Akut neurologi

Prognosticering efter hjärtstopp

Prognostiska faktorer minst 72 timmar efter hjärtstopp
UndersökningPositivt prediktionsvärde Negativt prediktionsvärde
Reaktionsnivå RLS ≤ 4 RLS ≥ 6
Pupillreflex Inget värdeBilateralt bortfall
CornealreflexInget värdeBilateralt bortfall
NSE i serum Lägre än 33 μg/L Högre än 60 μg/L
EEG bakgrund Kontinuerlig Diskontinuerlig (burst suppresion)
EEG reaktivitet Bevarad Bortfall
EEG mönster Benignt Högmalignt
Flat bakgrund <10uV med periodiska urladdningar
suppression-burst m supression>50%
CT hjärna inom 24 timmarInget värdeTecken på anoxisk hjärnskada
MR hjärna dag 2-5Begränsade skador Diffusa utbredda skador

Status Epilepticus – Behandling

Av Johan Bjellvi, Specialistläkare i neurologi.

Uppdaterat efter ett lokalt vårdprogram vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg Senast uppdaterat 2017-05-31.

Bakgrund och definition

Status epilepticus (SE) är ett tillstånd med onormalt långvariga eller tätt återkommande epileptiska anfall, som i vissa fall innebär en risk för långtidseffekter.1 Den totala mortaliteten vid SE är upp till 20 % och beror bland annat på patientens ålder, samsjuklighet, anfallstyp, medvetandegrad och i vissa fall tid till insatt behandling. Orsaken till SE är dock den mest avgörande prognostiska faktorn.2 Majoriteten av patienterna med SE har ingen tidigare känd epilepsi, vilket ytterligare understryker betydelsen av akut etiologisk utredning.2 Behandlingen av SE sker enligt vedertagen praxis i definierade steg, där nästa läkemedel läggs till om SE inte upphör.

Behandling av konvulsivt status epilepticus

Konvulsivt SE (eller generaliserat toniskt-kloniskt SE) är den allvarligaste formen av SE och innebär ett generaliserat toniskt-kloniskt anfall som varar mer än 5 minuter eller upprepade generaliserade tonisk-kloniska anfall under samma period utan att patienten återfår medvetandet mellan anfallen. Tidsgränsen har bestämts utifrån att de allra flesta generaliserade tonisk-kloniska anfall upphör spontant före denna tidpunkt. Redan efter 30-60 min anfallsaktivitet föreligger en risk för nervcellsskador, varför målsättningen ska vara att kontrollera symtomen inom 60 min.1

Den kliniska diagnosen är oftast enkel, men vid långvarigt konvulsivt SE blir de motoriska symtomen ofta mindre framträdande efter hand. En viktig differentialdiagnos till konvulsivt SE är psykogena icke-epileptiska anfall, vilka om de förväxlas med SE kan leda till riskfylld överbehandling.3 Sträckkramper (hjärnstamsutlöst tonusökning) kan också förväxlas med SE.

Nedanstående behandlingsschema kan tillämpas för konvulsivt SE i de allra flesta kliniska situationer. I vissa specifika fall, till exempel inom intensivvård och tidigt postoperativt efter neurokirurgi, är det ofta motiverat att tidigt sätta in eller återinsätta anestesimedel.4

STABILISERINGSFAS (0-5 minuter från anfallsstart)

Inledande åtgärder:

  • Notera tidpunkt för anfallsstart.
  • Bedöm och säkra vitala funktioner.
  • Inled kontinuerlig övervakning av EKG och blodtryck.
  • Observera symtom, överväg differentialdiagnoser.
  • Ta kapillärt P-glukos: ge vid hypoglykemi 50 ml 30 % glukos iv och 100 mg tiamin iv.
  • Ge syrgas via näskateter eller på mask.
  • Etablera två venösa infarter (minst rosa nålar).
  • Ta blodprover: P-glukos, Hb, LPK, TPK, CRP, elstatus inklusive Ca, albumin, leverstatus, laktat, serumkoncentrationer av aktuella läkemedel för patienter som står på antiepileptika, intoxprover.
  • Vid misstänkt meningit/encefalit, förbered odlingar och empirisk behandling (vid RLS>4 och/eller fokalneurologiska bortfall genomförs lumbalpunktion endast efter DT hjärna).

STEG 1: TIDIGT STATUS EPILEPTICUS (ca 5-30 minuter från anfallsstart)

Så snart SE pågått >5 min, ge ett av följande alternativ:

  • Diazepam (Stesolid® novum 5 mg/ml) 10 mg iv (5-7,5 mg om patienten väger <40 kg), injektionstid ca 2 min.
  • Lorazepam (Ativan® 4 mg/ml, generell SU-licens) 4 mg iv (2 mg om patienten väger <40 kg), injektionstid ca 2 min.

Om patienten saknar venös infart, ge i första hand:

  • Midazolam (Dormicum®, Midazolam) 10 mg intranasalt eller 10 mg intramuskulärt (5 mg om patienten väger <40 kg). Intranasalt midazolam ges fördelat på två lika doser i vardera näsborren via spruta med luer-fattning och atomiserare (”näs-oliv”/MAD).

Om patienten saknar venös infart, ge i andra hand:

  • Midazolam (Buccolam®) 10 mg buckalt
  • Diazepam (Stesolid, Diazepam) 10 mg rektalt via klysma eller rektallösning

Om SE inte har upphört 5 minuter efter en given dos diazepam eller lorazepam och patienten inte har fått behandling prehospitalt, kan dosen upprepas en gång. I detta fall förbereds parallellt behandling enligt steg 2 nedan.

Kommentar: Enligt randomiserade kontrollerade studier är diazepam och lorazepam säkra och effektiva för att bryta tidigt SE både prehospitalt och på sjukhus.10 Detsamma gäller midazolam im vid prehospital användning.11 Också för intranasalt midazolam finns stöd i randomiserade studier, men evidensen är svagare för vuxna än för barn.12 Givna doser skiljer sig åt mellan olika studier, vilket försvårar direkta jämförelser mellan preparaten.8,10 Effekten av lorazepam kan av farmakokinetiska skäl förväntas vara något mer långvarig än för övriga preparat, och i vissa genomgångar har man dragit slutsatsen att det är mer effektivt än diazepam.10 Skillnaden är dock liten, och andra har bedömt preparaten som likvärdiga.8 Det är viktigt att ge bensodiazepiner i tillräcklig hög dos. Samtliga bensodiazepiner kan ge andningspåverkan, men risken för andningspåverkan är högre för obehandlat konvulsivt SE än för SE som behandlas aktivt med bensodiazepiner.13 Vissa riktlinjer har viktbaserad dosering för bensodiazepiner,14 men flertalet anger fasta standarddoser för vuxna.4-6,8,9

STEG 2: ETABLERAT STATUS EPILEPTICUS (ca 20-60 minuter från anfallsstart)

Om SE fortsätter, ge fosfenytoin eller natriumvalproat, i andra hand levetiracetam. Observera kontraindikationer. För samtliga preparat kan doserna ev. behöva reduceras med hänsyn till ålder och samsjuklighet, men i första hand väljs ett preparat som kan ges i full dos. Ge halv dos om patienten redan står på preparatet i fråga. Kontinuerlig övervakning av puls och blodtryck är nödvändig för infusion av fosfenytoin, önskvärd för natriumvalproat och levetiracetam. Observera kontraindikationer.

Pro-Epanutin behandling

Fosfenytoin (Pro-Epanutin® 50 mg FE/ml) 20 mg FE/kg, max 1500 mg FE, späds med NaCl 0,9 % eller glukos 5 % och ges som infusion med en hastighet av 150 mg FE/min. Observera att fosfenytoin ordineras som fenytoinekvivalenter (FE). Blodtrycksfall eller bradykardi som eventuellt uppstår under pågående infusion kan ofta hanteras med sänkt infusionshastighet och/eller samtidig infusion av vätska via annan infart.

Kontraindikationer: AV-block II-III, SA-block, hjärtfrekvens <50/min, systoliskt blodtryck <100, porfyri, progressiv myoklonusepilepsi.

Fosfenytoin (Pro-Epanutin® 50 mg FE/ml) 20 mg FE/kg
Kroppsvikt (kg) Ordinerad dos Pro-Epanutin (mg FE) Antal ml Pro- Epanutin Späd med antal ml Total volym ml Injektionshastighet (ml/min) Injektionstid (min)
≥ 80 1500303060610
701400282856610
60120024244868
50100020204067
4080016163266

Natriumvalproat behandling

Natriumvalproat (Ergenyl®, en ampull = 400 mg) 40 mg/kg, max 3000 mg, ges på 10 min. Obs. undvik kombination med meropenem pga. interaktion. Kontraindikationer: graviditet, känd mitokondriell sjukdom, känd rubbning i ureacykeln, porfyri. Försiktighet vid leversjukdom.

Natriumvalproat (Ergenyl®, en ampull = 400 mg) 40 mg/kg
Kroppsvikt (kg) Ordinerad dos Ergenyl (mg) Antal injektionsflaskor Injektionstid (min)
≥ 80 30007.510
702800710
602400610
502000510
401600410

Levetiracetam behandling

Om kontraindikation eller komplicerade interaktioner föreligger, ge Levetiracetam (Keppra®, Kevesy®, Levetiracetam) 60 mg/kg, max 4500 mg, infusionstid 10 min. Keppra och generiskt Levetiracetam finns som koncentrat till infusionsvätska 100 mg/ml, vilket blandas med NaCl 0,9 % enligt nedan. Kevesy finns som färdigblandad lösning i förpackningar om 100 ml och dos 500, 1000 eller 1500 mg levetiracetam per förpackning. Dosreduktion vid svår njurinsufficiens.

Levetiracetam (Keppra®, Kevesy®, Levetiracetam) 60 mg/kg
Kroppsvikt (kg) Ordinerad dos levetiracetam (mg) Uppdragningsvolym (ml) Antal injektionsflaskor Volym spädningsvätska (ml) Infusionstid (min)
≥ 80 450045930010
70420040830010
60360035730010
50300030630010
40250025530010

Serumkoncentrationer S-fenytoin och S-valproat tas 1-2 timmar efter avslutad infusion och vid behov ges en påfyllnadsdos. Underhållsbehandling ges två gånger dagligen med ledning av dagliga serumkoncentrationer, dalvärde före morgondos, men det kliniska förloppet är avgörande. För levetiracetam är 1500 mg x 2 vanligen en lämplig underhållsdos. Vid underhållsbehandling kan läkemedlen ges som långsam injektion/infusion, för fosfenytoin 25-50 mg FE/min med kontroll av puls och blodtryck var 5:e minut. För patienter som sedan tidigare står på epilepsimediciner ordineras dessa parallellt.

Parallellt med behandlingen fortsätter etiologisk utredning.

  • Förbered DT hjärna om orsaken till SE inte är uppenbar (t ex medicinseponering vid känd epilepsi).
  • Förbered lumbalpunktion vid misstänkt meningit/encefalit.

Kommentar: Evidensen för antiepileptika som behandling av status epilepticus efter bensodiazepiner kommer huvudsakligen från öppna studier. Det finns stöd för användning av ovan rekommenderade preparat, men det är osäkert om något preparat är mer effektivt eller säkert än andra.10,15 Vi rekommenderar fosfenytoin och natriumvalproat framför levetiracetam på grund av längre erfarenhet av de förstnämnda preparaten vid konvulsivt SE. Rekommenderade doser överensstämmer med en aktuell evidensbaserad riktlinje.8 Det saknas evidens för effektiva serumkoncentrationer vid SE. Det är rimligt att sträva efter höga koncentrationer efter laddningsdos, omkring 100 μmol/l för S-fenytoin och 800 μmol/l för S-valproat. Vid underhållsbehandling av SE bör man sträva efter dalvärden i övre referensområdet för respektive preparat, S-fenytoin 70-90 μmol/l (normalt 40-80 μmol/l), S-valproat 500-800 μmol/l (normalt 300-700 μmol/l). Detta motsvarar ofta en underhållsdos på 4-5 mg FE/kg och dygn respektive 20-25 mg valproat/kg och dygn. För levetiracetam saknas säkert dos-responssamband. S-levetiracetam kan analyseras akut vid misstanke om intoxikationsvärden, t ex i samband med njurfunktionsnedsättning. Både fenytoin och valproat har hög grad av proteinbindning, vilket gör att de totala serumkoncentrationerna är svårtolkade vid hög ålder, lågt albuminvärde, njursvikt, leversvikt och kombinationsbehandling.

STEG 3: REFRAKTÄRT STATUS EPILEPTICUS (> 60 MIN)

Om konvulsivt SE inte upphört inom 10-20 min efter behandling enligt steg 2 intuberas patienten, om så inte skett tidigare, anestesibehandling påbörjas, och patienten läggs i respirator. Handläggningen sker tillsammans med anestesijour. Den initiala målsättningen är att uppnå och upprätthålla klinisk anfallsfrihet. Inled om möjligt kontinuerlig EEG-övervakning så snart som möjligt.

  • Om patienten saknar kliniska anfallssymtom och EEG inte visar kvarstående elektrografisk anfallsaktivitet eller elektrografiskt SE, tar man ställning till väckning och extubering eller fortsatt anestesibehandling efter diskussion med neurologkonsult.
  • Om patienten fortsatt har kliniska anfallssymtom och/eller EEG visar fortsatt elektrografisk anfallsaktivitet eller elektrografiskt SE, fördjupas anestesin med målsättningen att upprätthålla klinisk och elektrografisk anfallsfrihet under minst 24 timmar. Ofta innebär detta att man siktar på ett s k ”burst suppression”-mönster på EEG.

Samtidigt med antestesibehandlingen ges underhållsbehandling med antiepileptika. För patienter som inte sedan tidigare har epilepsimediciner är det som regel motiverat att behandla med två eller högst tre antiepileptika i relativt höga doser. Vid refraktärt SE krävs noggrann övervakning avseende utveckling av sekundär organpåverkan och bieffekter av behandlingen i sig. Utöver basal intensivvård kan aktiv normotermi eller måttlig hypotermi övervägas. Etiologisk utredning fortsätter parallellt med behandlingen och inleds vanligen med DT hjärna och lumbalpunktion, i de fall detta inte redan har gjorts.

Anestesibehandlingen inleds i de allra flesta fall med propofol. Detta kombineras lämpligen tidigt med midazolam, då det är svårt att uppnå önskat sömndjup enbart med propofol utan att överstiga rekommenderade doser. Vid längre tids behandling kompletteras denna anestesi i vissa fall med tiopental, men propofoldosen bör då samtidigt reduceras eller preparatet sättas ut. Ketamin kan i vissa fall övervägas.

Nedan följer doseringsförslag avseende dessa preparat. Intervallen för behandlingsdoserna är vida och individuella anpassningar nödvändiga liksom tät dialog mellan ansvarig neurolog, intensivvårdsläkare och klinisk neurofysiolog. Avläsning av kontinuerligt EEG och ställningstagande till justering av behandlingsregimen bör ske minst två gånger per dygn, oftare vid behandling med tiopental och i det fåtal fall behandlingsmålet är isoelektriskt EEG. När patienten släpps upp ur anestesin bör detta göras gradvis och under noggrann övervakning avseende återkomst av klinisk eller elektrografisk anfallsaktivitet eller riklig epileptiform aktivitet.

  • Propofol (Diprivan®, Propolipid®, Recofol®, Propofol) bolusdos 2-3 mg/kg följt av infusion 1- 3 mg/kg/tim. Ytterligare bolusdoser 1-2 mg/kg kan administreras för att komma ner i sömndjup. Maxdos 4 mg/kg/tim bör undvikas och får inte användas mer än 48 timmar på grund av risken för propofolinfusionssyndrom.
  • Midazolam (Dormicum®, Midazolam) kan sättas in i tidigt skede för att komplettera propofol. Behandlingen kan inledas med bolusdos 0,2 mg/kg följt av infusion 0,05-0,4(-2) mg/kg/tim. Takyfylaxi (behov av ökande doser) utvecklas med tiden.
  • Tiopental (Pentocur®, Pentothal®) kan användas ensamt eller som tillägg för patient som redan är sövd med propofol. Induktionsdos 2-3 mg/kg används till patient som inte redan är sövd. För övriga patienter bör dosen justeras och ev. fraktioneras. Ytterligare bolusdoser om 50 mg var 2-3 min kan upprepas till klinisk och elektrografisk anfallskontroll. Fortsatt infusion sätts med 2(-5) mg/kg. Observera att efter uppnått sömndjup måste infusionshastigeten reduceras för att inte riskera överdosering. I denna situation krävs tät kontakt mellan ansvarig neurolog, intensivvårdsläkare och klinisk neurofysiolog.
  • Ketamin (Ketalar®, Ketamin) är vanligen inte förstahandsval utan kan bli aktuellt som komplement. Initial bolusdos på 0,5-3 mg/kg med fortsatt infusion på 0,5 -5 mg/kg kan användas.

Kommentar: Eftersom långvarigt konvulsivt SE innebär en hög risk för nervcellsskador och systemkomplikationer föreskriver internationell konsensus tidig intubation och anestesibehandling.2,5-8 Komplikationer är vanliga både som följd av given behandling och av SE i sig och behöver monitoreras aktivt. Metabol acidos är en naturlig konsekvens av SE och behöver mycket sällan korrigeras.16 Det saknas kontrollerade studier till ledning för preparatval samt duration och intensitet av behandlingen. Ovanstående baseras på praktisk erfarenhet och internationella expertrekommendationer.2,17 Tiopental bör betraktas som ett andrahandsalternativ på grund av högre komplikationsrisk.2,17 Anestesibehandling med målsättningen isoelektriskt EEG innebär en hög risk för allvarliga komplikationer och reserveras för utvalda fall efter särskilt övervägande.

Om SE fortsätter eller återkommer 24 timmar efter insättning av anestesibehandling talar man om superrefraktärt SE. Detta uppstår dels hos patienter med en uppenbar, svår akut hjärnskada (trauma, infektion, stroke), dels hos patienter utan tidigare känd epilepsi som får SE utan uppenbar orsak. I det senare fallet är omfattande etiologisk utredning viktig, då etiologin är avgörande för prognosen. Man bör särskilt överväga autoimmun encefalit och ta ställning till immunologisk behandling så snart bakteriell och viral meningoencefalit har uteslutits, även om svar på positiva antikroppar ännu inte föreligger.17 Ett stort antal behandlingsmetoder används vid superrefraktärt SE och får övervägas på individuell basis. Det saknas evidens när det gäller behandling med antiepileptika i samband med refraktärt och superrefraktärt SE. Internationell expertis rekommenderar att man om möjligt begränsar sig till två antiepileptika i höga doser, undviker frekventa byten av preparat och beaktar interaktions- och biverkningsprofil.17

Andra typer av Status epilepticus

För andra former av SE är handläggningen mer individualiserad, och val av behandling beror såväl på typ av SE som på patientens allmäntillstånd. Det vetenskapliga stödet för behandling är mer begränsat än för konvulsivt SE, och specifika rekommendationer saknas ofta i publicerade riktlinjer. Jämfört med konvulsivt SE är det för dessa typer av SE mer oklart i vilken grad fortsatt SE bidrar till långtidseffekter.2,18 Konvulsivt SE kan övergå i icke-konvulsivt SE. Detta är en situation med hög mortalitet och behandlas enligt praxis som konvulsivt SE enligt ovan.2,5

Fokalt icke-konvulsivt SE

Det är ett tillstånd med varierande grad av medvetandepåverkan i kombination med elektrografisk anfallsaktivitet. Per definition saknas större motoriska manifestationer, men mindre rörelser t.ex. myoklonier kring ögonen kan förekomma. EEG är avgörande för diagnostik av fokalt icke-konvulsivt SE. EEG-bilden är dock många gånger inte helt entydig, vilket gör att man måste sammanväga EEG-bild, kliniska symtom och behandlingssvar i bedömningen. Icke-konvulsivt SE innebär i sig inte någon risk för systemkomplikationer, och det är osäkert i vilken grad anfallsaktiviteten påverkar långtidsprognos och patientens tillstånd utöver bakomliggande etiologi.2,5,18

Enligt internationella rekommendationer bör man behandla icke-konvulsivt SE så snart som möjligt med bensodiazepiner och antiepileptika. Levetiracetam 2000- 3000 mg iv kan övervägas som alternativ till fosfenytoin och natriumvalproat med tanke på den gynnsamma biverknings- och interaktionsprofilen för detta preparat. Ett alternativ med samma fördelar men mindre stödjande erfarenhet är lakosamid (Vimpat®) 200-400 mg iv. Peroral behandling är ibland möjlig. Anestesibehandling bör endast i undantagsfall tillgripas vid fokalt icke-konvulsivt SE som inte börjat som konvulsivt SE med hänsyn till komplikationsrisk och osäker behandlingsvinst.2,5,6,14,18

Fokalmotoriskt SE.

Fokala kloniska ryckningar med lång duration är hos vuxna ofta ett led i epilepsi efter stroke eller traumatisk hjärnskada. Patienten är i allmänhet vaken eller lindrigt medvetandesänkt. Med hänsyn till medvetandegrad och samsjuklighet bör man om en eller två doser diazepam eller lorazepam inte bryter SE ge icke-sederande antiepileptika med gynnsam biverknings- och interaktionsprofil. Natriumvalproat, levetiracetam eller lakosamid kan användas. Anestesibehandling är inte aktuell.

Absensstatus

Yttrar sig som lindrig medvetandepåverkan eller konfusion, och EEG-bilden visar generaliserad spike-wave-aktivitet med frekvens omkring 3 Hz. Tillståndet har mycket god prognos och behandlas oftast framgångsrikt med bensodiazepiner enligt schemat för konvulsivt SE, alternativt med en halverad dos som upprepas vid behov. Om absensstatus beror på utsättning av antiepileptika återinsätts dessa, annars ges i första hand natriumvalproat.18 Anestesibehandling är inte aktuell.

SE efter hjärtstopp

Bland patienter som återfått cirkulation efter hjärtstopp är det vanligt med elektrografiskt SE med eller utan kliniska symtom. För denna situation hänvisas till rutin Hjärtstopp – intensivvård och prognostisering.

Referenser

  1. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, et al. A definition and classification of status epilepticus – Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia 2015;56:1515-23.
  2. Betjemann JP, Lowenstein DH. Status epilepticus in adults. Lancet Neurol 2015;14:615-24.
  3. Hocker SE. Status Epilepticus. Continuum (Minneap Minn) 2015;21:1362-83.
  4. Shorvon S, Baulac M, Cross H, Trinka E, Walker M, TaskForce on Status Epilepticus of the ICfEA. The drug treatment of status epilepticus in Europe: consensus document from a workshop at the first London Colloquium on Status Epilepticus. Epilepsia 2008;49:1277-85.
  5. Meierkord H, Boon P, Engelsen B, et al. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. Eur J Neurol 2010;17:348-55.
  6. Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the evaluation and management of status epilepticus. Neurocrit Care 2012;17:3-23.
  7. Claassen J, Silbergleit R, Weingart SD, Smith WS. Emergency neurological life support: status epilepticus. Neurocrit Care 2012;17 Suppl 1:S73-8.
  8. Glauser T, Shinnar S, Gloss D, et al. Evidence-Based Guideline: Treatment of Convulsive Status Epilepticus in Children and Adults: Report of the Guideline Committee of the American Epilepsy Society. Epilepsy Curr 2016;16:48-61.
  9. Healthcare Improvement Scotland. SIGN 143: Diagnosis and management of epilepsy in adults. 2015.
  10. Prasad M, Krishnan PR, Sequeira R, Al-Roomi K. Anticonvulsant therapy for status epilepticus. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD003723.
  11. Silbergleit R, Durkalski V, Lowenstein D, et al. Intramuscular versus intravenous therapy for prehospital status epilepticus. N Engl J Med 2012;366:591-600.
  12. Arya R, Kothari H, Zhang Z, Han B, Horn PS, Glauser TA. Efficacy of nonvenous medications for acute convulsive seizures: A network meta-analysis. Neurology 2015;85:1859-68.
  13. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, et al. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of-hospital status epilepticus. N Engl J Med 2001;345:631-7.
  14. Läkemedelsbehandling av epilepsi – ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2011:1-17.
  15. Yasiry Z, Shorvon SD. The relative effectiveness of five antiepileptic drugs in treatment of benzodiazepine-resistant convulsive status epilepticus: a meta-analysis of published studies. Seizure 2014;23:167-74.
  16. Hocker S. Systemic complications of status epilepticus–An update. Epilepsy Behav 2015;49:83-7.
  17. Shorvon S, Ferlisi M. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain 2011;134:2802-18.
  18. Meierkord H, Holtkamp M. Non-convulsive status epilepticus in adults: clinical forms and treatment. Lancet Neurol 2007;6:329-39.