin som kan orsaka förlamningar. Toxinet binder till natriumkanaler i perifera nervceller och blockerar neurotransmissionen. Tio milligram anses vara en dödlig dos. Det passerar inte blodhjärnbarrriären utan ger huvudsakligen upphov till perifer förlamning, inklusive andningsförlamning. Tetrodotoxin finns även i andra marina arter som den blåringade bläckfisken, papegojfisk och vissa grodarter (pilgiftsgrodor). Toxinet finns anrikat i fiskens inälvor, främst i levern men även i tarmarna, gonaderna (ovarierna) och i skinnet. Blåsfiskens taggar är inte giftiga men toxinet finns i hela fisken.

Från 1974 till 1983 rapporterades 646 fall av Fuguförgiftning i Japan med 179 dödsfall. Vid allvarlig förgiftning har mortaliteten uppskattats till nära 50 % i paralytiska förlamningar med andningsförlamning. Den förgiftade patienten kan utveckla total förlamning men ändå vara vaken och medveten nära inpå döden. Döden inträder vanligen inom 4-6 timmar efter förtäring, med ett intervall från 20 minuter till 8 timmar. Patienterna dör genom andningsförlamning och asfyxi. Vid behandling med artificiell ventilation har mortaliteten sänkts till runt 5 %. Någon antidot finns inte. Giftet bildas sannolikt av olika bakterier som fisken äter, t ex Vibrio alginolyticus.

Symtom

Vanliga symtom vid Fuguförgiftning är:

  • bedövningskänsla kring munnen och läpparna
  • tilltagande känselbortfall i ansiktet, armar och ben
  • känsla av domningar och frånvarokänsla (”lightheadness”)
  • huvudvärk
  • magsmärta
  • illamående
  • diarré
  • tilltagande neuromuskulär paralys
  • hypoventilation
  • hypoxi
  • hyperkapné
  • kramper
  • mental avtrubbning
  • hjärtarytmier
  • kardiovaskulär kollaps

Behandling

Specifik antidot saknas. Behandlingen är huvudsakligen symtomatisk med inriktning på artificiell ventilation och följer generella intensivvårdsprinciper. Eftersom neuromuskulär paralys är vanligt är det viktigt att understödja andningen och insätta mekanisk ventilation och respiratorbehandling så snabbt som möjligt. Behandling med intravenös vätska och hjärtstärkande (inotropa) läkemedel följer gängse intensivvårdsprinciper.

STINGROCKA

Denna vackra fisk har givit upphov till ett antal farliga förgiftningar genom sting med svansfenan, oftast av alltför närgångna dykare. Stingrockan är en broskfisk och en sötvattenfisk som förekommer i Sydamerikas floder. Skador uppkommer oftast när man råkar trampa på en rocka, den angriper vanligen inte människor. Ett sting kan ge upphov till smärta, svullnad, ömhet och inte sällan sekundära infektioner. Muskelkramper och generella symtom kan uppträda. Stinget är vanligtvis inte livshotande om inte vitala organ skadats. En del av fenan kan finnas kvar i såret och bör avlägsnas kirurgiskt. Behandling kan prövas med hett vatten (45 grader i 30 min) som vid andra marina sting av affekterad kroppsdel.

ICD-10

  • Fiskförgiftning orsakad av ciguatera T61.0
  • Fiskförgiftning orsakad av scombroid T61.1
  • Toxisk effekt av kontakt med fisk T63.5

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Maneter, alger och giftiga havslevande djur

Ett stort antal fiskar, blötdjur, anemoner och andra marina organismer kan utlösa en toxisk reaktion vid närkontakt med människa, vanligen genom sting. Av havets cirka 27 300 kända arter bedöms omkring 1 700 som mer eller mindre giftiga. Det är fler än alla kända giftiga ryggradsdjur tillsammans. Cirka 9000 olika marina arter är nässeldjur s k Cnidaria, benämnt från grekiskans ”stinga”. Till gruppen cnidaria hör maneter, koralldjur och hydror. Alla nässeldjur är en typ av rovdjur som lever på att tillfångata och äta byten.

Man beräknar att minst 80 000 människor varje år drabbas av olika åkommor orsakade av giftiga havsdjur. Flertalet av dessa utgörs av hudirritation efter kontakt med nässelceller (nematocyster) då ett inflammatoriskt toxin frisatts från nässeldjur.

Detta PM beskriver de vanligaste giftiga organismerna, undantaget fiskar, som finns i svenska vatten och några av dem vi kan komma i kontakt med på exotiska breddgrader. Det blir allt vanligare att svenskar dyker eller badar i tropiska vatten och exponeras för olika giftiga marina arter. I medelhavet finns ett stort antal maneter som ökat dramatiskt i antal under senare år.

För mer information om giftiga fiskar, se även:

Visa översikt: Fjärsingstick och andra giftiga fiskar

Nässeldjur delas in i fyra klasser: anthozoer (Anthozoa), maneter (Scyphozoa), kubmaneter (Cubozoa) och hydrozoer (Hydrozoa).

  • Anthozoa: koralldjur som saknar medusaform. Solitära eller kolonibildande polyper.
  • Scyphozoa: maneter, polyper i medusaform, ringmaneter, lungmaneter och skivmaneter.
  • Cubozoa: kubmaneter med flera olika underarter.
  • Hydrozoa: en artrik och mycket varierad undergrupp av nässeldjur. Kolonibildande, t ex Portugisisk örlogsman.

MANETER (Scyphozoa)

Maneter är frisimmande medusor, klock- eller tallriksformade med en krans av tentakler under sig. Munnens kanter på undersidan är förlängda till muntentakler eller armar som hänger (trålar) under djuret. Ett litet antal olika maneter förekommer naturligt i svenska havsvatten. Öronmanet, röd brännmanet och blå brännmanet förekommer längs västkusten, i Kattegatt och Skagerack. Även kompassmanet och lungmanet kan ses här. Av dessa förekommer endast öronmaneten i Östersjön.

I våra farvatten är det främst röd brännmanet som ger upphov till skador på människor, men även blå brännmanet och kompassmanet har nässelceller som kan ge upphov till hudirritation. De i Sverige förekommande maneterna förorsakar mest bara lokalsymptom i form av en brännskadeliknande hudirritation. I tropiska länder finns betydligt mer giftiga maneter som kan orsaka generella symptom förutom uttalade lokalsymptom.

Bakgrund

Maneter är en typ av ryggradslösa, mjuka nässeldjur som i huvudsak består av bundet vatten med ett geléliknande skal. Överdelen av manetens kropp utgör klockan och under klockan sitter flera munarmar och tentakler. Från klockan hänger och pendlar ett stort antal bränntrådar.

Maneter simmar fram genom rytmiska sammandragningar av klockan, vilket orsakar en propulsiv jetstråle, men i huvudsak följer maneterna passivt vattenströmmarna. De långa tentaklerna trålar efter kroppen och har till uppgift att fånga byten som fångas in, bränns, sönderdelas och digereras till föda.

Maneterna förekommer framför allt under sommaren och hösten i svenska havsvatten. Maneter lever i två faser, först som polyper fastvuxna till botten och härefter som fritt simmande medusor. Den fritt simmande fasen inleds under våren när maneten knoppas av från sin polypösa fas, härefter lever maneten i medusaform i cirka ett år.

Röd brännmanet kallas på engelska för ”Lejonmansmanet” – Lion’s mane jellyfish, vilket talande beskriver utseendet. Den största röda brännmaneten som hittats hade en diameter på 2,3 meter och 36,5 meter långa trådar. Väldigt stora röda brännmaneter förekommer mest ute i öppet hav på Atlanten, invid kusten blir de sällan mer än 50 cm i diameter. Normal storlek är cirka 20-30 cm i diameter. Röd brännmanet trivs i kallt vatten. Om vattentemperaturen stiger för mycket (över 20 grader) drar sig maneten ner på djupare och kallare vatten.

Klassifikation

Det finns runt 200 olika typer av maneter (Scyphozoa), varav runt 14 arter i Sverige. Dessa indelas i fyra huvudgrupper:

Röd brännmanet Cyanea (Cyanea capillata) och blå brännmanet (Cyanea lamarckii)

Öronmanet Aurelia (Aurelia aurita)

Kompassmanet Chrysaora (Chrysaora hysoscella)

Lungmanet Rhizostoma (Rhizostoma octopus)

Bland de giftigaste arterna runt om i världen finns Portugisisk örlogsman (Blåsmanet, Physalia physalis, eng. ”Man-of-War”), Kubmanet (Chironex fleckeri) och Irukandjimanet (Carukia barnesi). Dessa maneter orsakar varje år massvis av svåra sting (”stingers”) med allvarliga förgiftningstillbud, till och med dödsfall. Se ytterligare information om respektive manet nedan.

Portugisisk örlogsman (Blåsmanet, klass: Hydrozoa)

Den portugisiska örlogsmannen (Physalia physalis) har stor spridning i tropiska och varmtempererade hav, vanligast är den utanför Floridas kust och sydost i den mexikanska golfen. Blåsmaneten är egentligen inte en äkta manet, scyphozoa utan manetliknande kolonial organism (kolonibildande nässeldjur) och kategoriseras som hydrozoa. Den finns också längs Afrikas kuster och en närbesläktad art förekommer i Australien (Physalia utriculus). Blåsmaneten består av ett kluster av olika organismer som lever i symbios. Överdelen är geléliknande och gasfylld, innehållande bl a koldioxid och kvävgas. Överdelen fungerar som ett segel som ligger över vattenytan och driver blåsmaneten framåt.

Den portugisiska örlogsmannen är sannolikt den manet som orsakar flest allvarliga sting av alla arter, även dödsfall har förekommit. Direkt kontakt med trådarna ger svår smärta, svår feber och kraftig inflammation i huden. Maneten blir cirka 30 cm i diameter och flyter omkring uppe på ytan med meterlånga tjocka tentakler trålande långt under ytan, klockan ligger delvis över vattenytan.

Följ länken för en bild på en portugisisk örlogsman:

Kubmanet (klass: Cubozoa)

Den australiska kubmaneten, s k ”Box Jellyfish” (Chironex fleckeri), är en mycket farlig manet. Kubmaneten har en transparent blåskimrande kubformad klocka. Man beräknar att den har orsakat ett sextiotal dödsfall, framför allt längs med Australiens norra och västra kust. Det finns ca 40 kända underarter, många är betydligt mindre än den stora kubmaneten. Maneten kan väga upp till 2 kg, klockan kan vara stor som en salladsskål och tentaklerna blir upp till 2 m långa. Den kubiska klockan har fyra långa tentakler rikligt täckt med farliga nässelceller.

Kubmaneten förflyttar sig relativt fort och tentaklerna trålar i vattnet. Varje tentakel innehåller flera miljoner nässelkapslar (nematocyster) som kan orsaka allvarliga brännskador och mycket svår smärta vid kontakt. Sammanlagt beräknas den ha inte mindre än 5 miljarder nematocyster.

Irukandjimanet (klass: Cubozoa)

Irukandjimaneten (Carukia barnesi) är en farlig liten ”stinger” som är betydligt mindre än kubmaneten med en klocka stor som en vanlig armbandsurtavla (ca 2 cm i diameter). Den förekommer mest i Australien, särskilt i norra Queensland. Irukandjimaneten håller vanligtvis till på djupare vatten, men kan komma in mot stränderna efter stormar. Maneten kommer gärna i stim eller flockar.

Kontakt med Irukandjimaneten kan ge mer generella symptom med illamående, allmänpåverkan och omtöckning. Toxinet frisätter katekolaminer varför puls och blodtryck stegras markant, även hjärtarytmier förekommer. Symptomen kan debutera 30 minuter efter kontakt med en intensiv smärta som stegras långsamt. Smärtan blir gradvis värre och värre och angripen kroppsdel svullnar påtagligt.

I norra medelhavet längs med Spaniens, Frankrikes och Italiens kuster finns ett stort antal maneter som kan ge upphov till olika grader av brännskada. Här följer en kort beskrivning av några av dem.

Lysmanet (Pelagia noctiluca)

Lysmaneter (Spanska: ”Clavel de mar” – Havsnejlika) är rosa eller blåskimrande (violetta) och transparanta med multipla mörkare prickar i klockan och tentaklerna. Klockan är halvsfärisk med en diameter på 5-10 cm. Den har 4 större centrala munarmar och 16 perifera tentakler. De mörkröda tentaklerna liknar bläckfiskarmar och är rikligt täckta av nässelceller. Klockan har illuminerande celler som ger ett fascinerande ljussken i vattnet nattetid eller vid kontakt. Lysmaneter ger en relativt kraftig brännskada vid kontakt med hud.

Medelhavsmanet (Cotylorhiza tuberculata)

Medelhavsmaneter kallas vanligen för ”stekta ägg” för att de helt enkelt liknar stekta ägg (Sp: ”Aguacuajada” eller ”Huevo frito”). Medelhavsmaneter är gula med en platt kompakt klocka med en central halvsfärisk rund gul upphöjning med en diameter på 20-35 cm. Under klockan finns 8 inverterade munarmar som ger maneten ett kompakt utseende. Botten av plattan med munarmarna är vitaktig med mörka eller blåsvarta prickar. Klockan är indelad i 16 lober. Medelhavsmaneter ger en lätt till måttlig brännskada vid kontakt med hud.

Lungmanet (Rhizostoma pulmo)

Lungmaneten (Sp: ”Aguamala”) är besläktad med den som förekommer i svenska vatten. Maneten är stor med en vitaktig violett halvsfärisk klocka med ett blått kantband. Klockan kan bli upp till en meter i diameter (90-100 cm). Klockan har blåvioletta lober utan bränntrådar men med 8 sammansatta munarmar. Munarmarna formar en vitaktig fast munbotten. Lungmaneter ger endast en lätt brännskada vid kontakt med hud.

Kompassmanet (Chrysaora hysoscella)

Kompassmaneter förekommer både i medelhavet och i nordligare havsvatten (Sp: Compases). Den har en vit till gulaktig halvtransparent klocka med en diameter upp till 30 cm. Klockan har mörkare centrifugala linjer som gör att utseendet liknar en kompass. Kompassmaneter ger en relativt kraftig brännskada vid kontakt med hud.

Bidevindseglare (Velella velella)

Bidevindseglare är små, 1-5 cm tjocka eller breda maneter som har en geléartad kropp som den använder som segel ovan vattenytan för att förflytta sig (Sp: ”Velero”). Seglet är täckt av en vitaktig hinna. Klockan är violett eller blåaktig och halvtransparent. Runt kroppen finns en blåviolett ring av relativt korta trådar. Den liknar men är ej att förväxla med den betydligt farligare portugisiska örlogsmannen. Bidevindseglaren är ofarlig vid kontakt med hud.

”Vattenmanet – kristallmanet” (Aequorea forskalea)

Kristallmaneter är transparenta blåvioletta svagt färgade maneter. Kroppen är halvsfärisk med centrifugala (radiala) linjer (kanaler) och en central uppklarningszon. I uppklarningszonen finns ett triangulärt kondenserat område. Klockan mäter upp till 15-30 cm i diameter. Under klockan hänger långa trådliknande tentakler. Kristallmaneter är vanligare i Atlanten än i medelhavet. Dessa maneter ger ingen brännskada vid kontakt med hud.

Toxicitet

Maneter ger upphov till toxiska skador genom kontakt mot människans hud med sina tentakler och bränntrådar. På tentaklerna och bränntrådarna finns nässelceller med små blåsor, nematocyster. I dessa nematocyster finns hullingförsedda trådar som vid hudkontakt skjuter in genom huden likt en harpun och frigör ett toxin. Nematocystorna fastnar i tusentals i huden och kan ge upphov till fortsatta reaktioner om huden gnuggas eller om nematocysterna lyserar. Tidig avspolning av huden syftar till att avlägsna icke-utlösta nematocyster. Toxinet som frigörs ger upphov till en inflammatorisk reaktion.

Manetens toxin är komplext sammansatt och innehåller en rad inflammationsbefrämjande substanser, bland annat:

  • Bradykinin
  • Hemolysin
  • Serotonin
  • Histamin
  • Prostaglandiner

Vid kontakt uppstår en varierande grad av hudinflammation som vid en brännskada. Toxinet orsakar ett ökat inflöde över cellmembranet i olika vävnader av kalcium, kalium och natrium som är icke-sensitivt för organiska kanalblockerare. Reaktionen uppstår genom ökad permeabilitet över cellmembranet och inte genom bildning av porer.

I Sverige är det främst röd brännmanet som ger upphov till skador men även blå brännmanet och kompassmanet har nässelceller med nematocyster som kan ge upphov till hudirritation.

Den portugisiska örlogsmannen och den australiska kubmaneten kan ge upphov till mycket kraftig inflammation med långa piskrappsliknande rodnader över de hudpartier som angripits.

Toxinet från kubmaneten är både neurotoxiskt, hemolytiskt och kardiotoxiskt. Kontakt med mer än 1,2 meter tentakler anses vara livshotande beträffande den australiska kubmaneten.

Den portugisiska örlogsmannen har tentakler som kan vara mer än 10 meter långa, tentaklerna kan även lossna från maneten och sväva fritt i vattnet. Toxinet är huvudsakligen neurotoxiskt och kan ge upphov till respiratorisk paralys. Tentaklerna är fulla med nematocyster. Inflammationen kan bli så pass kraftig att bestående ärr kan uppkomma med hudkontrakturer som efter brännskador. Även Irukandjimanetens toxin är neurotoxiskt.

Symptom

Symptom vid kontakt med maneter i svenska vatten är främst lokala hudsymptom, såsom:

  • Klåda, ofta ihållande
  • Rodnad
  • Svullnad
  • Lätt till måttlig smärta

I enstaka fall kan mer generella symptom tillstöta, främst:

  • Generell ihållande klåda
  • Svår smärta
  • Illamående, kräkningar
  • Dåsighet, somnolens

Öronmanet och lungmanet ger endast upphov till lättare hudirritation.

Kontakt med kubmaneten kan förorsaka en så snabb inflammation att andnöd och andningsstopp med chock kan uppträda momentant följt av kardiovaskulär kollaps. Flera fall finns beskrivna där omedelbar hjärtlungräddning invid vattenlinjen varit livräddande.

Kubmaneten och den portugisiska örlogsmannen ger vid hudkontakt upphov till omedelbar mycket svår smärta och mer generella symptom, som:

  • Illamående
  • Frysningar
  • Muskelvärk
  • Huvudvärk
  • Andningspåverkan
  • Cirkulationskollaps

Behandling

Vid angrepp av maneter i svenska vatten, främst röd brännmanet (Cyanea capillata):

  • Skölj av det affekterade området med rikliga mängder havsvatten, dock inte med kranvatten. Tag 3 spänner med havsvatten och skölj över huden. Man rekommenderar saltvatten i första hand, då sötvatten får nematocysterna i bränntrådarna att lysera och därigenom frisätta mer toxin. Undvik att duscha direkt efter brännskadan.
  • Man kan prova att badda angripen hud med kylbalsam. Undvik att få manettrådar på händerna. Undvik vinäger då detta lyserar bränntrådarna.
  • Rester av manettrådar kan skapas bort, t ex med ett kreditkort. Man kan även dra bort trådar med hjälp av en bred tejp, t ex silvertejp. Man bör däremot inte gnugga huden eftersom det kan frigöra toxiner. Även raklödder och rakhyvel kan effektivt få bort manettrådar.
  • Om symptom kvarstår kan man även pröva att sänka ner angripna kroppspartier i hett vatten (40-45 grader) för att neutralisera toxiner. Man bör pröva ett hett bad i 30-60 minuter efter spolning med saltvatten!
  • Vid kontakt med ögonen bör man skölja rikligt och långvarigt med kranvatten eller helst fysiologiskt saltvatten (minst 15 minuter).
  • Antihistaminer per os, t ex cetirizin (Zyrlex) 10 mg per os (ej till barn < 6 år) eller loratadin (Clarityn) 10 mg x 1, till barn under 2 år och mindre än 30 kg ges 5 mg x 1. Till barn under 30 kg rekommenderas Clarityn sirap (1 mg/ml) snarare än tabletter.
  • Huden kan smörjas med kortisonkräm t ex Hydrokortison CCS eller Mildison eller kylbalsam för att dämpa den inflammatoriska reaktionen och klådan. Man kan även pröva acetylsalicylsyra i kräm eller salva.
  • Iskyla eller lidokain-kräm över smärtsamma partier kan lindra smärtan. Applicera inte iskuber (kranvatten) direkt på huden, applicera i stället isen i en plastpåse.
  • Symptomatisk behandling i övrigt.
  • Vinäger, som ibland rekommenderats till baddning av huden har visat sig lysera nässelceller i hög utsträckning och rekommenderas därför inte vid sting av röd brännmanet, däremot rekommenderas det vid sting av en del exotiska maneter i andra länder (vetenskapligt oklart).

Vid angrepp av kubmanet och portugisisk örlogsman i utländska vatten:

  • Vid skada av kubmaneter eller portugisisk örlogsman bör man omedelbart söka sig till närmaste sjukvårdsinrättning.
  • Kubmanet kan ge upphov till andningsstopp och hjärtstopp.
  • Smärtan vid kontakt med kubmaneten och den portugisiska örlogsmannen kan vara extremt kraftig och är mycket svårbehandlad. Regional anestesi är en möjlig väg att blockera smärtan med hjälp av perifera blockader och lokalbedövningsmedel.
  • Vid angrepp av kubmaneten rekommenderas från vissa håll att man smörjer huden rikligt med vinäger. Vinäger uppges förhindra lysering av bränntrådar men hjälper inte mot redan uppkommen skada. Behandling med vinäger är kontroversiell och inte vetenskapligt belagd.
  • Man bör sänka ner angripna kroppspartier i varmt vatten (40-45 grader) för att neutralisera toxiner. Man kan pröva ett hett bad i 30-60 minuter vid utbredda brännskador!
  • Man skall undvika att gnugga huden liksom att applicera alkohol över huden.
  • Det finns en antidot till kubmaneten i form av ett immunserum utvecklat med hjälp av immuniserade får. Tre ampuller med immunserum ges intravenöst så snabbt som möjligt efter angrepp av kubmaneten, om allmänsymptom eller chocksymptom föreligger.

ALGER

Alger tillämpar fotosyntes, men är inga växter utan en typ av mikroorganismer klassificerade som växtplankton. Giftiga alger förekommer i Sverige främst i sött eller bräckt vatten, d v s mest i Östersjön. Dessa alger kan producera toxiska cyanobakterier som kan orsaka akut förgiftning. De giftproducerande algerna tål inte saltvatten och finns därför inte längs Västkusten, i Kattegatt eller Skagerack. Det finns en icke-verifierad hypotetisk koppling mellan cyanobakterier och neurologiska sjukdomar som ALS, Alzheimer och Parkinsons sjukdom genom en ökad bildning av beta-N-metylamino-L-alanin (BMAA) och ökad glutamataktivitet i CNS. Kopplingen är endast hypotetisk och viss forskning i detta fält pågår.

Algblomning
Algblomning förekommer ute till havs, längs med kusten, i sjöar och vattendrag med stillastående vatten. Algblomning innebär en stark tillväxt av toxinbildande alger, vanligen av en och samma art.

Algblomning sker främst vid soligt och vindstilla väder när vattnet är i obalans, men också vid övergödning, främst med fosfor och nitrater. Rikligt med solljus behövs för algblomning. Blomningen av toxinproducerande alger sker främst vid en vattentemperatur mellan 15 och 23 grader.

Algmängder under 10 000 celler per ml vatten kategoriseras vanligen inte som algblomning. Vid omfattande algblomning finns mer än en miljon celler per milliliter vatten.

Algblomning kan oftast, men inte alltid, konstateras med ögat och näsan. Tecken på algblomning:

  • Vattnet blir grumligt med en påtaglig färgförändring. Denna kan skifta i gulgrönt, blågrönt, gulvitt, rödbrunt eller rabarberliknande.
  • I allmänhet är vattengrumlingen ytnära och ej förekommande på djupet.
  • Smak och doft av vattnet kan vara påverkat, vattnet luktar oftast illa med en påtagligt frånstötande doft.

Algerna kan blomma under alla delar av året, men vanligen sker toxiska algblomningar under juli och augusti. De kan dock äga rum ända in i november. Ofta förekommande vår- och höstblomningar är inte toxinproducerande och därför ofarliga för människan.

Algblomning kan leda till produktion av förruttnelsebakterier med påföljande syrebrist i vattnet, vilket i sin tur kan leda till fiskdöd.

Exposition för toxiska alger sker främst genom bad varvid kontakt äger rum genom huden och slemhinnor, men också genom nedsväljning av vatten.

Klassifikation
Giftproducerande alger utgörs av blågröna alger, vilka är en variant av växtplankton. I själva verket produceras toxinerna av bakterier (eubakterier), men klassificeras som växtplankton.

Det finns minst åtta olika typer av toxinproducerande alger i Sverige. Några av dessa är Microcystis aeruginosa, Anabaena sperica, Oscillatoria och Nodularia Spumigena (katthårsalg).

Toxinerna klassificeras främst i tre olika kategorier:

  • Neurotoxiska toxiner
  • Hepatotoxiska toxiner
  • Tarmtoxiska toxiner

De kan även ge upphov till irritation i hud och slemhinnor vid direktkontakt. Förutom rent toxiska symptom kan de ge upphov till allergiska symptom.

Symptom
I den kliniska bilden efter närkontakt ingår vanligen hudutslag och mag-tarmbesvär. Uttalade symptom uppkommer främst om man svalt vatten genom upprepade kallsupar eller av misstag druckit kontaminerat vatten. Det sistnämnda drabbar främst djur, ff a hundar.

Symptomen uppkommer vanligen inom några timmar efter bad, sällan senare än efter 12 timmar, och är i regel övergående inom något dygn. I uttalade fall kan symptomen vara i 2-3 dygn.

Risk för leverpåverkan och njurpåverkan finns vid kraftig exposition. En indikation på stark exposition är generella symptom som muskelvärk och ledvärk. Diagnos ställs genom anamnes och klinisk bild.

Även andra djur än människa löper risk att bli sjuka vid kontakt med toxiska alger; främst hundar löper risk för allvarliga symptom efter bad bland alger eller genom nedsväljning av kontaminerat vatten.

Vanliga symptom vid förgiftning med toxiska alger:

  • Klåda
  • Utslag
  • Ögonirritation
  • Illamående
  • Kräkning
  • Diarré
  • Magont
  • Magkramper
  • Feber
  • Muskelsmärtor
  • Ledsmärtor
  • Rinnande näsa
  • Astmaliknande besvär, bronkobstruktion

Behandling
Någon specifik behandling finns inte. Behandlingen är i huvudsak symptomatisk.

  • Om man badat bland giftiga alger skall man skölja kroppen noggrant med duschvatten och därefter tvätta sig med tvål och vatten över hela kroppen.
  • Vid ögonsymptom bör man skölja rent ögonen med rinnande vatten.
  • Har man svalt stora mängder vatten och upplever allmänpåverkan bör man uppsöka sjukhus. På sjukhus bör man kontrollera lever- och njurfunktion med vanliga rutinprover.
  • Hundar som badat bland giftiga alger bör initialt dricka rikligt med friskt vatten.

HAVSANEMONER, KORALLER OCH NÄSSELDJUR

Det är allt vanligare att svenskar reser till tropiska länder och dyker eller badar i tempererade, subtropiska och tropiska vatten. Här kan man stöta på havsanemoner, koraller och nässeldjur som kan ge upphov till toxiska reaktioner vid kontakt med nässelceller. Man bör därför undvika att ta i eller bryta av koraller och havsanemoner.

Framför allt orsakar dessa organismer lokalsymptom genom sina nässelceller, men en del av dem kan även ge upphov till generella symptom. Nässelcellerna frisätter ett toxin för att organismen skall kunna paralysera sitt byte som den sedan konsumerar.

Klassifikation
Anemoner tillhör gruppen sexstråliga koralldjur och är en typ av polyp med tentakler. De hudirriterande anemonerna tillhör stammen Cnidaria som är en typ av nässeldjur med toxinfrisättande nässelceller (nematocyster). Nedan nämns några toxiska anemon- och korallarter. Klicka på rödmarkerad extern länk för bild.

Actinodendron plumosum (bild) är en toxisk havsanemon, den har rikligt med nematocyster som frisätter ett irriterande toxin.

Andra starkt brännande anemoner är Bolocera tuediae (bild) och eldkorallen (Millepora dichotoma, bild). Sting från eldkorallen kan förorsaka uttalad brännskada med bestående ärrbildning.

Behandling
Behandlingen är i huvudsak symptomatisk och liknar den vid angrepp av brännmaneter.

  • Skölj först av det skadade området med saltvatten.
  • Undvik värme och solexponering.
  • Applicera en kortisonkräm eller ytanestesimedel innehållande Xylocain.
  • Antihistamin per os kan dämpa den inflammatoriska reaktionen, t ex Tavegyl 1-2 mg p.o.

Det är ovanligt med generella symptom.

PALYTOXIN

Vid hantering av saltvattensakvarier kan vissa implanterade koraller avge ett toxin, ett s k palytoxin. De koraller som främst är aktuella är palythoakoraller och protopalythoakoraller, även vissa anemoner kan avge detta toxin. Palytoxin är ett potent toxin och har gett upphov till allvarliga förgiftningar. Man kan bli exponerad för palytoxin via hudkontakt, ögonkontakt, förtäring eller inhalation. Toxinet är en kraftig vasokonstriktor och kan ge upphov till kärlischemi, även kardiell ischemi.

Symptom vi palytoxinförgiftning kan ge symptom liknande överdosering med lokalanestesimedel men ger främst respiratoriska symptom som hosta och bronkobstruktivitet, gastrointestinala symptom med illamående och kräkningar samt feber. Långdragna obstruktiva besvär har beskrivits (1-3 mån). Symptom som kan uppträda är:

  • Metallsmak i munnen
  • Takykardi
  • Andnöd, hosta
  • Bronkobstruktivitet
  • Feber
  • Bröstsmärta
  • Blodtrycksfall
  • EKG-förändringar
  • Muskelspasm
  • Svår smärta
  • Kräkningar
  • Kramper

Vid hantering av dessa koraller rekommenderas användning av skyddsglasögon, visir och långa handskar för att undvika stänk! Behandlingen är huvudsakligen symptomatisk och understödjande men man kan pröva vasodilaterande behandling med t ex papaverin eller nitroglycerin. Man bör undvika att koka koraller från dylika akvarier då ångorna kan ge respiratoriska besvär.

KÄGELSNÄCKA (Conus geographus)

Kägelsnäckan är en typ av rovdjurssniglar som lever av att attackera och äta fiskar. Kägelsnäckan är stor, har ett konformat fläckigt (leopardliknande), hårt och tjockt skal och kan uppnå en längd av 25 cm. Den har oftast ett vackert mönstrat skal som gör den attraktiv som samlarobjekt och turistattraktion. Den förekommer främst i Stilla havet och Indiska oceanen. Snäckan har en munarm som den kan skjuta ut som en harpun ur sitt skal och på så sätt paralysera och fånga byten. Även människor har skadats genom kontakt med kägelsnäckan.

Kägelsnäckan injicerar ett neurotoxiskt gift (konotoxin) som ger upphov till smärta, parestesier och domningar men även generella symptom som muskelslapphet, koordinationssvårigheter och försämrat tal, hörsel och syn. Även enstaka dödsfall finns rapporterat.

ELDMASKAR

(Chloeia Flavia)
Dessa små maskar (Eng: Bristle worms/Fire worms) simmar fritt i tropiska och varma vatten och kan ge upphov till brännande smärta vid hudkontakt med dykare. Eldmaskarna tillhör gruppen polychaete som innehåller ett stort antal olika arter. Maskarna har nässelceller som kan ge upphov till lokal rodnad, smärta och klåda. Nematocysterna kan avlägsnas med tejp (silvertejp) från affekterad hud. Därefter bör man skölja av huden, stryka in vinäger och sedan applicera en kortisonkräm eller ett lokalanestetikum. Antihistamin kan dämpa klådan något.

BLÅMUSSLOR

Blåmussla är en art i klassen musslor av typen blötdjur. Blåmusslan är blåsvart och normalt ovalt formad. Den blir vanligen cirka 6 centimeter lång, men kan bli upp till två decimeter. Den ätbara muskeln är gul/gulvit.

Blåmussla fiskas intensivt och odlas i stor skala. Musslor säljs färska, konserverade eller frysta. Blåmusslor är en vanlig matvara efter kokning. De har bäst smak på våren.

Blommande växtplankton som är toxinproducerande kan påträffas i blåmusslor. Dessa kan då bli otjänliga som födoämnen. Ett släkte växtplankton (Alexandrium) har påträffats i sådana mängder bland blåmusslor i Bohuslän att de kan ge upphov till allmänna sjukdomssymptom.

Det är ytterst sällsynt med förgiftning från blåmusslor. Vanligtvis stiger toxinhalten under hösten och är som högst under vintern.
Bild: Skal från blåmussla

Symptom
Symptom vid konsumtion av toxiska blåmusslor är i huvudsak gastrointestinala:

  • Diarré
  • Illamående
  • Kräkningar

Behandling

I normalfall behöver man inte uppsöka sjukvården, då symptomen är relativt beskedliga och snabbt övergående. I uttalade fall kan vätska behöva ges intravenöst. I övrigt gäller symptomatisk behandling.

PSP ”Paralytic Shellfish Poisoning”

Mer allvarlig förgiftning efter konsumtion av blåmusslor har förekommit då musslorna är kontaminerade, bl a av Gonyulax catenella. Det vanligaste toxinet som orsakar PSP är ett saxitoxin. Saxitoxinet kan härbärgeras i musslor i flera veckor eller längre. Toxinet produceras av mikroskopiska alger som filtrerats genom blåmusslan, t ex efter algblomning. Andra toxiner som kan ge upphov till förgiftningssymptom är neosaxiton och gonyautoxin. Samtliga toxiner är i huvudsak neurotoxiska.

Initiala symptom är illamående och kräkningar men detta toxin kan även ge upphov till yrsel, koordinationsstörning, talsvårigheter, torr mun, sväljningssvårigheter, andningssvårigheter, tilltagande muskelsvaghet och paralys. Det förekommer även blodtrycksfall, hjärtsvikt och kardiovaskulär kollaps. Enstaka dödsfall finns rapporterade. Barn och immunosupprimerade personer är mer känsliga för dessa toxiner.

Behandlingen av PSP är i huvudsak symptomatisk. I svåra fall kan respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning behöva tillgripas.

CSP (Ciguatera shellfish poisoning)

I Franska Polynesien har rapporterats om ciguateraliknande symptom efter konsumtion av skaldjur, bl a ostron.

Symptom

  • Illamående
  • Kräkningar
  • Asteni
  • Myalgi
  • Parestesier
  • Dysestesier
  • Ihållande hicka

Behandling

Behandlingen är i huvudsak symptomatisk men mannitol intravenöst har prövats som vid ciguateraförgiftning.

ICD-10

Annan fisk- och skaldjursförgiftning T61.2
Toxisk effekt av kontakt med andra marina djur T63.6

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Rökgasförgiftning

Förgiftning efter exponering för retande gaser uppkommer oftast efter bränder men kan även uppkomma efter kemiska olyckor. Brandrök kan innehålla uppemot 60 olika kemiska ämnen som kan irritera luftvägar och bronker men i huvudsak är det svart sot som irriterar luftvägarna i samband med brand. I tillägg till skadlig rök vid brand kan luftvägarna skadas av extrem värme, het ånga, giftiga gaser och hypoxi. Svedda ögonbryn, ögonfransar, näshår och skägg, konjunktivit, ökat tårflöde, ljusskygghet, brännskada i ansiktet, upphostningar av sot, ödem i svalg och näsöppningar är symtom på inhalationsskada. Larynx kan svullna kraftigt efter termiska skador och sot kan obstruera luftvägarna rent mekaniskt. Sot kan plugga igen bronkträdet och ge upphov till avstängda luftvägar med auto-PEEP.  Andra symptom kan vara hosta, heshet, stridor samt obstruktiv andning. Om kraftigt ödem föreligger i luftvägarna bör patienten intuberas akut och vårdas på en intensivvårdsavdelning.

Retande gaser kan orsaka trakeit, bronkit och bronkiolit med hyperemi, bronkospasm, riklig slemsekretion och ödem. I svåra fall kan en ARDS-bild utvecklas med tilltagande lungfibrotisering. Inspektion av farynx och larynx före intubation bör göras om sot och ödem förekommer genom tunn fiberskopi via näsan under lätt sedering.

Gaser kan utöva direkt toxicitet, exempelvis cyanvätegas (blockerar cellandningen), kolmonoxid (blockerar syretransporten) eller klorgas (slemhinneirriterande). Andra gaser kan orsaka allvarlig hypoxi genom att ersätta syret i inandningsluften, exempelvis metan-, koldioxid- och butangas.

Inhalation av svart sot ger snabbt upphov till kraftig andnöd, luftvägsirritation, ödem och hosta. Primär åtgärd vid exponering för retande gaser blir naturligtvis att undkomma expositionen och andas frisk luft. Om expositionen varit kortvarig hämtar sig de flesta snabbt utan att behöva söka sjukvård men känsliga personer kan inkomma med kvarstående bronkobstruktion och luftvägsirritation. Kraftig exposition för brandrök kan ge upphov till allvarliga symtom som kan ge långdragna besvär. Vid inhalation av brandrök är det främst inhalation av kolmonoxid och cyanväte som ger allvarliga förgiftningssymtom.

Retande gaser

Lättlösliga gaser

Egenskaper för lättlösliga gaser i vatten är att de löser sig lätt i fuktiga slemhinnor, exempelvis i övre luftvägar och ögon. De lättlösliga gaserna ger därför omedelbara symtom.

Exempel på lättlösliga gaser är:

  • Alkali
  • Ammoniak
  • Fenacylklorid
  • Fluorvätegas
  • Formaldehyd
  • Gasformiga syror
  • Svaveldioxid
  • Väteklorid (saltsyra)
  • Zinkklorid (i försvarets rökgranater)

Medelhög löslighet

Gaser med medelhög löslighet i vatten ger symtom både från de övre och nedre luftvägarna.

Exempel på gaser med medelhög löslighet är:

  • Fenol
  • Svaveldioxid

Svårlösliga gaser

Egenskaper för svårlösliga gaser i vatten är att gaserna har svårt att lösa sig i de fuktiga slemhinnorna. Därmed når gaserna de nedre luftvägarna och ända ner till lungblåsorna. De svårlösliga gaserna ger därför fördröjda symtom; från 30 minuter upp till 48 timmar efter exponering, med risk för sent lungödem. Omfattningen av skadan i luftvägarna beror på koncentrationen av gasen, tiden för expositionen och gasens löslighet. Svårlösliga gaser ger mer djupgående skador som i högre grad riskerar att ge bestående men som bronkiolit, granulation med fibros och ARDS. Fosgen och nitrösa gaser kan ge beskedliga initialsymptom som förvärras efter hand.

Exempel på svårlösliga gaser är:

  • Fosgen
  • Isocyanater
  • Klor
  • Klordioxid
  • Kvicksilverånga
  • Kvävedioxid
  • Nitrösa gaser
  • Svavelväte (vätesulfid)
  • Ortoklorbensalmalononitril (tårgas)

Exempel på några ämnen som kan ge allvarliga symtom efter exposition av gaser eller rök

Tårgas

  • (CS-gas) – används som inkapaciterande medel i samband med demonstrationer och upplopp
  • Innehåller vanligen 2-klorbensenmalonsyradinitril.

Ämnet används som en aerosol löst i aceton. Tårgas är kraftigt luftvägsirriterande och ger kraftig sveda och klåda i ögon och slemhinnor med ymnig tårsekretion. Tårgas ger vanligen inga uttalade förgiftningssymptom men enstaka dödsfall har förekommit. Svensk polis använder numera i stället företrädesvis pepparspray som innehåller kapsaicin som är en beståndsdel från pepparfrukt.

Aceton

  • Färglös, flyktig, brännbar vätska
  • Lösningsmedel i lacker och plaster
  • Kan orsaka huvudvärk och i värsta fall medvetslöshet

Akrylnitrit

  • Färglös, giftig och mycket brandfarlig vätska
  • Omvandlas till cyanid i kroppen
  • Symptomen kommer gradvis under flera timmar
  • Finns i plaster och nitrilgummi
  • Ger sveda i ögonen, irriterar huden och kan ge kräkningar och huvudvärk
  • Bör behandlas med cyanidantidoten natriumtiosulfat

Ammoniak

  • Färglös gas vid rumstemperatur
  • Förekommer i kylanläggningar och i kemisk industri
  • Irriterar ögon och luftvägar redan i små mängder. Kan vid höga halter leda till kvävning.

Anilin

  • Färglös giftig vätska, finns bl.a i kylskåp
  • Används vid tillverkning av färgämnen, läkemedel och antioxidationsmedel.
  • Blockerar hemoglobinets syrebärande kapacitet så att det varken kan avge syre eller ta upp koldioxid i cellerna

Bensen

  • Färglös, mycket brännbar vätska
  • Lösningsmedel för fett
  • Cancerframkallande, kan påverka benmärgen

Benspyren

  • En grupp aromatiska kolväten som bildas vid ofullständig förbränning, till exempel i bilmotorer
  • Starkt cancerframkallande och reproduktionsstörande

Cyanväte

  • Färglös, lättflyktig och extremt giftig vätska eller gas. Luktar bittermandel.
  • Har använts vid avrättningar i vissa länder och vid framställning av metakrylat, aminosyror och cyanidföreningar.
  • Blockerar cellernas förmåga att ta upp syre.
  • Ger kramper, hjärtpåverkan och medvetslöshet.
  • Höga doser dödar mycket snabbt

Fenol

  • Starkt frätande och giftigt ämne som bildar färglösa kristaller.
  • Tillverkning av bland annat plaster, färgämnen, sprängmedel, läkemedel och tvättmedel.
  • Flera fenoler kan bidra till cancer. Ett gram har orsakat dödsfall.

Formaldehyd

  • Färglös gas som utvinns ur metanol. Lättlöslig i vatten.
  • Används vid framställning av plaster, desinfektionsmedel och insektsgift.
  • Luftvägsirriterande, skadar flimmerhåren. Kan vara cancerframkallande.

Kadmium

  • Silvervit, mjuk metall som finns i jordskorpan. Mycket giftigt.
  • Finns i batterier och legeringar.
  • Kan skada luftvägar och lungor. Kan vara cancerframkallande.

Klorgas

  • Kraftigt slemhinneirriterande både i ögon, munhåla och svalg samt övre och nedre luftvägarna
  • Omvandlas till syra och ger upphovande till kraftig slemhinneskada
  • Dödlig i starka koncentrationer

Vinylklorid

  • Färglös giftig gas.
  • Tillverkning av PVC-plaster
  • Kan vara cancerframkallande.

Isocyanater

  • Finns i färger och plaster
  • Kan ge hudallergier
  • Förångas och kan bilda giftiga gaser vid temperaturer över 160 grader
  • Var det ämne som i huvudsak orsakade mer än 2000 dödsfall i samband med läckage från en industri i Bhopal i Indien 1984.

Methylamine (1) reacts with phosgene (2) producing methyl isocyanate (3) which reacts with 1-naphthol (4) to yield carbaryl (5)

SYMTOM efter inhalation av giftiga gaser

Inhalation av brandrök och andra retande gaser ger oftast kraftig irritation i luftvägarna med ihållande hosta, andnöd, kraftig slemsekretion och luftvägsobstruktivitet (bronkospasm). Hypoxi, cyanos och hyperkapné kan följa. Övriga kliniska symptom kan vara agitation, oro, dyspné, ångest, tachypné, näsvingeandning, vakenhetssänkning, medvetslöshet och intercostala indragningar. Observera att vissa giftiga gaser kan vara toxiska utan att vara retande i luftvägarna, t ex kolmonoxid.

Laryngospasm i sig kan ge kraftig hypoxi, svimning och medvetslöshet. När laryngospasmen släpper kan ett reflektoriskt lungödem framträda. Vid exponering för svårlösliga gaser eller nitrösa gaser kan ett toxiskt lungödem uppkomma sent i förloppet och patienten behöver därför övervakas i minst 24 timmar.

BEHANDLING

Generell behandling

Patienter som inhalerat giftig gas eller brandrök behandlas vanligen både med kortison och bronkdilaterande medel i inhalation.

Budesonid (Pulmicort) samt terbutalin (Bricanyl) eller salbutamol (Ventoline) ges i upprepade inhalationer. Combivent och Sapimol innehåller både ipratropium och salbutamol. Kortikosteroider kan behöva ges i upprepade doser i inhalation, ges vanligen inte systemiskt. Ge behandling med betastimulerare före behandlingen med kortikosteroider för att förbättra möjligheten för steroiderna att nå ut till fler lungsegment.

I fall med mycket medtagna patienter är det bättre att säkra luftvägen akut genom intubation med kontrollerad andning och vård i respirator. Andningsstopp kan komma plötsligt hos en utmattad patient. Bronkoskopi bör utföras för diagnostik och rensugning av slem och sot. Sot i luftvägarna kan plugga igen bronkträdet och bör utförskaffas via bronkoskopi med lavage. Observera risken för tidigt eller sent lungödem. Vid brännskada över jugulum försiktighet med tracheotomi.

Vaken patient

  • Lugn och ro
  • Efter inandning av retande gaser, giftiga gaser eller brandrök skall patienten helst vila i sittande, s k hjärtläge, gärna med syrgas på tättslutande mask.
  • Vid kraftig exposition med svullnad av luftvägarna eller förekomst av sot bör luftvägarna inspekteras med fiberskopi.

Medvetslös patient

  • Patienten läggs i vänster sidoläge, alternativt i framstupa sidoläge.
  • Initialt ges 100 % syrgas på mask och akut intubation med kontrollerad ventilation bör utföras snabbt vid medvetslöshet. Föreligger hjärtstillestånd efter rökgasförgiftning är det stor risk för global anoxisk hjärnskada.
  • Vid kraftig exposition med svullnad av luftvägarna eller förekomst av sot bör luftvägarna inspekteras med fiberbronkoskopi, liberal indikation för intubation.

Syrgas

Initialt ges 100 % syrgas på tättslutande mask med reservoarblåsa tills man bestämt CO-Hb och uteslutit allvarlig kolmonoxidförgiftning. Om CO-Hb är lägre än 10 % kan syrgas i fortsättningen ges via halvöppen andningsmask, Optiflow-system eller grimma. Via näsgrimma ges 4-6 liter/min för att nå SaO2 ≥ 90 %. Svårigheter kan uppkomma med maskventilation när patienten har ett stort behov av hosta. Hostan kan dämpas med morfin och teofyllamin.

Inhalationsbehandling

Inhalationsbehandling ges tidigt med betastimulerare och steroider. Upprepade behandlingar är ofta nödvändigt.

Beta 2-stimulerare

  • Bricanyl Turbuhaler 0,5 mg/dos 2-3 inhalationer så snart som möjligt alternativt
  • Salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 1-2 ml inhalationslösning i nebulisator. Ovanstående inhalation kan kombineras med 2 ml ipratropiumbromid (Combivent, Sapimol, Atrovent) inhalationsvätska 0,25 mg/ml vid påtaglig slemsekretion.
  • Om patienten inte kan inhalera, kan beta 2-stimulerare ges parenteralt. Injektionslösning terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5-1,0 ml subkutant. Vid svåra anfall spädes 1 ml av injektionslösningen med 10 ml NaCl och ges långsamt (över 5 minuter) intravenöst.

Steroider

  • Indikation för kortisonbehandling föreligger om patienten har haft uttalade retsymtom med intensiv besvärande hosta eller andningspåverkan, obstruktivitet eller varit exponerad för fosgen eller nitrösa gaser.
  • Steroider ges i första hand som inhalation via nebulisator. Budesonid (Pulmicort) suspension för nebulisator 2 mg x 2 (4 ml x 2).
  • Vid allvarliga symtom initialt 10 inhalationer samt vid behov 4-5 inhalationer x 1-2 inom första timmen. Efter varje inhalation bör man hålla andan i cirka 10 sekunder. Nästa inhalation görs efter ett par normala andetag. Vid återkommande symtom ges ytterligare 2-3 behandlingar första dygnet. Till barn halveras doserna.
  • Steroidbehandling parenteralt (intravenöst) rekommenderas normalt inte. Om steroider inte kan ges i inhalation kan systemisk tillförsel övervägas (intravenöst/intramuskulärt).

CPAP-behandling

Motståndsandning med CPAP kan prövas med 100 % syrgas (BiPAP). Motståndet varieras mellan 5 och 10 cm H2O. Starta aldrig på 10 cm H2O utan normalt på 5 cm H2O. Observera dock att det innebär ett extra andningsarbete och kan innebära en enorm påfrestning för patienten. Ofta krävs sedering. Vid CPAP-behandling måste det finnas omedelbar beredskap för intubation. En utmattad patient bör inte behandlas med CPAP. Intubation och kontrollerad ventilation är betydligt säkrare och bättre om patienten är medtagen.

Optiflowsystem

Ett optiflowsystem kan med fördel användas om patienten har uttalad hosta då det är besvärligt att hosta i en tättslutande mask. Optiflow ger ett ökat motstånd i utandningen och bidrar till uppluftning av atelektaser.

Antikolinergikum

Vid riklig slemsekretion ges ett antikolinergikum intravenöst.

Atropin 0,5 mg/ml, 2 ml i.v. eller Robinul 0,2 mg/ml, 1-2 ml i.v. Observera att i sällsynta fall vid förgiftning med organofosfater, isocyanid samt vissa insekticider och pesticider kan betydligt större doser atropin behöva ges (SIC-doser). Behandlingen styrs efter den kliniska bilden med slemsekretion i luftvägarna eller andra kolinerga symtom.

Teofyllin

Kan ges vid uttalad andningssvårighet eller ihållande hosta. Ge 10 ml (23 mg/ml) teofyllamin långsamt (10 minuter) i.v. Aldrig i central ven. Överdosering kan ge livshotande arytmier. Sätt därefter 20 ml teofyllamin i 500 ml 5 % glukos över 12 timmar. Kontrollera gärna teofyllaminkoncentration i serum.

Specifik behandling

Cyanidförgiftning – inhalation av cyanväte

Antidotbehandling mot cyanidförgiftning kan påbörjas på skadeplatsen i samband med exponering för brandrök men vanligen räcker det med att starta behandlingen efter ankomst till sjukhus med vägledning av en arteriell blodgas där man mäter SvO2 och laktat. Cyanid går vanligtvis inte att mäta. Antidot mot cyanidförgiftning ges om den skadade varit eller är medvetslös och har dragits ut från ett brinnande hus samt har sot i näsöppningarna eller hostar sot. Laktatvärden mindre än 10 mmol/l indikerar att allvarlig cyanidförgiftning inte föreligger och inte behöver behandling med antidot. Allvarlig cyanidförgiftning är vanligen förenad med svimning och medvetslöshet. Om patienten är vaken är således allvarlig cyanidförgiftning mindre sannolikt. Hydroxokobolamin (Cyanokit) ges intravenöst vid förgiftning med cyanväte (brandrök) eller andra cyanidföreningar.

Behandling med hydroxokobolamin (Cyanokit):

  • Vuxna: 5 g ges i.v. som infusion under 15-30 minuter, upprepas vid behov
  • Barn: 70 mg/kg kroppsvikt

Observera efter behandling med hydroxokobalamin blir huden, urinen och andra kroppsvätskor starkt rödfärgade. Detta bör meddelas personal och patienten som annars kan bli förvånade och oroliga. Färgen kan påverka kemiska analyser som är baserade på kromatografi.

Om Cyanokit inte finns tillgängligt kan behandling även ges med natriumtiosulfat.

  • Vuxna: natriumtiosulfat 150 mg/ml: 15 g (100 ml) ges i.v. under 5- 10 minuter. Kan eventuellt upprepas
  • Barn: 375 mg (= 2,5 ml)/kg kroppsvikt

Kolmonoxidförgiftning

Kolmonoxidförgiftning är vanligt efter exponering för brandrök. Kolmonoxid ger vakenhetssänkning och andningssvikt. Överväg tryckkammarbehandling (HBO) och akut transport till tryckkammare om patienten är medvetslös eller har varit medvetslös. Rådfråga Giftinformationscentralen vid tveksamhet. CO-Hb värden över 25 % indikerar allvarlig kolmonoxidförgiftning. Behandlingen utgörs i första hand av syrgas på tättslutande andningsmask (NBO, normobar oxygenterapi). Laktatvärden överstiger sällan 10 mmol vid ren kolmonoxidförgiftning.

Visa behandlingsöversikt: Kolmonoxidförgiftning

Kutan exposition

Har patienten råkat ut för en kemisk olycka med kutan exponering (förgiftning genom huden) av kemikalier, ibland i kombination med en brännskada, skall patienten saneras. Tag av alla kläder (använd rejäla skyddshandskar vid kontakt med kemiska vätskor). Skor och smycken skall också tas av. Spola eller duscha patienten med rikliga mängder vatten. Använd varmt vatten och se till att patienten inte blir nedkyld. Vid kemisk exponering skall patienten om möjligt först saneras en gång utomhus och därefter en gång inomhus. Var noggrann med ögonen. Är patientens kläder torra behöver man i regel inte sanera. Tvätta exponerad hud med tvål och vatten. Proceduren skall dock inte överdrivas.

En del saneringslokaler ligger i halvslutna rum, typ ett ambulansintag. Där är i regel temperaturen låg och det gäller att snabbt ge patienten varma kläder och filtar för att undvika nedkylning. Vid exponering av starkt alkaliska kemikalier skall sköljningen bedrivas under lång tid. Gas och lukt från giftiga kemikalier blåses bort alternativt sugs ut med fläktsystem – se till att luften är varm!

Om personalen exponerats för retande gaser kan även dessa behöva behandling med kortisoninhalationer! Observera om någon gett patienten mun-till-munandning.

Ögonirritation

Om sveda, klåda eller rodnad förekommer i ögonen skölj så snabbt som möjligt med rinnande vatten i 5-15 minuter. Håll ögonlocken brett isär så att spolningen blir effektiv. Exempel på ögonirriterande ämnen är klorgas, lut eller syror av olika slag. Exposition för dessa ämnen kan kräva längre tids spolning än 15 min. Ögonirritation är vanligt bland badande i samband med tekniska simbassängsolyckor med utsläpp av klor.

UPPFÖLJNING

Uppföljning av patienten som exponerats för brandrök är viktigt då luftvägsbesvären och andnöden kan ge långdragna besvär och i vissa fall bestående men. Remiss till lungmedicinsk klinik är angeläget. Anmälan om arbetsskada måste också utföras i relevanta fall.

ICD-10

  • Gaser, rök och ångor, ospecificerade T59.9
  • Bronkit och pneumonit orsakad av kemikalier, gaser, rök och ånga J68.0
  • Inflammation i övre luftvägarna orsakad av kemikalier, gaser, rök och ånga som ej klassificeras annorstädes J68.2

Referenser

  1. Toxic smoke inhalation: Cyanide poisoning in fire victims. Jones J, McMullen J, Dougherty J. Am J of Emerg Med. Volume 5, Issue 4, July 1987, Pages 317-321, Länk.
  2. Toxic smoke inhalation and cyanide poisoning. Merril A, Cohen MD, Lawrence J, Guzzardi MD. The American Journal of Emergency Medicine Volume 6, Issue 2, March 1988, Pages 203-204, Länk.
  3. Chlorine Gas Exposure and the Lung: A Review Rupali Das, Paul D. Blanc. Toxicology and Industrial Health Vol 9, Issue 3, 1993, Länk.
  4. The Role of Bronchoscopy in Pulmonary Complications due to Mustard Gas Inhalation. Freitag L, Firusian N, Stamatis G, Greschuchna D. Chest Volume 100, Issue 5, November 1991, Pages 1436–1441, Länk.
  5. Behandlingsanvisningar vid händelse med kemiska ämnen. Fastställt av RKMK 206-05-10. Reviderade 2011.
  6. Wang J, Winskog C, Edston E, Walther SM. Inhaled and intravenous corticosteroids both attenuate chlorine gas-induced lung injury in pigs. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:183–190.
  7. Wang J, Zhang L, Walther SM. Inhaled budesonide in experimental chlorine gas lung injury: influence of time interval between injury and treatment. Intensive Care Med 2002;28:352–357.

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB


Bett och sting

Symtom från bett och sting uppträder framför allt sommartid när människor ute i naturen kommer i kontakt med knott, mygg, bin, getingar, fästingar, maneter m m.

De flesta bett och sting i Norden är av godartad natur och orsakar endast lindriga till måttliga symtom. En del sting kan ge upphov till allvarligare symtom och antalet sjukvårdsrelaterade fall kan räknas i tusental varje sommar. Dödsfall är mycket sällsynta, men enstaka fall förekommer varje år, främst i form av allergiska reaktioner efter bistick med anafylaktisk chock som följd där man räknar med 2-3 dödsfall per år. Dödsfall efter ormbett förekommer endast sporadiskt, runt ett fall per årtionde i Sverige.

Ett antal sjukdomar som överförs från insekter till människor (zoonoser) kan ge mycket allvarliga symtom. Nedan följer en kort sammanfattning av bett och sting av olika genes.

SYMTOM (insektsbett)

  • Smärta
  • Svullnad
  • Rodnad
  • Klåda
  • Missfärgning
  • Måttliga allmänsymptom

BEHANDLING

  • Rengör bettstället med tvål och vatten
  • Applicera avkylande och avsvällande lokalbehandling, t ex ispackning. Alternativt kan man applicera avkylande gel eller särskild insektsgel (t ex Mygga – innehåller bl a mentol och eucalyptusolja).
  • Undvik att klia på bettstället.
  • Avlägsna om möjligt kvarvarande tagg eller mundelar med en pincett. Undvik att klämma sönder biets gadd.
  • Lokalanestesimedel i salva lindrar klåda, t ex Xylocain salva 5 %.
  • Antihistaminer per os, t ex cetirizin (Zyrlex) 10 mg per os (ej till barn < 6 år) eller loratidin (Clarityn) 10 mg x 1. Till barn över 2 år med kroppsvikt under 30 kg ges 5 mg x 1. Till barn med en kroppsvikt under 30 kg rekommenderas Clarityn sirap 1 mg/ml snarare än tabletter.
  • Hydrokortisonkräm lokalt, t ex Hydrokortison CCS eller Mildison vid svullnad.
  • Antiseptisk kräm lokalt, t ex LHP 1 % som innehåller väteperoxid.

OLIKA TYPER AV BETT OCH STING

Myggbett

Myggbett är vanligt förekommande varje sommar i samband med fukt och värme, särskilt kvälls- och nattetid i skogsmark eller i närheten av vattendrag. Det finns mer än 30 000 olika sorters myggor varav ca 2000 i Sverige. I huvudsak förekommer två typer av stickmyggor, skogsmyggor (Aedes communis) och översvämningsmyggor (Aedes sticticus). Det är enbart honmyggan som suger blod.

Skogsmyggor

  • Skogsmyggor är främst aktiva i gryningen och på kvällen. De tar tid på sig innan de sticker, och kan flyga högst två kilometer från kläckningsplatsen. Det är enbart honorna som sticker för att suga blod. Myggorna kan leva i upp till två månader.
  • De flesta bett uppkommer perifert på extremiteterna, d v s runt fotleder och handleder.
  • Myggorna är aktiva från juni, är flest runt midsommar och blir färre under juli.

Översvämningsmyggor

  • Översvämningsmyggor är aktiva under hela den ljusa delen av dygnet, de kan stickas även mitt på dagen i solsken.
  • Översvämningsmyggorna är mer aggressiva och sticker direkt vid kontakt med människor.
  • Kan flyga upp till två mil från kläckningsplatsen och är aktiva t o m september.

Allmänt

  • Olika människor attraherar mygg i olika utsträckning men lockas framför allt av varm och svettig hud. Alkoholpåverkan som ökar blodgenomströmningen ökar risken för bett. Människors dofter och svettningsbenägenhet spelar viss roll medan blodgruppen spelar mindre roll. Enligt en japansk studie på tigermyggor så föredrar dessa myggor personer med blodgrupp 0.
  • Myggbett svullnar och rodnar, men blir sällan infekterade om man inte själv rivit och kliat sönder huden och på så vis fått in bakterier från hudfloran i såret.
  • Vid pågående myggbett låt myggan suga klart för att den avslutningsvis skall kunna aspirera sin saliv vilket möjligen efterlämnar mindre klåda.
  • Myggbett kan i viss mån förebyggas genom bärande av ljusa och svala kläder eller genom att applicera kräm eller salva från ett myggstift som håller myggorna borta (”repellenter” – spray eller gel). Repellenter innehåller bl a DEET (N,N-diethyl-meta-toluamide).
  • Symptomen efter myggbett kan lindras med kyla, t ex en ispackning eller kylbalsam. En mängd olika huskurer av varierande kvalitet finns beskrivna, t ex att applicera filmjölk eller lime på huden. För medicinsk behandling, se ovan.
  • Myggbett i Sverige ger mycket sällan upphov till farliga sjukdomar. Fall av myggburen tularemi (harpest) förekommer. Harpest orsakas av bakterien francisella tularensis. Också broms, fästingar och knott kan sprida denna bakterie. Harpest kan ge hög feber, illamående och huvudvärk. Ett smetigt sår uppträder efter myggbettet, lymfkörtlarna blir ömmande och förstorade. Infektionen behandlas med antibiotika, t ex doxycyklin eller streptomycin.
  • Ockelbosjukan, tidigare kallad bärplockarsjukan eller Pogostasjukan beror på ett virus kallat sindbisvirus som överförs med myggor. Symptomen utgörs av utslag, ledvärk, trötthet och feber. Symptomen är vanligtvis måttliga och övergående men ledvärk har i en del fall blivit långdraget. Sjukdomen är vanligast under sensommaren och tidig höst. Utslagen är finprickiga och värk har beskrivits från bl a händer och fötter.
  • Ingåvirus har främst förekommit i Finland. Sjukdomen beror på ett virus kallat bunayvirus som sprids med myggor.  Infektionen är vanligen subklinisk men kan gå med en meningitbild.
  • Under 2015 och 2016 utfärdades globala larm om det farliga Zikaviruset som kan överföras med myggor. Sjukdomen förekommer i Syd- och Centralamerika, Sydostasien samt Afrika. Allvarlighetsgraden beror på misstanke om allvarliga neurologiska anläggningsmissbildningar på foster om smittan överförs under tidig graviditet. Flera barn har fötts med mikrocephali. Själva sjukdomsförloppet har varit relativt godartat med milda influensaliknande besvär, ibland helt asymptomatiskt. Sjukdomen kan gå med ett makulopapulärt exantem, klåda, ledvärk, konjunktival injektion och lymfadenopati. Misstankar om kopplingar till fosterdöd, placentainsufficiens, tillväxthämning och Guillain-Barré finns också.
  • Flera andra sjukdomar kan spridas med myggor i exotiska länder, däribland kan nämnas malaria, West-Nilenvirus och visceral leishmaniasis. Malariamyggor förekommer även i Sverige men de är inte bärare av malariaparasiten.

Knott (svidknott, ”svidingar”)

  • Knott (Simuliidae) är en typ av små myggor (2-5 mm) med rundad höjd rygg och breda flugliknande vingar. Det finns omkring 35 olika arter i Sverige. Knott bits, därav trivialnamnet ”svidingar”. Bett av knott inträffar liksom myggbett främst på sommaren, framför allt i de nordligare delarna av Sverige och på högre höjd, såsom i fjällvärlden.
  • Knottangrepp ger ofta upphov till ett stort antal bett samtidigt.
  • Liksom mygg dras knott till varm och fuktig hud. Knottbett orsakar samma symtom som vanliga myggbett, även själva bettet kan smärta.
  • Undvik att fjällvandra med bara hudpartier, undvik kortärmat och kortbyxor. Behandlingen är densamma som för myggbett.

Bromsar/blinningar

  • Broms/blinning är en typ av tvåvingad fluga som kan bita människor och suga blod. Observera att bromsar inte sticks utan bits. Blinning är ett trivialnamn som bygger på att flugan inte verkar se eller reagera när man försöker vifta bort den. Bromsar liknar flugor, men är vanligtvis något större och klumpigare. Bromsar flyger ljudlöst och överaskar med plötsliga nedslag på bara hudpartier. De irriterar framför allt hästar och kor som går ute i beteshagar, men biter även människor.
  • Det finns inga kemikalier som skyddar mot bromsar. Betten ger ofta upphov till ett större affekterat hudområde jämfört med myggbett. Rodnad med inslag av blödning (ekymoser) gör att det bildas ett blåmärke, vilket kan bli stort som en handflata. Blödningen beror på att bromsen injicerar koagulationshämmande enzymer i huden när den biter.
  • Behandlingen är i huvudsak symtomatisk med klådstillande krämer samt avkylande och desinficerande lösning, t ex alsolsprit.

Älgflugor/älglus

  • Älgflugan är en 5-7 mm lång lusfluga (Lipoptena cervi) som kan bita människor. Normalt biter den och suger blod från älgar och andra pälsbärande hjortdjur. Flugan har kloliknande fötter som den håller sig fast med efter nedslag och som gör den svår att få bort. När den fastnat tappar den sina vingar, biter och suger blod. Älgflugan förekommer mest under sensommaren och tidig höst i skogsnära terräng.
  • Parfymer och andra dofter som karaktäriserar människor kan hålla älgflugan borta. Vid nedslag på människa kan det förekomma bett av ett tjugotal flugor samtidigt.
  • Betten ger upphov till klåda och svullnad. Normalt medför den inga sjukdomar men kan vara bärare av bakterier, t ex Bartonella schoenbuchensis.
  • Behandlingen är i huvudsak symtomatisk med klådstillande krämer samt avkylande och desinficerande lösning, t ex alsolsprit.

Spindelbett

    • Det finns ca 42 000 kända arter av spindlar varav ca 600 i Sverige. De flesta är helt ofarliga för människor, men spindlar väcker ändå starkt obehag och rädsla hos en del. Vanliga spindlar i Sverige är husspindel, vargspindel, korsspindel, mörkrumsspindel, harlekinspindel, sektorspindel och fettspindel. Spindlarna varierar i storlek och färg, men känns igen på de åtta benen som sitter i fyra benpar.
  • Alla spindlar är rovdjur och kan följaktligen bitas, men bett på människor är sällsynt. Korsspindelns bett kan orsaka lokal rodnad och svullnad, men bettet är ofarligt och besvären är normalt snabbt övergående.

  • En svagt giftig spindelart som förekommer i södra Sverige är luffarspindeln (Tegenaria agrestis). En spindel som kan ge mer obehag vid bett är den taggiga säckspindeln (Cheiracanthium punctorium); dess bett orsakar besvär ungefärligen i paritet med ett getingstick. Taggig säckspindel förekommer huvudsakligen på Öland.

Utländska spindlar

      • I andra delar av världen, främst i Afrika, Sydamerika och Australien, finns flera giftiga arter varav några t o m kan vara dödliga för människor.
      • Den mest kända giftspindeln är svarta änkan (Latrodectus mactans), där honan har en karaktäristiskt röd timglasformad fläck över ryggen. Svarta änkan bär på ett potent gift, latrotoxin. Dock injiceras så litet av giftet att effekterna på människa sällan är allvarliga, dödsfall förekommer men är mycket sällsynt. Bettet är smärtsamt och smärtan ökar i intensitet efter ett par dagar för att därefter klinga av. Svarta änkan förekommer framför allt i södra och mellersta USA, men släktingar till svarta änkan förekommer över stora delar av världen.

  • I Australien förekommer ett antal giftiga spindlar som kan orsaka allvarliga reaktioner på människa. Bland de farligaste är den rödryggade spindeln (Red back spider, Latrodectus hasselti), vilken är en typ av änkespindel som rör sig relativt långsamt. Den farligaste spindeln är Sydney Funnel Web Spider (Atrax robustus), vilken är en typ av trattminörspindel. Spindeln är relativt stor (ca 3 cm lång) och blir lätt aggressiv. Den gömmer sig gärna i skor! Spindeln är utrustad med två kraftiga käkar och kan injicera relativt mycket gift som kan vara farligt för människor. Serum för behandling av bett av den rödryggade spindeln och Sydney funnel web spider finns tillgängligt i Australien och ges till patienter som utvecklar allmänsymtom efter bett. Dödsfall förekommer sporadiskt bland människor, men är mycket sällsynt. Sedan serum utvecklades 1981 har inget dödsfall registrerats i Australien.

Bistick och getingstick

      • Det finns mer än 100 000 olika arter under ordningen steklar.
      • Bistick ger vanligtvis upphov till lokal smärta och svullnad som normalt klingar av och försvinner inom ett par dygn. Ett bistick är betydligt mer smärtsamt än ett myggbett. Bin och getingar sticker vanligen endast i självförsvar när de känner sig hotade.
      • Allergi mot bistick kan utvecklas i alla åldrar. Vanligtvis kommer allergin först efter flera harmlösa stick.
      • Barn blir oftast stungna mer än vuxna men systemiska reaktioner sker endast hos cirka 1 % av barnen. Ett fåtal personer reagerar kraftigare på dessa sting och kan utveckla allmänsymtom med allmän sjukdomskänsla, oro, ångest och andnöd.
      • Bin injicerar vanligen mer gift än getingen varför dess bett irriterar mer. Biets gadd har hullingar medan getingens saknar hullingar. Biets gadd fastnar därför lättare i huden. Försök att avlägsna kvarvarande gadd. Skrapa bort gadden utan att klämma ihop den.

  • Bistick kan orsaka anafylaktisk chock som kan bli livshotande. Även stick på känsliga ställen, såsom tunga och svalg, kan bli livshotande p g a svullnad och bör därför behandlas med kortison i.v. eller i.m. för att undvika andningshinder.
  • Ett okomplicerat bistick kan behandlas lokalt med avkylande ispackning eller kylomslag och därefter med klådstillande medel eller lokalanestetika, t ex en hydrokortison kräm eller Xylocain salva 5 % 10 gr
  • Perifer venkateter (PVK) sätts och vätska ges i form av kristalloid lösning vid allmänsymptom, t ex Ringer-Acetat 1000 ml.
  • Allmänreaktioner bör behandlas med antihistaminer och kortikosteroider.
  • Antihistamin, t ex T. Aerius (desloratidin) 10 mg munlöslig p.o. eller loratidin (Clarityn) 10 mg p.o.
  • Allvarlig anafylaktisk reaktion måste behandlas med adrenalin, epinefrin (t ex Epipen) 500/300/150 µg i.m. i lårets utsida. Till vuxen över 60 kg rekommenderas 500 µg i.m. Till vuxna och barn mellan 20 och 60 kg rekommenderas 300 µg i.m. Till barn som väger 10-20 kg rekommenderas 150 µg i.m. Beta-stimulerare (t ex salbutamol) ges i inhalation vid bronkobstruktivitet.
  • Anafylaxi behandlas och övervakas på sjukhus. Se även Anafylaxi – vuxna och Anafylaxi – barn.

Man bör undvika att attrahera bin och getingar genom att placera matvaror och sötsaker (särskilt saft) öppet i närheten av deras bon eller samhällen. Vid närvaro av bin eller getingar bör man undvika att vifta eller angripa insekterna då detta lockar till anfall. Vid angrepp av en hel svärm är flykt att föredra. Tobaksrök och annan rök innehållande kolmonoxid dämpar bins aktivitet påtagligt.

Bilden visar vanliga getingar överst och bålgetingar underst.

Fästingbett

      • Fästingbett är vanligt förekommande efter barbent promenad i skogs- eller ängsmarker, särskilt i högt gräs. Den i Sverige förekommande fästingen (Ixodes ricinus) biter sig obemärkt fast i huden och växer sedan genom att suga blod, från några få mm till ca 10 mm i storlek.

  • Fästingbett ger vanligtvis inte upphov till särskilt stora besvär i sig, men kan överföra farliga sjukdomar, såsom Borrelia, Rickettsia, TBE (Tick-Borne Encephalitis) och Anaplasmos (Ehrlichia).
  • Fästingar kan bära på flera olika arter av patogena mikroorganismer.
  • Om man upptäcker en fästing på huden bör denna avlägsnas så snart som möjligt genom att fatta fästingen runt huvudet med en finspetsig pincett (eller med en särskild fästingpincett) och dra den rakt ut. Man bör försöka avlägsna alla insektsdelar. Att applicera fett runt fästingens huvud rekommenderas inte längre. Bettstället bör tvättas med tvål och vatten eller alsolsprit efter att fästingen avlägsnats.
  • Om en enstaka rodnad (erythema migrans) större än en femkrona uppkommer bör denna behandlas med antibiotika i form av fenoximetylpenicillin (PcV), t ex Kåvepenin (1 g x 3 i 10 dagar). Utsådd av rodnader bör behandlas med antibiotika med bättre penetration till CNS, t ex doxycyklin 200 mg x 1 i 10 dagar. Rodnader under en femkronas storlek behöver inte behandlas med antibiotika om inte allmänsymtom föreligger. Uppkommer symtom tydande på TBE bör patienten handläggas av infektionsläkare.

Borrelia (Lyme borrelios)

      • Borrelia orsakas av en grupp bakterier (borrelia burgdorferi) som sprids med fästingar. Fästingarna får ofta i sig bakterierna från infekterade smågnagare. Infektionen är ovanligare norr om Dalälven.
      • Inkubationstiden varierar från tre dygn upptill en månad. Ca 10 000 personer beräknas få borrelia varje år i Sverige. Störst risk föreligger i Sveriges södra och mellersta delar, samt längs med kuster och insjöar.
      • Merparten av de borreliadrabbade får endast lokalsymtom i form av rodnad och lättare svullnad kring bettstället. Rodnaden är oftast rundad och ringformad, men kan även vara asymmetrisk. Vanligen sprider rodnaden sig ringformat utåt från bettstället och bleknar centralt.
      • Borrelia bör behandlas med antibiotika i form av PcV eller tetracykliner (doxycyklin) i 10-21 dagar. Doxycyklin väljs om neurologiska symtom föreligger. Vaccin finns ännu inte att tillgå. Felaktig diagnostik av borrelia är vanligt.
      • Borrelia kan obehandlat orsaka encefalit med allvarliga symtom i form av allmän sjukdomskänsla, feber, vakenhetssänkning och kraftnedsättning.
      • Se separat behandlingsöversikt om borrelia.

TBE (Tick-Borne Encephalitis)

      • TBE orsakas av flavivirus som sprids med fästingar. Varje år rapporteras 150-200 fall i Sverige. TBE förekommer främst i södra och mellersta delarna av landet och är vanligast i de östra delarna kring Mälaren, i Uppland och Södermanland.
      • TBE yttrar sig som en encefalit med hög feber, svår huvudvärk, emellanåt med kramper och utveckling av perifer neuropati med domningar, parestesier och bortfallssymtom. Merparten av de drabbade blir helt återställda men ca 30 procent får långdragna eller bestående men med kronisk trötthet, svaghet och minnesstörningar.
      • Specifik behandling mot flavivirus saknas och behandlingen är i huvudsak symtomatisk.
      • TBE kan förebyggas genom vaccination. Vaccination rekommenderas till särskilda riskgrupper, t ex personer som bor permanent i högriskområden och personer som genom sina vanor ofta blir fästingbitna.
      • Se separat behandlingsöversikt om TBE.

Rickettsios

      • Rickettsioser orsakas av bakterier som sprids med fästingar, klädlöss, loppor och kvalster. Rickettsior är små gramnegativa bakterier som förökar sig intracellulärt. Idag finns ett tjugotal kända rickettsior, varav två förekommer i Sverige. Av dessa är Rickettsia helvetica (som sprids med fästingar) den mer studerade. Dess betydelse som sjukdomsalstrare är inte helt klarlagd.
      • Symtomen utgörs av hög feber, huvudvärk, muskelvärk, svettningar, hudutslag, hörselbortfall och i svåra fall myokardit. Fall med dödlig utgång sekundärt till myokardit finns beskrivet.
      • Behandla med doxycyklin (T Doxyferm) 100 mg 2 x 1 i 10 dagar.
      • Se separat behandlingsöversikt om rickettsioser.

Anaplasmos

Maneter

I Sverige orsakas manetsting vanligtvis av brännmaneter (Cyanea capillata), men även kompassmaneter (Chrysaora hysoscella) kan ge upphov till sting, ibland även rodnad och svullnad. Den röda brännmaneten är vanlig utmed västkusten från juni och framåt under sommarhalvåret. Symtomen vid sting av brännmanet utgörs av ihållande klåda och sveda. Maneter är nässeldjur och skadan orsakas av miljontals nematocyster i manetens bränntrådar.

Se separat behandlingsöversikt om bl a manetsting.

Behandling av manetsting

      • Skölj först av affekterade hudpartier med rikligt med havsvatten från en hink.
      • Undvik kontakt med sötvatten primärt, undvik att duscha.
      • Applicera en kylpackning över huden, t ex isbitar i en påse. Applicera inte is direkt på huden.
      • Undvik att gnida eller gnugga huden, t ex med en handduk.
      • Försök att ta bort kvarvarande manettrådar genom att skrapa huden med ett kreditkort eller raka huden med rakhyvel och raklödder.
      • Har en uttalad reaktion uppstått kan man pröva att sänka ner den angripna kroppsdelen i hett vatten (ca 45 grader) i ca 20-30 minuter.
      • Applicera en mild hydrokortisonkräm eller Xylocain salva 5 % 10 gr.

Ormbett

Bett av ormar orsakas i Sverige vanligtvis av huggormar under sommarhalvåret, främst i kustnära terräng. Bett av tropiska ormar är mer sällsynt, men förekommer när ormar hanteras ovarsamt i privata eller offentliga terrarier. Huggormsgift är nekrotiserande och hemorragiskt.

Se separat behandlingsöversikt om ormbett.

Symptom

      • Smärta
      • Svullnad
      • Missfärgning (hemorragier)
      • Domningar
      • Förlamningar, paralys
      • Parestesier
      • Nekroser
      • Blödningar, ekymoser
      • Kompartmentsyndrom

Behandling

      • Alla ormbitna patienter bör behandlas på sjukhus
      • Sätt minst en PVK. Ta Hb, LPK, trombocyter, PK/INR, APTT och urinsticka. Vid behov sätt dropp, t ex Ringer-acetat
      • Lägg in alla barn samt allmänpåverkade patienter på sjukhus i minst ett dygn.
      • Opåverkade patienter bör observeras i minst 6-8 timmar.
      • Kortison (t ex Solu-Cortef 100-200 mg x 1-3 i.v. eller i.m.). Vetenskapliga belägg är bristfälliga för behandling med steroider vid huggormsbett men utgör en väl beprövad rutin och rekommenderas främst vid allergiska symtom eller efter behandling med serum framställt på häst. Är sannolikt även av nytta vid påtaglig inflammatorisk reaktion.
      • Antihistaminpreparat (t ex Tavegyl 1 mg i.v. x 1-2).
      • Serumbehandling bör övervägas vid allmänsymtom. Serum är den viktigaste delen av behandlingen vid allvarliga ormbett. Bäst effekt uppnås inom fyra timmar efter bettet men det kan ges även senare vid allmänsymptom.
      • Immobilisering av biten kroppsdel, helst i högläge. Vid bett i handen häng upp armen högt i en mitella till en sängstolpe eller liknande.
      • Morfin/Ketogan (5-10 mg i.v.) vid smärtor.
      • Antitetanus. Tidigare rekommenderades att alla som inte vaccinerat sig på 5 år skulle få en antitetanus boosterdos. Denna rekommendation har väldigt svagt vetenskapligt stöd men bygger på att byten som ormen nyss tagit, typ sorkar kan bära på tetanusbakterier från underjordiska gångar (0,5 ml diTeBooster im x 1).
      • Vid allergiska/anafylaktiska reaktioner eller bronkospasm, ge adrenalin (1 mg/ml, 0,3-0,5 ml i.m. i lårets utsida) och kortison.
      • Vid cirkulatorisk chock kan 0,1-0,5 mg adrenalin ges i.v. – dosen titreras efter blodtrycket.
      • Ge adekvat vätskesubstitution, t ex Ringeracetat, eller Macrodex.
      • Om dextran inte ges bör annan trombosprofylax övervägas, t ex Fragmin i lågdos (2500-5000 enheter s.c.) alt Klexane 40 mg s.c. oavsett vikt.
      • Inotropt stöd och övrig chockbehandling ges på sedvanliga indikationer vid cirkulatorisk svikt, t ex infusion noradrenalin.
      • Syrgas på grimma eller via näskateter.
      • I allvarliga fall kontrollera Hb, LPK, TPK, CRP, myoglobin, PTK/APTT, S-haptoglobin, kreatinin, leverstatus, TNT och LD.

ICD-10

      • Icke giftigt insektsbett, ospecificerat T14.0D
      • Insektsbett, giftigt, UNS T63.4X
      • Toxisk effekt av gift från spindel T63.3
      • Getingstick, bistick T63.4A
      • Toxisk effekt av kontakt med andra marina djur T63.6
      • Toxisk effekt av ormgift T63.0

Referenser:

      1. Insektsgiftallergi – diagnostiken kan vara svår men bra behandling finns. Theo Gülen,
      2. Janne Björkander, Läkartidningen. 2016;113:D7CI
      3. P Brasil, et al. N Engl J Med. ZIKA virus. Epub 4 mar 2016 doi: 0.1056/NEJMoa1602412
      4. Moutailler S, et al. PLoS Negl Trop Dis. Epub 17 mar 2016. Doi: 10.1371/journal.pntd.0004539
      5. Dotevall L, Hagberg L. Successful oral doxycycline treatment of Lyme disease associated facial palsy and meningitis. Clin Infect Dis 1999:28;569-574.
      6. Hagberg L. Fästingburen Borreliainfektion. Läkartidningen 1995;92:8:729-731.
      7. Jaenson TG, Pålsson K, Borg-Karlson AK. Evaluation of extracts and oils of mosquito (Diptera: Culicidae) repellent plants from Sweden and Guinea-Bissau. J Med Entomol. 2006 Jan;43(1):113-9.
      8. Jensenius M, Fournier PE, Rauolt D. Rickettsiosis and international traveler. Clin Inf Disease 2004;15:39(10)1493-99.
      9. Karlsson et al. Comparison of intravenous penicillin G and oral doxycycline for treatment of Lyme neuroborrelios. Neurology 1993;43:169-175
      10. Karlson-Stiber C, Persson H, Heath A, Smith D, Al-Abdulla IH, Sjöström L. First clinical experiences with specific sheep Fab fragments in snake bite. Report of a multicenter study of Vibera berus envenoming. J Intern Med 1997; 241: 53-8.
      11. Persson H, Karlson-Stiber C. Huggormsbett – klinik och behandling. Läkartidningen 1995; 92: 2906-10.
      12. Reunala T, Brummer-Korvenkontio H, Karppinen A, Coulie P, Palosuo T. Treatment of mosquito bites with cetirizine. Clin Exp Allergy 1993; 23: 72-5.

Författare

Kai Knudsen

Anestesikliniken, Sahlgrenska Sjukhuset, Göteborg

Publicerat med tillstånd av Internetmedicin AB